QUE FAUT-IL FAIRE

TRAITEMENTS EMPLOYÉS : AVANT L'ANTISEPSIE, APRÈS L'ANTI- SEPSIE. AVANTAGES DE L'ARTHROTOMIE.

Pour rendre à une articulation, distendue par un épanchement de sang, toutes ses fonctions premières, il faut faire disparaître tout d'abord ce liquide. Plusieurs méthodes de traitement sont données par les auteurs. On peut les ramener à deux groupes : 1° les unes basées sur la résorption naturelle, comprenant les traitements médicaux; ?° les autres, sur l’évacuation rapide.

Les révulsifs cutanés (vésicatoires, teinture d’iode, ventouses scarifiées), l’immobilisation, la compression, le massage et la compression forcée ont été longtemps en honneur, et parfois même ont donné de bons résultats. Mais au bout de combien de temps, au prix de quelles souffrances ! Il faut des jours et des jours, des semaines et des mois, quelquefois même des années, pour que le sang répandu dans l’article se résorbe.

L'observation de Nicaise le prouve. Il s'agissait d’un malade qui, après dix-huit mois de traitement par l’immobilisation et

12/10 la compression, était mort présentant encore une tuméfaction notable du genou. A l’autopsie, on trouva la synoviale distendue par un Caillot volumineux.

Ilne faut pas oublier non plus que les lésions articulaires, peu graves par elles-mêmes, sont le point de départ de complications locales ou à distance qui modifient le pronostic en l’aggravant d’une manière notable; d’autant plus que la gravité de l’hémarthrose ne dépend pas, quoique Segond l’affirme, de l'abondance de l’épanchement et de l’époque à laquelle cet épanchement est apparu. Ce ne sont pas là des signes pathognomoniques de la gravité de l'affection.

Il n’est pas rare de voir des hémarthroses, survenues en dehors de toutes lésions tangibles, présenter de sérieux caractères de gravité. :

Ces complications de diverses natures nous montrent que la distension des ligaments de l’article amènent des entorses légères, mais fréquentes, que les raideurs articulaires et l’ankylose proviennent de la réaction de la cavité synoviale brusquement envahie par le sang.

Mais l’atrophie musculaire du triceps est sans contredit la complication la plus redoutable.

Elle est d'autant plus sérieuse qu’elle est plus fréquente, on pourrait dire presque constante, et que sa marche est rapide et progressive.

Est-ce à dire que toutes ces complications seront à redouter, ou plutôt arriveront infailliblement avec ces traitements dits de douceur, puisqu'il est convenu d’appeler ainsi même la compression forcée et localisée de Delorme? Non. L’atrophie seule est celle qui apparaît le plus souvent, mais, par contre, c'est celle qui va le plus vite et dont on guérit le plus lentement, si toutefois on en guérit ; encore faut-il des semaines et des mois de massage associé aux courants électriques continus.

Tue Les malades marchent {rès difficilement et ne peuvent

étendre la jambe sur la cuisse. Il n’est pas rare même de

voir cette atrophie s'accompagner de troubles trophiques.

De tous ces traitements, que nous ne faisons que signaler, le seul qui doive nous retenir quelques instants, c’est la compression forcée et localisée de Delorme.

Non point parce qu'il donne les meilleurs résultats (Foy, son élève, dans sa thèse inaugurale, avoue que, parfois, il sont loin d'être merveilleux), mais parce qu'il a eu les honneurs du Val-de-Grâce et qu'il est ingénieux.

Cette compression ouatée s'exerce sur tout le membre inférieur, depuis les orteils jusqu’au haut de la cuisse, principalement au niveau du genou, grâce à l’application, sur le devant de cette articulation, d'un rouleau de ouate fortement tassée en forme de fer à cheval. La courbure, à concavité inférieure, recouvre le cul-de-sac sous-tricipital, les prolongements synoviaux latéraux, de façon à embrasser la base et les côtés de la rotule. Quand l’appareil est appliqué, le membre doit être tenu élevé.

L'application de cet appareil exige de multiples et minutieuses précautions. Tous les deux jours on doit resserrer les bandes qui entourent le genou. Le malade éprouve des douleurs intolérables dans tout le membre inférieur.

Le liquide sanguin ne disparaît qu'au bout de huit à dix jours, etencore faut-il, après, une longue période de cinq à six semaines pour obtenir une amélioration. Tout en augmentant la souffrance du patient, ce genre de traitement n'empêche pas l’atrophie du triceps de se produire, au contraire, elle la favorise, elle l’accroît. D'après Foy lui-même, « on est frappé de la déformation de la cuisse fortement atrophiée. » Dans toutes ses observations, l’atrophie apparaît rapidement; parfois elle est « considérable ».

Quant au massage, s'il est utile, parfois indispensable, on

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ne doit l’'employer que comme moyen complémentaire et non comme moyen primordial curatif. Pratiqué seul et même de concert avec la compression, les résultats qu’il donne sont à longue échéance, tout en ne préservant pas des conséquences ficheuses qui se produisent avec les autres traitements de ce genre. D'ailleurs, les douleurs considérables qui siègent dans la région où se produisent les épanchements rendent parfois cette méthode thérapeutique impossible.

Nous ne ferons que mentionner l’immobilisation et ses divers procédés. D'après les statistiques fournies, il faut au minimum de vingt à vingt-cinq jours avant que la résorption du sang épanché se fasse. Après ce temps-là, les résultats ne sont pas très bons.

Troncin, dans sa thèse (Paris, 1872), cite le cas d’un de ses amis atteint d’hémarthrose à la suite d’entorse du genou. Après deux mois de traitement par la compression, l’immobilisation, les ventouses, le malade éprouvait de vives douleurs dans le genou.

Segond cite un autre cas d’un malade traité de la même façon et qui, trois mois après, à sa sortie de l'hôpital, avait encore du liquide dans son genou. Celui-ci mesurait même quelques centimètres de plus que le genou sain.

Toutes ces complications, toutes ces conséquences graves ou fâcheuses peuvent être évitées ou du moins fortement diminuées par l'intervention sanglante, ponction, ouverture large de l’article, répondant aux indications nouvelles, évacuation rapide de l’article.

La ponction et l’arthrotomie sont les deux seules méthodes permettant d'obtenir un pareil résultat.

Jusqu'à Jarjavay, en 1863, on n’osait porter le trocart, encore moins la lancette ou le bistouri, sur une articulation ne suppurant point. Thévenot, en 1866, relate dans sa thèse inaugurale la première ponction de ce genre faite par son maître.

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Le cas malheureux de M. le professeur Dubrueil, alors chirurgien des hôpitaux de Paris, discuté à la Société de chirurgie (1872), refroidit quelque peu l'enthousiasme des opérateurs pour celte méthode, et ce n’est guère qu'après la révolution antiseptique qu’elle entre définitivement dans la

. pratique courante.

Les résultats obtenus par la ponction aspiratrice de Dieulafoy n'avaient point convaincu tout le monde. A

Comme l’arthrotomie, qui subit encore aujourd’hui la même opposition, la ponction l'emporte de beaucoup sur les traitements précédemment en usage. La mobilisation possible de l'articulation dix à quinze jours après la ponction empêche l’ankylose, diminue et empêche même à un degré infime les raideurs articulaires qui pourraient se produire. Quelques jours de massage, d’électrisation sur le genou, et l'amélioration est tellement évidente que la guérison s’ensuivra bientôt. Le liquide évacué rend aux ligaments articulaires l’élasticité qu’une tension longue et exagérée leur enlève.

L'atrophie musculaire du triceps, d'origine réflexe ou autre, est retardée et diminuée d'intensité. Enfin, avantage précieux, surtout pour le malade, elle diminue rapidement la douleur, douleur due à la tension de la synoviale et disparaissant avec la cause de cette tension.

Cependant, malgré tous ces résultats indiscutables et indiscutés, la ponction n’atteint pas encore son but, ne comble pas les desiderata du chirurgien et du malade.

: Nous n’insisterons pas sur les désillusions que donnent parfois les ponctions blanches. La plupart du temps elles sont dues à de fausses manœuvres du trocart ou à des fausses membranes très épaisses.

fl nous suffira de retenir que souvent une ou deux ponctions ne suffisent pas pour évacuer complètement le liquide