POLE

Ou encore elles ne seraient le plus souvent que l'extension d’une hématocèle rétro-utérine.

L'une et l’autre de ces propositions semblent exagérées.

C'est dans Pozzi que nous lisons cette affirmation. « Braun et Schrœæder en ont cité des exemples (d'hématocèles anté-utérines), d’autres plus nombreux se rapportent à des hématocèles extra-péritonéales. Et plus loin : Elle (l’hématocèle extra) est franchement latérale, et s’il en existe des deux côtés, l’une est incomparablement plus grande que l’autre. Les deux foyers peuvent, du reste, arriver à se réunir. La collection siège même parfois en avant de l’utérus. »

Cette idée vient encore de ce que l’on dit à propos de l'hématocèle extra-péritonéale. :

« Un signe important au point de vue du diagnostic différentiel (avec l’hématocèle intra-péritonéale) est le prolongement de la tumeur vers le côté opposé, soit en avant, soit en arrière de l'utérus, ou l'existence d’une tumeur bilatérale (Bandl). Barnes, dans sa classification, les range nettement dansla variété extra. Boisleux (1) s'exprime ainsi: Mais dans bien des cas, les hématocèles prises pour des hématocèles anté-utérines n'étaient autres que des hématomes de la trompe, de l'ovaire ou, comme dans le cas signalé par Schræder, il s'agissait, non d’une hématocèle anté-utérine, mais d’un hématome d’une corne oblitérée d’un utérus double.

Surer (2) admet que l’hématocèle anté-utérine est une extra-péritonéale, la nommant « pseudo-hématocèle anté-

utérine ».

(1) Boisleux. — Clinique française, 1894.

(2) Surer. — Thèse, Paris, 1890, — Nous nous permettons cette longue citation parce qu’elle explique bien l’anatomie pathologique des hématomes ou hématocèles extra-péritonéales.

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Voici d’ailleurs comment il s'exprime :

On a divisé les hématocèles en deux variétés « quand le sang passe dans la cavité péritonéale, il s’accumule naturellement dans le cul-de-sac postérieur du vagin, et y constitue ce qu'il convient d'appeler : hématocèle rétroutérine, ou hématocèle intra-péritonéale.

Quand, au contraire, l’hématocèle se produit dans l'épaisseur du ligament large dont elle dissocie les éléments et écarte les deux lames, elle donne lieu à l’hématocèle latéro-utérine où hématocèle extra-péritonéale.

La première est située derrière l'utérus ; elle est limitée par le péritoine du grand cul-de-sac et ne peut pas descendre au-dessous de lui. La deuxième se développe sur les côtés de l’utérus ; aucune barrière sérieuse ne lui fait obstacle en bas ; le sang, tendant toujours à obéir à la pesanteur fuse le long des parois vaginales.

Voïlà les deux seules variétés d’hématocèles que nous donnent les livres classiques. De telle sorte que l’hématocèle anté-utérine n’est qu'hématome.

Quand un thrombus se forme au sein du ligament large, le sang peut y former une masse limitée ou fuser dans les régions voisines: ainsi se constituent, si la tumeur confine au bord utérin, la pseudo-hématocèle latérale ; ou bien la pseudo-hématocèle antérieure, si elle embrasse le col en avant ; ou bien la pseudo-hématocèle postérieure, si elle l’enserre en arrière ; ou même la pseudo-hématocèle ischio-rectale, si elle tend à se prolonger en arrière du côté de l'anus.

On a parlé quelquefois d’hématocèles latéraies ou antérieures : ni les unes, ni les autres ne sont la conséquence d’hématocèle interne dans un péritoine sain. Quand il se produit une hématocèle intra-séreuse dans un péritoine sain, le sang s’accumule toujours au point le plus déclive et remplit tout ou partie du Douglas.

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« Ainsi l’hématocèle anté-utérine est toujours une extra-péritonéale. »

Incontestablement, il existe des hématocèles extrapéritonéales anté-utérines : mais forment-elles la majorité ? réponse impossible à faire, de même qu'il est impossible de répondre à ceux qui prétendent d’une facon générale que toutes les hématocèles sont primitivement des hématomes (1), d'autant plus que nous verrons combien en clinique et même à la laparotomie (Binaud), il est difficile de faire le diagnostic différentiel entre les deux variétés, malgré les affirmations contraires de quelques-uns.

Il nous reste maintenant à répondre à la deuxième question posée : les hématocèles anté-utérines ne seraient que l’extension d’une rétro-utérine. Il en existe, ce sont celles que nous comprendrons sous le terme d’hématocèles totales, mais elles forment une minorité.

C'est l’idée émise par Schræder, qui prétend que l’antéutérine primitive est fort rare. La secondaire, c’est-à-dire celle qui est la conséquence de l’extension d’une hématocèle rétro-utérine ou latérale, le serait moins.

On verra que le nombre d'hématocèles totales est fort restreint, de même aussi les exemples d’hématomes ou d'hématocèles latéro-antérieures. Cette rareté s'explique non seulement par le mécanisme de leur formation, mais encore par les difficultés du diagnostic.

(1) Gallard, 1875. — « Toutes les hématocèles seraient d’abord latérales ».