L. DE WECKER

le procédé simple, viendraient à s’accroître d’une façon notable. Or, nous sommes 'précisément arrivés actuellement à cette période de transition , dont nous devons maintenant nous occuper (1).

Lorsque, le premier, je donnais le conseil, il y a près de dix ans, de revenir franchement à la section à lambeau et à l’extraction simple, j’avais déjà éliminé les prétendus avantages de l’excision de l’iris au point de vue antiphlogistique, et indiqué, comme la preuve en est établie aujourd’hui, que toute complication immédiate après l’extraction était constamment due à une infection de la plaie, en sorte que l’excision de l’iris ne pouvait avoir ici aucune action. J’insistais sur la propreté (2) que la conservation de l’iris assurait à la lèvre interne de la section, sur la garantie qu’elle donnait contre les enclavements de la capsule, et, par suite, contre l’irritation sympathique de l’autre œil. Actuellement, j’insisterai encore davantage sur cette question de propreté de la plaie interne et, d’après les nouveaux travaux de Knies, Léber et Deutschmann, sur l’influence qu’elle peut exercer pour prévenir l’ophtalmie sympathique. Je pense que les infections et l’ ophtalmie migratrice ( Deutschmann ) sont favorisées par l’excision de l’iris, amenant un contact direct de l’angle iridien avec le sac capsulaire. Personne ne pourra nier que les ophtalmies sympathiques, presqu’inconnues au temps

(1) Jusqu’à quel point, même chez les défenseurs les plus enthousiastes de l’extraction linéaire et de l’extraction à temps espacés (iridectomie préparatoire), la confiance dans le maintien de ce genre d’opération se trouve ébranlée, cela ressort du passage suivant, extrait du récent travail deM. Jacobson (Arch. f Ophtlialm. t. XXXIII, 2, p. 274) « L’extraction périfjhérique (linéaire) a rempli son but, de réduire le nombre des victimes (insuccès) et a refoulé avec raison au second plan la découverte brillante de Daviel. En arrivât-on à prouver qu’en raison du traitement employé actuellement, et soi disant antiseptique , l’ancienne section a lambeau sans iridectomie perd ses dangers, qu’on serait indubitablement forcé d’y revenir ». Non, ce n’est pas à V ancien lambeau, mais au lambeau moderne sans iridectomie qu’on reviendra, de même que nous prouverons que “ la découverte brillante » de Daviel consistait à généraliser l’extraction et non à faire un lambeau, tout ce qu’il y avait de moins pratique.

(2) Voici comment je m’exprimais: i( N’a-t-on pas dans ces derniers temps apporté la plus grande attention à la propreté de la plaie extérieure de l’œil, afin de la préserver autant que possible de tout contact avec des matières infectantes et des éléments de migration ? Parait-il illogique de revendiquerpourleslèvresdelaplaie

qui sont dirigées vers la chambre antérieure ces mêmes soins de propreté l »

l’extraction simple.

des Dciviel, Wenzel , Beer, Sichel et Desmarres, n’aient fait leur triste apparition depuis que, d’après Jacobson et de Graefe, on a poussé davantage la section vers la région scléroticale, et qu’on s’est rapproché de plus en plus de l’angle iridien, mis en outre à découvert par l’excision de l’iris, généralisée comme méthode opératoire.

A l’observation irréfutable que l’opthalmie sympathique était en quelque sorte chose inconnue pour ceux qui opéraient dans la cornée et sans iridectomie, on objecte le fait que les anciens opérateurs voyaient s’éliminer par suppuration les cas qui pouvaient présenter des fâcheuses conséquences chez nos opérés d’aujourd’hui. De fait on reconnaît que, chez les anciens, il se perdait par suppuration 10 °|0 d’yeux, mais il est aussi connu que 10 autres cas sur cent devaient être classés comme nonsuccès, par suite d’irido-choroïdite avec phthisie consécutive plus ou moins prompte et d’un degré variable. En dépit de ces dix pour cent de résultats défavorables, qu’aucun opérateur moderne ne voudrait endosser dans ses propres statistiques, jamais on ne voit figurer l’ophtalmie sympathique, tandis qu’actuellement, alors que les plus sincères statisticiens ne signalent au maximum que de 6 à 8 °|0 d’insuccès par iridochoroïdite, il n’existe pas d’opérateur quelque peu occupé qui n’ait, de temps à autre, des ophtalmies sympathiques des plus désolantes à enregistrer. Que serait-ce si une enquête forçait les cartons dans lesquels dorment la plupart de ces observations écœurantes ?

Le fait d’après lequel les ophtalmies sympathiques ne se rencontrent que chez les opérés par un procédé combiné à section périphérique, nous force à rebrousser chemin et à abandonner à la fois les sections trop périphériques et l’excision de l’iris, dès le moment que nous disposons de moyens propres à nous assurer la conquête des 10 °|0 de succès en plus que nous avons incontestablement obtenus, grâce aux perfectionnements apportés dans ces derniers temps à l’extraction de la cataracte. Car de nos jours, quel que soit l’opérateur (à peu d’exceptions malheureuses près), les suppurations se sont réduites à 5 °|0, et ces pertes par phthisie progressive à 5 autres cas sur 100. Il a donc été réalisé un réel progrès, auquel personne ne voudrait renoncer, en se laissant aller à un retour pur et simple à l’extraction à grand lambeau sans iridectomie, avec toute la négligence et la malpropreté des anciens pansements.

h. DE WECKER.

11 est indiscutable qu’actuellement on a gagné 5 pour cent, comparativement à ce qu’on obtenait il y a 30 ou 40 ans, sur le nombre des suppurations; certains opérateurs même ont réduit les chiffres anciens de 8 et môme de 9 %. Ces heureux résultats dont le maintien est si précieux, à quelles conditions particulières les devons-nous ?

Ici, en connaissance parfaite de cause, à savoir que seule l’infection de la plaie peut intervenir, l’utilité de l’iridectomie ne saurait être discutée qu’à un seul point de vue, c’est-à-dire comme moyen de faciliter une sortie plus complète du cristallin et par suite d’obtenir une coaptation plus exacte de la plaie. Lorsqu’il s’agit de cataractes qui se décortiquent en totalité (mûres et dures), cette question ne peut même pas être agitée, à moins qu’il ne se soit produit une interposition ou enclavement de l’iris. Abstraction de ces considérations purement mécaniques, la question de la suppuration par infection de la plaie n’est, d’aucune façon, influencée par l’excision d’un lambeau de l’iris, et, ce que l’on pourrait soutenir dans ce cas, c’est que l’excision de l’iris est plutôt nuisible qu’utile, en ce sens que l’on agrandit l’étendue d’une plaie susceptible de s’infecter en sectionnant le diaphragme iridien, et qu’on ouvre aux masses infectantes un chemin plus direct, vers la capsule du cristallin, le corps ciliaire et les espaces lymphatiques intràchoroïdiens.

Si l’on considère l’état de nos connaissances actuelles quant à l’infection des plaies, le choix d’un procédé combiné est donc plutôt préjudiciable que favorable, et si nous avons réussi à obtenir de 5 à 9 % de suppurations en moins, tout clinicien . émérite rapportera sans hésitation cet avantage à d’autres causes qui résultent d'une meilleure coaptation de la plaie , se cicatrisant plus promptement et se prêtant d'autant moins a l'infection, qu'on éloigne celle-ci par des procédés de propreté, et d'antisepticisme.

Qu’une meilleure coaptation des plaies est le principal progrès: réalisé dans les temps récents pour l’extraction de la cataracte, c’est ce que nous pouvons affirmer avec certitude, car nous étions déjà arrivé, sur nos devanciers, à cette conquête de 8°|0 de suppurations en moins, avant que nous nous servissions de l’antisepticisme. C’est alors grâce à ce dernier moyen que', nous pûmes même accentuer les avantages obtenus, et atteindre

des séries heureuses de 3 à 400 extractions sans aucune panophtalmite.

Les anciens avec leur grand lambeau cornéen qui, au moindre déplacement de l’œil tendait à s’entrebâiller, ou, au plus léger frottement intempestif sur les paupières, à se déplacer, auraient pu disposer de nos connnaissances actuelles sur l’infection et de nos moyens' antiseptiques, qu’ils n’auraient jamais atteint le progrès auquel nous sommes arrivés, et dont personne ne voudrait se dessaisir de gaité de cœur par un retour pur et simple aux'anciens procédés. Ceux-ci, en effet, à part leurs dangers directs pour l’œil, offraient encore le très grand inconvénient d'imposer aux malades, pour la plupart des vieillards, un repos des plus pénibles et souvent préjudiciable à leur santé. Donc à retourner au grand lambeau cornéen, personne de sensé n’y songera.

Une coaption plus parfaite des plaies ne pouvait être obtenue qu’en réduisant la hauteur du lambeau comparativement à sa base, ce qui devait nécessairement porter préjudice à l’entrebâillement que réclame une sortie facile du cristallin, à moins qu’on n’agrandisse en proportion la base du lambeau. Aussi, à mesure qu’on voulut entrer davantage dans cette voie de progrès, s’achemina-t-on vers la linéarité de la section ; en d’autre termes, on réduisit à un minimum la hauteur du lambeau, en transformant progressivement la ligne courbe de la plaie en une ligne plusjou moins droite ; mais on étendit nécessairement de plus en plus la base de ce lambeau insignifiant, au point qu’elle devait forcément quitter la région transparente de la cornée pour tomber dans la sclérotïque.Qui voudrait nier quele lambeau de Jacobson’ peu élevé comparativement à sa large base, et surtout si on le compare à l’ancien lambeau, ne se coaptait pas, avec son contour situé en entier dans les parties non transparentes de la cornée, infiniment mieux que l’ancien lambeau deBeer? Se trouvera-t-il quelqu’un pour contester que, de toutes lesj sections . anciennes, offrant une moindre tendance à l’entrebâillement spontané de scs lèvres, celle qui atteint le mieux ce but est la section linéaire de cle Grae/e , tangenticllc, par son milieu seulement, au sommet de la cornée transparente ?

Incontestablement ces sections, surtout celle de de Gracie,