INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS

L'arthrotomie étant par nous admise comme méthode de choix, dans quels cas doit-on l’employer, dans quels cas doiton s’en abstenir? Enfin, comment doit-on la pratiquer ?

« Lorsque l’hémarthrose constitue toute la lésion, qu’elle vient de se produire, l'indication est formelle, il faut faire Parthrotomie. Un homme vient de recevoir un coup violent sur le genou; c’est un coup de pied de cheval, une chute sur le bord tranchant d’un trottoir ; dès les premières heures, le

* genou enfle et le blessé ne tarde pas à être obligé de s’aliter,

car la douleur augmente rapidement, les culs-de-sac soustricipitaux sont bombés, et font une forte saillie de chaque côté de la rotule, remplaçant ainsi les creux normaux; la fluctuation est évidente ; le choc rotulien existe ou ne peut être perçu, tant est considérable la distension de la synoviale; la jambe est en demi-flexion et les tentatives d'extension sont particulièrement douloureuses. En présence d’un cas semblable l'hésitation n'est pas permise; l’arthrotomie doit être pratiquée immédiatement; ce,sont ces grosses hémarthroses qui

ua sont surtout graves au point de vue des complications ; ce sont également celles qui guérissent en dix jours par l’arthrotomie ; elles constituent les cas types pour la taille articulaire (1). »

Ainsi s'expriment ces auteurs, dont nous avons cru devoir rapporter textuellement cet extrait qui nous paraît fixer d'une façon si claire la conduite du chirurgien dans le traitement de l'hémarthrose à réaction franche.

Mais la marche de l’affection n'est pas toujours aussi nette. L'épanchement peut se produire lentement ou se limiter à une collection sanguine de peu d'importance, partant les réactions secondaires ne se montrer qu'avec des caractères insignifiants (douleurs peu intenses, déformation du genou insignifiante, impotence fonctionnelle peu marquée). Même dans ces cas de moyenne intensité, où la majorité des chirurgiens se borne à l'emploi de la compression ouatée avec immobilisation du membre, nous pensons qu'il faut encore recourir à l’arthrotomie, à condition toutefois que l’épanchement soit appréciable. Cette hémarthrose n’a souvent de bénigne que l’allure aux premiers jours de l'accident, et ne manque pas, tôt ou tard, de s’accompagner de ces complications locales ou à distance dont nous avons parlé (raideurs articulaires, ankylose, atrophie), complications telles qu’elles peuvent compromettre à jamais les fonctions du membre. Ce qui revient à dire que toute articulation contenant une quantité notoire de sang doit être arthrotomisée le plus rapidement possible.

Toutefois, quand l’hémarthrose, au lieu d’être simple, vient à se compliquer de lésions osseuses, de désordres plus ou . moins considérables des tissus (ligaments, capsules, etc.), le chirurgien devra régler sa conduite sur les indications fournies par ces diverses complications, et, suivant les cas, s’ab-

(1) Gervais de Rouville et Donnet, page 13.°

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PEU Stenir de porter l'instrument tranchant sur la région intéressée, ou bien encore s'adresser à des opérations plus complètes que l’arthrotomie.

Nous n’insisterons pas sur les indications que pourraient fournir en apparence l’état général du blessé, puisque nous avons dit plus haut que cet état général était toujours bon.

Cependant, quand le malade présente des lésions de nature tuberculeuse, loin de trouver dans ce signe une contre-indication, nous sommes partisan d’une intervention aussi hâtive que possible, car nous éviterons ainsi le développement presque certain d’une tumeur blanche de l'articulation dont l’épanchement ne ferait que provoquer l'apparition et le développement.

Il. — MANUEL, OPÉRATOIRE

Conformément aux idées de M. Tuffer, voici le manuel opératoire conseillé par MM. Gervais de Rouville et Donnet :

La région du genou est soigneusement aseptisée : on savonne et on lave au sublimé au 1/1000, puis à Péther. Un bistouri bien stérilisé est le seul instrument nécessaire. L’anesthésie cutanée est faite, au préalable, par le chlorure d’éthyle (ou à la cocaïne, suivant la méthode de Reclus). On pratique alors une incision de trois à quatre centimètres sur le côté externe et supérieur de larticulation. L'incision est faite en un seul temps ; la pointe du bistouri est enfoncée jusque dans l'articulation, et l’incision est ensuite complétée d’un seul coup. Nous choisissons le côté externe, car, à ce niveau, l'article est plus facilement accessible, on ne rencontre que peu de fibres musculaires; la synoviale est alors largement ouverte, et, comme dans le décubitus dorsal le membre est

DO en toujours un peu en rotation externe, l'écoulement du liquide se fait avec facilité. |

On'a bien conseillé, pour ne pas blesser la surface articulaire, d’inciser couche par couche jusqu’à la synoviale qui est ponctionnée avec le bistouri et dont la section est ensuite agrandie au bistouri boutonné; pareille précaution ne paraît pas justifiée ; la blessure des surfaces articulaires, d’ailleurs sans inconvénient, est facilement évitée en dirigeant la lame de l'instrument parallèlement à l’axe du membre dans la direction des parties molles à inciser.

L’incision doit mesurer 3 centimètres au moins, commencer à 2 centimètres environ au-dessus du bord supérieur de la rotule et à À centimètre en dehors du bord externe de cet os ; elle suffit largement à l'écoulement du liquide et à l'issue des caillois ou des paquets fibrineux que peut renfermer l'article. L’élasticité de la synoviale, revenant sur elle-même, chasse le liquide, des pressions manuelles exercées de haut en bas et de bas en haut font sortir les caillots et les flocons fibrineux, ainsi que les dernières gouttes du liquide. L’index est aisément introduit dans articulation, si l’on juge nécessaire l’exploration directe. Gaze iodoformée sur la plaie, qui n’est ni suturée ni drainée, à moins cependant qu’il existe pour le drainage des indications spéciales ; ouate hydrophile stérilisée entourant la région; ouate ordinaire en quantité suffisante pour permettre une bonne compression par la bande de tarlatane.

Trois jours après, le pansement est enlevé; la synoviale est fermée ; les parties molles périphériques agglutinées ; une sonde cannelée écarterait facilement les lèvres de la plaie articulaire si l’on constatait encore dans la jointure l’existence d’un peu de liquide.

Le malade est tenu au litle moins possible. On a hâte de mobiliser l'articulation. Jamais il n’a été observé ni accidents

opératoires ni complications. La formule du traitement consécutif tient tout entière dans le massage toujours utile, parfois indispensable : il portera sur le genou pour en précipiter le retour ad integrum, sur le triceps pour en combattre l’atrophie, et, si celle-ci était trop accentuée, il serait bon d'ajouter aux excellents effets du massage ceux des courants continus.