L. UE WESCKEU

réalisent donc au plus haut degré les avantages d’une bonne coaptation et d’une parfaite occlusion après l’opération, et cependant les voilà toutes deux abandonnées et bien à jamais. Ces sections n’auront servi qu’à montrer la voie dans laquelle jl était nécessaire d’entrer; mais comme on s’était trop avancé, il fallut forcément revenir sur ses pas. De pareilles sections impliquèrent, en effet, deux obligations qu’on signalera à l’avenir comme des écueils à éviter à tout prix, ce sont : d’entamer la partie non transparente de la cornée, autrement dit d’empiéter sur l’angle iridien, et de contraindre les opérateurs à faire de très-larges iridectomies pour obvier aux enclavements des parties non sectionnées de l’iris dans les angles de cette plaie si périphérique.

Pourtant, dans l’histoire de l’extraction, le mérite qu’ont acquis à Jacobson et à de Graefe leurs efforts pour obtenir une plus grande coaptation de la plaie, reste inscrit pour toujours. Il est prouvé, en effet, que c’est bien à partir de leurs modifications apportées à l’extraction que la suppuration et la, destruction par panoplitalmite des yeux opérés ont été réduites ■ de 10 à 5 et même à 3 %• Qu’importe que nos connaissancesactuelles nous aient prouvé que le raisonnement par lequel on. expliquait cette diminution des suppurations était erroné, que ce n’est nullement eu déplaçant la section dans un terrain plus < vasculaire, plus apte à la cicatrisation, que ce résultat heureux, a été acquis, mais bien parce que l’infection devait avoir moins de prise sur une plaie exactement coaptée. Qu’im- porte encore qu’on ait reconnu plus tard qu’à égale coaptation les plaies franchement cornéennes se ferment, grâce à l’insinua- ■ tion de l’épithélium bourgeonnant bien plus promptement que celles voisines de la sclérotique et situées dans les parties-: non transparentes de la cornée, de telle façon que l’avantage j reste ici aux sections qui n’empiétent nullement sur la région i cornéenne non transparente.

Après les efforts faits par Jacobson et de Graefe , les opérateurs avaient donc ressenti un véritable soulagement relativement à la crainte de voir se perdre, par suppression instantanée, . le succès de leurs opérations, mais ils avaient aussi, en même temps, perdu cette pureté des résultats heureux que donnaient les anciennes méthodes. Les irido-choroïdites tramantes restèrent presqu’aussi fréquentes que chez les anciens opérateurs ; ; la promptitude do ces insuccès était bien moins apparente, mais •

aussi le résultat se montrait parfois infiniment plus désastreux en retentissant par sympathie (pour mieux dire par migration) sur l’autre œil.

Inconsciemment, toute l’attention s’était portée sur la bonne coaptation de la section, et c’est pour obéir cà cette tendance que Jacobson avait abandonné sa section pour celle de de Graefe. Sans le savoir, on avait, par une bonne occlusion des lèvres externes de la plaie, rendu les infections bien moins faciles; la propreté des pansements antiseptiques contribua à accroître encore davantage les bénéfices ainsi acquis.

Je pense avoir le premier, lorsqu’il y a dix ans je donnais le conseil de revenir à l’extraction simple, parlé de la propreté de la lèvre interne de la section, dont la netteté doit être recherchée avec autant de soin que celle de la plaie externe pratiquée au globe oculaire. J’ai insisté sur ce fait qu’en conser vant l’iris, on met cette section interne à l’abri des lambeaux capsulaires et des masses corticales. J’ajoute aujourd’hui qu’on la préserve davantage des micro-organismes que l’on peut avoir introduits pendant l’opération même, dans l’intérieur du sac capsulaire (un des meilleurs endroits où ils puissent cuver en quelque sorte.)

Lorsque je soulevai, en 1875, au Congrès de Heidelberg, une discussion à l’égard de la cicatrisation plus nette et plus régulière des plaies fournies par l’extraction simple, comparativement à celles que donnaient les extractions combinées, les confrères les plus compétents, entr’autres M. Otto Becker , confirmèrent ma manière de voir, en ce que les procédés combinés non seulement donnaient lieu à des enclavements capsulaires, mais encore s’accompagnaient bien plus fréquemment d’un pincement des lèvres sectionnées de l’iris et du moignon de la portion non sectionnée, qu’on ne l’observait dans les extractions simples, et cela en dépit du prolapsus auquel celles-ci étaient exposées dans un certain nombre de cas. Donc , tout en excisant l'iris, il se produit plus de pincements de ce diaphragme dans la lèvre interne de la plaie périphérique que lorsqu'on ne porte pas l'instrument tranchant sur cette membrane ayant placé la plaie moins périphériquement. Suivant les interprétations anciennes concernant l’ophtalmie sympathique, on s’était mis, par la situation périphérique de la section, par les enclavements iridien et capsulaire, dans les conditions des traumatismes

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reconnus comme étant les plus aptes à provoquer une irritation sympathique ; c’est-à-dire qu’on avait établi une plaie voisine du corps ciliaire, dont la cicatrisation, longue à obtenir, devait provoquer une irritation continue des nerfs ciliaires, transmissible à l’autre oeil.

Nos connaissances actuelles sur la migration de l’inflammation le long des voies lymphatiques du tractus uvéal et des espaces inter-vaginaux des gaines, nous expliquent, bien plus aisément qu’en nous rapprochant de ces voies lymphatiques, qui aboutissent à l’angle iridien et au tissu trabéculaire pôricornéen, qu’en établissant ici par l’interposition d’un lambeau iridien ou capsulaire une voie longtemps libre au passage d'éléments infectieux (de micro-organismes), nous tombons dans des conditions qui prédisposent infiniment plus aux ophtalmies migratrices que si nous formons, à une certaine distance de l’angle iridien, en pleine cornée transparente, une plaie promptement fermée sans interposition d’aucun élément voisin. On comprend donc ainsi que les anciennes extractions simples, tout en fournissant des recollements fréquents de l’iris à la plaie située loin des; espaces lymphatiques, ne donnaient presque jamais lieu à une* ophtalmie migratrice.

Ce qui est indiscutable, c’est que l’apparition des ophtalmiesdites sympathiques, la migration d’une ophtalmie traumatique d’un œil à l’autre, concordent avec l’introduction dessections périphériques et des procédés combinés. On peut donc, sans être prophète, annoncer la disparition de ces accidents, si l’on renonce, comme on commence à le faire, aux sections périphériques et à l'excision de l'iris et des prolapsus qui peuvent se produire après une extraction simple.

En suivant attentivement l’évolution de l’opération dé la cataracte dans ces derniers temps, chacun a pu constater qu’après être arrivé, avec de Graefe, au maximum de périphéricité de la section, on a bien vite reconnu qu’on était allé trop loin. Aussi, tous les opérateurs qui avaient adopté le procédé du grand maître sont-ils revenus sur leurs pas, et ont-ils plus ou moins repris les sections placées dans la partie transparente de la cornée. Pourtant les opérateurs, dont les sections ne sont plus périphériques et qui pratiquent des plaies dont aucune des; extrémités ne tombe dans la sclérotique, voient néanmoins, en se tenant aux procédés combinés, éclater de temps en temps

l’extraction simple.

chez leurs opérés des ophtalmies sympathiques. Ce seul fait d’observation clinique nous enseigne qu’il ne suffit pas, pour chasser à jamais cet accident, désastreux pour le malade et la réputation de l’opérateur, de renoncer, comme nombre de chirurgiens prudents l’ont déjà fait, aux sections périphériques, mais qu’il faut aussi, autant que possible, abandonner l’excision de l’iris.

J’ai dû me résigner, il y a quelques années, à recourir souvent encore aux procédés combinés, mais j’espère que nous sommes entrés, grâce aux progrès accomplis dans ces derniers temps, dans une période où nous devrons définitivement renoncer à l’excision de l’iris, en faisant ainsi une opération moins mutilante et conséquemment plus parfaite, et qui, surtout, ne menacera plus de porter préjudice à la vision de l’œil congénère.

L’emploi de résérine, introduit par moi dans l’extraction, ne m’avait pas donné une garantie suffisante contre les prolapsus et les enclavements ultérieurs de l’iris. Actuellement, la combinaison de l’anesthésie par la cocaïne avec les instillations d’ésérine (1) et l’agglutination de la plaie au moyen de

(1 La combinaison de la cocaïne avec l’ésérine, ou pour mieux dire l’action de résérine sur un œil cocaïnisé nous paraît digne de toute attention. Connaissant l’effet mydratique de ia cocaïne sur la pupille, son pouvoir (du reste fort restreint de réduire l’accommodation), il n’y avait rien de surprenant que, combiné à la cocaïne, on obtînt des effets bien plus notables que par l’emploi seul des mydriatiques classiques. 11 ne pouvait donc pas nous surprendre de lire que M. Ad. Weber. (Rev. gén. d’optlialm., t. III p. 434) “ obtient par la cocaïne une dilatation bipn plus considérable encore et qu’à l’aide de la combinaison indiquée des deux médicaments,il a vu céder des adhérences du bord pupillaire qui avaient résisté pendant des semaines à l’emploi de l’atropine seule. „

Au contraire, la cocaïne paraissait, sous le rapportée son actionsurle sphincterde l’iris et le muscle ciliaire, l’antipode de l’ésérine; elle ne partageait donc avec le myofique que la faculté de réduire la pression et de diminuer la sécrétion conjonctivale. Ce qui nous rassurait sur la crainte de voir contrebalancer l’action si précieuse du myotique, c’était que la dilatation produite par la cocaïne sur la pupille disparaissait sous l’influence de la lumière et de l’accommodation. Grande fut donc notre surprise, lorsque nousapprîme-, par des expériences sur des sujets sains, cjuela combinaison de la cocaïne avec l’ésérine (peut être à cause de la faible anesthésie que produit la première sur l’iris et le corps ciliaire) livre en quelque sorte le sphincter pupillaire et le muscle circulaire à la merci de l’ésérine. Il est bien entendu que la combinaison dans la réduction de la tension inti a-oculaire peut jouer aussi un certain rôle dans les effets obtenus. Ainsi, lorsque, chez des emmétropes, on instille tout d’abord dans un œil, de la cocaïne (à 5 -|0), puis,