Technique de l’opération

L’anesthésie de la cornée ayant été faite au préalable, ainsi que les instillations d’atropine, on procède à l'opération. On stérilise à la teinture d’iode la région palpébrale et orbitaire, on pratique l'injection rétrobulbaire et l'akinésie palpébrale. - On instille à nouveau un collyre à la cocaïne stérile. On place un champ opératoire stérilisé. I/écartement des paupières est obtenu par l’usage du blépharostat (l'instrument d'ARRUGA a pour avantages de n'exercer aucune pression sur l'œil et de donner l'écartement désiré ; il sera utilisé de préférence à tout autre).

On pratique l'injection sous-conjonctivale d’adrénaline ; on place le fil de GomEz-MARQUÉS. L'incision doit être plus large que pour l'extraction à la Daviel ; pratiquement, elle s'étend de 3 heures à 9 heures ; le couteau süit le grand diamètre de la cornée pour permettre l'issue facile du cristallin revêtu de la capsule. L'iridectomie périphérique est préférable ; elle sera utilisée couramment dans l'extraction totale sauf dans les cas où la mydriase est insuffisante pour l'application de la ventouse. Nous n’avons pas à la décrire ici : elle respecte le sphincter irien, évite le glaucome secondaire et l’enclavement de l'iris, contribue à la perfection des résultats visuels : il est rare qu'un myosis serré et irréductible nécessite l’iridectomie totale.

Après lavage de la chambre antérieure avec l'humeur aqueuse artificielle de MESTREZAT, si une fine hémorragie irienne l’a nécessité, on procède à l'extraction proprement dite. La ventouse, armée de son manche, est vissée sur le tube en caoutchouc de l’appareil, présenté par un aide, La pédale interruptrice

est disposée sous le pied droit de l'opérateur, le tube de liaison sur son épaule. Placé derrière le malade, l'opérateur saisit le manche porte-ventouse à la façon d’un crayon, soulève ou fait soulever par un aide le volet cornéen préalablement incisé, introduit la ventouse dans la chambre antérieure, le plus horizontalement possible, de droite à gauche pour l’œil droit, de gauche à droite pour l'œil gauche. II amène la cupule aspiratrice au contact du cristallin, un peu au-dessous de son centre en l’appliquant exactement.

A ce moment-là, il appuie sur la pédale de contact et le vide s'établit dans le corps de la ventouse qui adhère fortement à la convexité de la capsule. Un aide manipule le bouton de réglage et, obéissant aux injonctions du chirurgien, augmente la tension du vide jusqu’au degré jugé nécessaire pour bien saisir la cataracte et la libérer de ses attaches.

Le vide de la ventouse est réglé d’abord à 40 et la prise du cristallin s'opère sous une attraction de degré modéré. On évite ainsi la rupture des capsules fragiles. On augmente ensuite progressivement le vide en faisant manœuvrer le bouton de réglage de l’appareil, on le porte à 45, puis 50,55 et 60. À 60, la prise est solide, on peut manœuvrer la ventouse sans risque de lâchage.

On commence alors le mouvement d’ascension vers la droite puis vers la gauche, conjugué avec une protusion en avant de plus en plus accusée. Les fibres de la zonule ainsi tiraillées, se rompent par paquets, et le bord -du cristallin ainsi libéré apparaît au bas de la pupille.

C’est le moment d'opérer la version de la lentille. La ventouse est ramenée légèrement en bas et en arrière en évitant naturellement de comprimer le vitré. Ainsi l’évolution de la cataracte est facilitée : le bord équatorial inférieur est porté en avant, . puis en haut par propulsion très lente et progressive. Mieux vaut à cet instant, soulever fortement le lambeau cornéen. que balayer vigoureusement le vitré avec le bord opposé. La cataracte est d’ailleurs puissamment aidée dans cette rotation par

l'appui du crochet d’ARRUGA dont la pression devient de plus en plus appuyée.

Enfin, le bord équatorial inférieur apparaît dans la plaie cornéenne ; il s'engage de plus en plus, poussé par le crochet. La ventouse, à ce moment, est inclinée vers la droite, de manière à rompre les fibres supérieures de la zonule par paquets séparés en tirant dans le sens latéral.

La cataracte est ainsi poussée en haut et à droite et sort par le côté droit de la plaie, pendant qu’un aide referme derrière elle le volet cornéen, en tirant progressivement le fil de suture.

Nous voyons donc, que la force d'attraction que la ventouse exerce sur le cristallin doit varier suivant les divers temps opératoires. Une prise brutale dès le premier contact risque de rompre la capsule et d'attirer les masses cristalliniennes ainsi libérées dans les tubulures de l’appareil. Au moment de la version, il faut une adhérence très puissante, faute de laquelle on a des lâchages ou des dérapages, et le cristallin retombe à sa place primitive. à |

La ventouse de BOULLITITE a pour principale qualité de permettre un réglage immédiat, adapté aux diverses phases opératoires. Nous avons vu que successivement le vide devait avoir une puissance de 40, 50, 55 et 60. Nul autre appareil ne permet une telle précision, une telle rapidité et une telle facilité de réglage.

Pour terminer l'opération, on ‘fixe la suture par un nœud moyennement serré. Mais cette manœuvre exige certaines précautions ; elle ne doit jamais être brusque ni brutale, ni rapide, mais douce et progressive. La traction sur le fil doit commencer dès que le grand diamètre du cristallin a franchi l'ouverture cornéenne et le fil doit refermer progressivement derrière lui, la porte qui resterait béante sans cette précaution. Ceux qui ont une longue habitude de l'extraction totale savent que les pertes du vitré surviennent, dans l’immense majorité. des cas, aussitôt après la sortie du cristallin ; la plaie cornéenne

baïlle et laisse fuir le précieux liquide. Evitez cette béance, et les neuf dixièmes des accidents de ce genre seront de ce fait évités. à

Justement, le rôle que doit jouer l'assistant qui tire le fil de GomEz-MARQUÉS consiste à ne laisser jamais baïller le volet cornéen : il accompagne doucement la sortie du cristallin et. ferme progressivement et justement la porte derrière. C'est 1à une mesure de sécurité d’une valeur indéniable ; elle a beaucoup contribué à éviter l'accident que l’on redoute le plus, et à propager l'extraction totale parmi les oculistes.

On réintègre l'iris et on réduit à la spatule les lèvres de l’iridectomie périphérique, on lave à l’eau stérilisée ou au sérum physiologique chaud la chambre antérieure si le besoin s’en fait sentir. On instille deux ou trois gouttes d’un collyre à l’huile d’ésérine pour maintenir un myosis de sécurité et éviter l’enclavement de l'iris dans la plaie opératoire et, éventuellement, pour prévenir une hypertension glaucomateuse secondaire. L'huile d’ésérine est préférée à tout autre myotique pour ses effets certains et durables.

On enlève le biépharostat avec précautions. On clôt les paupières par une mince bande de sparadrap préalablement flambé et il est prudent de clore aussi l’œil sain : ainsi le malade sera moins tenté de mobiliser ses paupières. Un pansement non compressif est appliqué sur les deux yeux et maintenu par une gaze collée sur la peau au collodion. Le malade est transporté dans son lit dans l’immobilité la plus complète.

Nous rapportons ici deux observations prises dans le service d’Ophtalmologie de l'Hôpital de Montpellier, de M. le Professeur DÉJEAN. re

La première illustre ce que nous disions, au paragraphe 3 du chapitre II, sur les avantages que présente l'extraction à la ventouse sur l'extraction à la pince. En effet, dans ce cas de subluxation du cristallin la lentille opaque ne pouvait être extraite que par la ventouse, ;

. Observation n° 1

Mr L"ÆE.;, 34 ans.

Est atteint, en 1038, au cours d’un accident d'automobile, . d’un traumatisme important de l'orbite dioite. Il présente, six mois après, un début de cataracte de l'œil droit.

Dans les antécédents oculaires du malade, il n’y. a rien à signaler.

L'examen montre :

Νl droit : Vision quantitative.

Le réflexe photo-moteur est faible.

La pupille est irrégulière.

Il y a un iridodonésis discret.

Le cristallin opaque est blanc-verdâtre.

Le globe est légèrement hypotonique.

Il n’y a aucune contre-indication opératoire. L'opération est décidée.

Opération :

Après incision et iridectomie périphérique, la ventouse est introduite dans la chambre antérieure et amenée au contact de la cataracte sans pression. Le vide est établi dans la ventouse, le cristallin et la capsule antérieure adhèrent à l'instrument. La main effectue une rotation de quelques degrés qui amène le bord supérieur du cristallin en avant de la pupille ; manœuvre facile, car les fibres supérieures de la zonule étaient pour la plupart rompues ou dilascérées. Une translation de bas en haut accompagnée de tractions légères suffit à rompre les fibres

inférieures de la zonule et la cataracte apparaît dans la brèche cornéenne pat son bord supérieur. La translation continue et extrait la lentille. L'opération se termine normalement.

Ainsi, la ventouse BOULITTE permet la cure radicale d’une cataracte subluxée,

Parfois, une erreur de technique n’entraîne pas les accidents que l’on aurait pu craindre. Tel ce cas curieux d’extracti, onoù la puissance attractive n’était pas proportionnée à la qualité de la cataracte :

Observation n° 2

Mme S.. ., 43 ans.

La ee se ras de baisse de l’acuité visuelle aux deux yeux. L/'affection a évolué progressivement en un an. La malade n’y voit plus pour se diriger depuis un mois.

L'examen oculaire montre

Œïùl droit : Vision quantitative.

Tonus : 18 au tonomètre de SCHIOTZ.

Réflexes pupillaires et cornéens normaux.

Cataracte complète.

Œil gauche : Même état.

L/examen complet ne montre aucune contre- indication opératoire.

Opération de l'œil droit :

Incision et iridectomie périphérique. La ventouse est introduite dans la chambre antérieure et appliquée un peu au-dessous du centre du cristallin. Le vide est réalisé dans le corps de la ventouse et sa puissance poussée progressivement à 60 cm. de mercure. À ce moment, un sifflement impose een du vide. On constate que le cristallin et sa capsule ont été aspirés en totalité dans le corps de la ventouse sans que le vitré soit, lui aussi, aspiré. L'opération est normalement terminée.

Ainsi, la manipulation de l'interrupteur à pédale de BOULIITE a permis dans ce cas particulier, d'éviter l’aspiration de vitré qui semblait inévitable puisque cristallin et capsule avaient été en totalité aspirés par la ventouse,

Les deux observations rapportées ne sont pas de constatation courante : le plus souvent, Ja naturé et les moyens d'attache de la cataracte sénile, le dosage convenable du vide, permettent

d'exécuter l'extraction totale typique, telle que nous l’avons décrite.