I. — Est-elle possible

A la lecture des statistiques publiées par les auteurs qui ont longtemps pratiqué l'extraction totale, on est surpris qu’une méthode qui peut donner d'aussi parfaits résultats, ne soit pas plus généralisée. Cependant, non seulement certains auteurs ne la jugent pas préférable à l'opération habituelle, mais encore, d’actres doutent de sa possibilité : La cristalloïde postérieure peut-elle se séparer du corps vitré sans l’entraîner à sa suite ? L'airachement des fibres zonulaires n’a-t-il pas de fâcheuses conséquences ? À ces questions répondent une considération anatomique : la présence de la « membrane hyaloïde », et une réalité d'observation : la résection et la désinsertion des ligaments suspenseurs d’un cristallin cataracté n'’entraîneat ni issue des milieux liquides de l'œil, ni lésion gave du corps ciliaire. \

Longtemps niée, l'existence d’une « enveloppe du corps vitré » a été confirmée par les recherches de REDSLOB, qui la définit comme une condensation superficielle comparable à une croûte ; par BERGER, qui décrit un espace lymphoïde derrière la lentille ; par notre Maître, le Piofesseur Ch. DÉJEAN, qui nous explique

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sa formation embryologique entre le corps vitré primitif et le corps vitré définitif. Enfin, l'examen biomicroscopique a permis à KoBv de voir ce qu’il appelle « l’espace post-lenticulaire ». D'ailleurs, la possibilité d'exécuter l'opération totale sans issue systématique d'humeur vitrée est une preuve de l’indépendance du cristallin : « la portion rétrocristallinienne de l’hyaloïde en est toujours séparée par un espace cloisonnné injectable, d’où, clivage facile » (Professeur Ch. DÉJEAN).

La lentille optique est suspendue et liée au corps ciliaire par la zonule de ZINN, aui, de même nature embryologique que la cristalloïde, n’a pas d'insertion vitréenne (MaAwas, Du- VERGER et VELTER). « La limitante intervitréenne sépare la cristalloïde, la zonule de ZINN et la membrane basale du corps ciliaire, du corps vitré définitif. C’est cette membrane qu'il faut iespecter dans toute extraction totale » (Professeur Ch. DÉJEAN). La réalité de cette limitante est démontrée par les recherches embryologiques du Protesseur DÉJEAN, par l’observation facile que l’on peut en faire dans quelques cas de subluxation du cristallin (FUCHS, BASTERRA) ou d'extraction totale: on pett la mettre histologiquement en évidence par les colorants du tissu collagène, on la voit à l'examen à la lampe à fente comme « un voile bleuté, mouvant, présentant une série de reflets » (KoBÿY). Il se peut que quelques fibres umssent la limitante intervitréenne à la cristalloïide postérieure où à la zonule créant de faibles adhérences (TESTUT), que REDSLOB trouve toujours « lâches et fragiles » : le clivage n’en reste pas moins possible dans tous les cas et, le plus souvent, de réalisation très facile (DUHAMEL et HODIAMONT). La possibilité de lésions du corps ciliaire par arrachement subsiste séule.

Comment la capsule, obéissant aux tractions exercées sur elle, va-t-elle se libérer de ses attaches ? Ici répondent les très importants travaux de BARRAQUER et ses expériences : son électro-étiromètre (appareil permettant de mesurer la résistance de la zonulé) montre que cette résistance diminue avec l’âge des sujets (d'où meilleures conditions opératoires quand le malade est âgé) et avec le degré d’altération du cristallin. La

zonule est fragile chez un malade atteint de cataracte âgé de plus de quarante ans (dans la très grande majorité des cas).

Dans ces conditions, la rupture ligamentaire se fait de préférence à l’arrachement et tout danger de blessure ciliaire est écarté. L'usage de la ventouse améliorerait encore le pronostic : » L'érisiphaque, par les vibrations dues à la fréquence du courant électrique, favorise la rupture des fibres d'insertion au ras de la cristalloïde » (BARRAQUER). Mais l'avantage de ces vibrations est encore discuté et les diverses expériences et expérimentations de ventouses variées en ont montré l’inutilité.

Les examens pratiqués par REDSrOB sur ‘des cistallins extraits à la ventouse et à la pince le conduisent à la même conclusion : « les fibres d'insertion sont toujours déchirées au ras de la cristalloïde ».

L'extraction intracapsulaire est donc possible et anatomiquement réalisable : nous verrons, au chapitre des indications et contre-indications de la méthode, daus quels cas elle ne l’est pas, la résistance de la zonule étant trop FRE pour en permettre la rupture.

Les accidents opératoires de l'extraction totale ne sont-ils évités que par une grande délicatesse d'exécution ? Glisser dans le plan de clivage 1étrocristallinien, rompre les fibres zonulaires sans arracher leurs insertions ciliaires, sont des difficultés, certes, mais que le choix d’un bon appareil et la parfaite connaissance d’une technique surmontent sans peine.