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découverte dans toute son étendue et jusqu’à ses extrêmes Hmites périphériques. On peut pour cela recourir soit à une incision de direction verticale s'étendant de quelques centimètres au-dessus de l’arcade jusqu’à quelques centimètres au-dessous du pôle inférieure de la masse visible et palpable, soit à une incision transversale suivant la direction du ligament de Fallope. L’une et l’autre ont leurs avantages. On peut d’ailleurs les combiner s’il y à nécessité. En règle générale le professeur Forgue préfère l’incision verticale. Dans cette découverte de la masse ganglionnaire, il faut avoir soin de conserver aux téguments de la région de l’aine toute leur épaisseur, de ne point les cliver de trop près, de garder le pannicule souscutané, nourricier des lambeaux: très souvent ces téguments sont amineis, de vitalité réduite et 1l faut craindre des points de sphacèle secondaire.

‘Done voici la masse ganglionnaïre mise à découvert jusqu’à sa périphérie. D’emblée il faut se porter vers le pôle inférieur, rechercher la saphène interne au-dessous de lui, la découvrir et la suturer entre deux ligatures. Puis commence le travail qui va peu à peu, et d’une facon concentrique, libérer la masse ganglionnaire à la face profonde en se portant méthodiquement vers le point critique qui est le confluent des deux veines. Le professeur Forgue commence en général par le pôle supérieur de la tumeur: à coups de bistouri menés d’un trait continu, il dégage la partie supérieure du paquet ganglionnaire en se portant jusqu’à l’aponévrose du grand oblique au-dessus de l’arcade crurale. Dans cette dissection supérieure de la masse on rencontre la circonflexe iliaque superficielle dans le point où elle se dirige parallèlement à l’arcade vers l’épine iliaque antérieure et supérieure; on dégage à ce niveau trois ou quatre ganglions supéro-externes ou ganglions de

Auspitz. Puis les vaisseaux sous-cutanés abdominaux sont liés au-dessus de l’arcade. Vient maintenant le tour des vaisseaux honteux externes. En général, on rencontre deux artères, l’une supérieure sous-cutanée, l’autre inférieure sous-aponévrotique, plus rarement elles sont au nombre de trois ou quatre; mais leur ligature-méthodique est très facile à la condition de charger, de chaque côté, sur un écarteur de. Volkmann, les lèvres de l’incision; de ce côté, on peut avancer le décollement sur tout le plan de l’aponévrose pectinéale,

Reste maintenant le temps capital qui consiste à aborder le confluent de la saphène dans la veine fémorale. Pour celà le pôle inférieur ayant été libéré et disséqué aussi haut que possible, c’est vers le côté externe qu’il faut continuer le décollement. Un ou deux écarteurs de Volkmann accrochent le bord externe de la masse ganglionnaire et la tirent peu à peu en dedans, en la faisant basculer et en dégageant sa face profôonde, soit par petits coups de ciseaux mousses travaillant de la pointe, tangentiellement au plan vasculaire, soit surtout par décortication avec l’index coiffé d’une compresse. Rien ne vaut le travail de décollement doux et progressif que l’on réalise ainsi, avec le doigt elivant la face profonde du paquet, pendant que les crochets de Volkmann baseulent peu à peu la masse. On peut s’aider aussi de quelques coups tangents de la sonde de Kocher qui excelle à faire ce travail de dissection mousse. On reconnaît ainsi qu’on approche de la gaine vasculaire; un moment arrive où l’on reconnaît le confluent des deux veines. Sans dénuder la veine fémorale, c’est à coups de pointe de la sonde cannelée, que M. le professeur Forgüe dévage la saphène sur une étendue de quelques millimètres suffisante d’une part pour passer avec l’aiguille de Deschamps un catgut qui la liera à son confluent et d’autre

D One part pour glisser, sur le bout périphérique une pince à mors minces ; entre la ligature et la pince on coupe la veine, dès lors la masse est à peu près libre et il n’y a qu’à poursuivre la dissection de quelques connexions qui persistent encore en dedans vers l’aponévrose pectinée.

Dans le cas où le paquet inguinal se prolonge vers 1à chaîne iliaque, on peut choisir entre deux partis:

S’il suffit d’enlever le ganglion de Cloquet et les groupes les plus voisins de l’arcade, on peut y réussir comme M. le professeur Forgue l’a fait deux fois en incisant l’arcade, en refoulant en haut le bord inférieur des muscles petit oblique et transverse que l’on charge sur un large écarteur et en décollant le péritoine. On peut enlever ainsi le wanglion rétro-crural externe et la chaîne moyenne des ganglions iliaques externes.

Mais quand il s’agit d’une masse ganglionnaire volumineuse comprenant vraisemblablement toute la chaîne des sanglions iiaques et pouvant conduire l’intervention jusqu’au groupe des iliaques primitifs l’important est de voir clair et pour les ménager plus sûrement, en raison des adhérences fréquentes, de découvrir les vaisseaux iliaques externes par le procédé de choix, c’est-à-dire par celui que régla si précisément Farabeuf.

INCIDENTS OPERATOIRES

En somme, la question de médecine opératoire est dominée par ce point capital: il s’agit d’éviter la lésion de la veine fémorale.

Sans doute, si malgré toutes les précautions techniques, cette lésion survenait, elle serait dans la majorité des cas

réparable, i

D'abord parce que l’asepsie nous a permis de considérer

comme non valables les craintes autrefois émises sur la ligature de la veine fémorale. En effet, la gêne circulatoire considérable qui succédait à cette ligature tenait surtout à la thrombose progressive qui obturait de proche en proche les réseaux veineux. Aïnsi que la guerre en a donné l’expérience il est possible de lier la veine fémorale sans risque de gangrène surtout quand la présence d’une masse comprimant la région de la veine a déjà préparé une cireulation veineuse collatérale.

D'autre part, s’il arrivait qu’on lésât la veine fémorale, nous sommes maintenant bien armés par une techniqu: de précision pour réparer cette lésion. S’agit-il d’une plaie latérale, c’est à la suture latérale avec une aiguille fine que l’on aura recours. S'agit-il d’une lésion circonférentielle, trop étendue pour que cette suture latérale soit réalisable, on procèdera à une suture circulaire à condition que la lésion soit assez basse sous l’arcade.

Il faut cependant reconnaître que son exécution n’est

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LOS pas facile et que l’on ne peut garantir la perméabilité définitive du vaisseau. | |

Il n’en est pas moins vrai que même dans ces conditions de la chirurgie moderne, une lésion de la veine fémorale complique singulièrement l’intervention qui sans celà cest d’une parfaite sécurité. Il faut répéter encore une fois qu'il appartient à une technique attentive de se préserver de cet incident. Il ne s’agit pas ici d’aller vite, il faut aller sûrement, il faut soigner particulièrement le décollement profond de la masse, la libérer avec douceur sans aucune traction brutale. Il faut s’efforcer de dégager la saphène et les vaisseaux courts à quelque distance de leur confluent dans la veine fémorale: c’est la facon d’éviter ce que Lejars redoutait c’est-à-dire la présence d’un véritable trou dans la paroi veineuse succédant à la section trop près de la veine fémorale de ses affluents collatéraux.

Enfin, un autre accident opératoire qui peut survenir lorsque l’intervention porte sur les ganglions iliaques, est la blessure du péritoine. En général, cet accident n’a pas de suites graves, grâce à l’asepsie, Il n’est noté dans aucune des ôbservations que nous avons sous les yeux et les cas signalés sont peu nombreux. Delbet, au Congrès de chirurgie de 1901, lut une observation personnelle où il relate que la blessure de la séreuse lui permit de constater que de proche en proche par la chaîne ganglionnaire, le péritoine était envahi par les granulations tuberculeuses.

Cet accident se pourra éviter facilement si l’on a soin de décoller la séreuse avec douceur avec le doigt coiffé d’une compresse et non avec l’aide d’instruments qui agissent toujours trop brutalement. Enfin, si malgré toutes les précautions prises, il arrivait que la séreuse fut entamée, il n’y aurait qu’une ressource c’est après un attouchement au formol à 1 p. 100 d’en pratiquer la suture soigneuse au catgut,

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SUITES POST-OPERATOIRES

La complication post-opératoire sur laquelle il faille compter est celle qui résulte du défaut de vitalité des téguments quand on a laissé la masse ganglionnaire se ramollir. Il arrive alors quel que soit le soin de l’asepsie, quelle que soit la direction de l’incision verticale ou transversale que dans les jours qui suivent on observe un sphacèle partie! des téœuments amincis disséqués de trop près et toujours un peu flottants. À cet égard, il faut éviter d’exercer sur la région opératoire, avec le pansement, une compression trop serrée qui peut accroître les risques de sphacèle; c’est dire le soin que l’on doit apporter à l’hémostase, de facon à n’avoir point à compter sur cette compression pour empêcher la formation d’un hématome sous les téguments. De ce sphacèle partiel résulte une discision partielle. Dès lors c’est une partie de la plaie opératoire qui ne se réunira que petit à petit, par granulation et épidermisation et nous avons ainsi noté un retard de deux mois et davantage.

Une complication qui se pourrait craindre à priori et qui est exceptionnelle c’est celle de l’œdème chronique des bourses et du pénis par obstruction de la circulation Iymphatique. Nous n’en avons observé qu’un cas chez un Espaenol dent l’observation est particulièrement intéressante en ce sens qu’elle est la seule sur une série de plus de trente