CHAPITRE III
Causes particulières de l’hématocèle anté-utérine
A. — Causes queles classiques reconnaissent à l’hématocèle anté-utérine. B. — Elle semble dépendre 1, de la position de la malade. 2, de la position de la trompe.
3, de la mobilité de l'utérus.
4, de sa position (de l’'hématocèle anté-utérine dans les déviations et le prolapsus.
5, de la déplétion de la vessie.
6, de l'endroit de la rupture tubaire.
7, de la rareté de la péritonite antérieure.
L’hématocèle dite supra-utérine pourrait peut-être n'être qu’une hématocèle anté-utérine avortée.
Elle peut être un hématome aussi.
Elle est souvent primitive.
Dans le cadre des hématocèles anté-utérines, peuvent rentrer : Les hématocèles totales.
Les hématocèles anté-utérines proprement dites. Les hématocèles supra-utérines.
Quelques hématomes.
L'utérus en arrière est la condition préalable et nécessaire à la formation de l’hématocèle anté-utérine.
« On comprend très bien que le cul-de-sac de Douglas étant la partie la plus déclive du bassin, le siège de l’hématocèle soit ce lieu préféré. » Sans ôter de la valewr à cette affirmation, nous la croyons insuffisante.
Nous passerons en revue les conditions de l’hématocèle en avant de l’utérus que nous avons pu trouver éparses dans les différents auteurs.
Ensuite nous exposerons nos recherches et nos idées sur le sujet.
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Tout concourra ainsi à expliquer la fréquence de l’hématocèle rétro-utérine par rapport à l’autre, peut-être même dans les déviations utérines.
A) Voici, résumées, les causes que les classiques reconnaissent à l’hématocèle.
SCHRŒDER (1) « Pour qu’il y ait hématocèle anté-utérine, il faut que la matrice soit déviée en arrière ou retenue dans cette position par des adhérences. »
« Elle (2) peut n’être (l’anté) que la manifestation partielle d’une hématocèle rétro-utérine considérablement enkystée qui s'étend pardessus l'utérus jusqu’à la paroi abdominale antérieure. Le plus souvent ellene survientque lorsque les parois du cul-de-sac de Douglas sont intimement soudées l’une à l'autre. Lorsque l'utérus est relié au rectum, l’excavation vésico-utérine sa déprime insensiblement de plus en plus sous l’action de la presse abdominale, et remplace alors en tous points le cul-de-sac de Douglas, même au point de vue de l'établissement d’une hématocele. »
Poncer (3). « En thèse générale, les épanchements sanguins antéutérins sont consécutifs à un cloisonnement ancien du cul-de-sac postérieur. Des accidents de pelvi-péritonite ont, à un moment donné, provoqué la formation d’adhérences entre les feuillets qui limitent en avant et en arrière a cavité de Douglas.
De CourTy (4). « L’épanchement se fera de préférence derrière l'utérus où se trouve le plus grand développement de la séreuse, en même temps que les ovaires et les pavillons sont loujours dirigés en arrière, et non en avant. Aussi l'hématocèle est-elle plus souvent rétro-utérine que péri-utérine. Cette règle est si formelle que l’hématocèle anté-utérine est considérée comme n'étant que généralement secondaire et jamais primilive, et ne se formant qu'à la suite d’une hématocèle péri-utérine ou rétro-utérine qui l’a précédée et dont la continuation est devenue impossible par suite d’adhérences, de brides
(1) Schrœder. — In Archiv. fur Gyn., 1878.
(2) Id. — Maladies des organes génilaux de la femme, 1886. (3) Poncet. — Thèse d'agrégation, 1878, p. 75.
(4) Courty. — Traité pralique des maladies de l'utérus, 1881, p. 1811.
A Not
fibreuses unissant l'utérus au rectum et au sacrum de manière à empêcher la continuation de tout épanchement sanguin dans l'espace de Douglas. ».
Pozzr (1). « Cependant, il peut arriver que ce cul-de-sac (de Douglas) ait été oblitéré par un travail plastique antérieur. Alors c'est en avant, entre la vessie et l’utérus que le sang s’amasse sous l'influence de la pesanteur.
JousseT (2). « Ce siège est rare, parce que le cul-de-sac utérovésical est moins profond que le cul-de-sac recto-utérin, parce que dans la position couchée, le sang qui serait épanché dans cette région aurait par son propre poids une tendance à passer dans le cul-de-sac postérieur.
BaRxEs (3) croit que la réplétion de la vessie tendrait à produire le même résultat.
Que retenir de ces diverses citations ? C’est que l’oblitération du Douglas, soit par rétroversion de l'utérus, soit par cloisonnement du cul-de-sac ; que la situation du cul-de-sac antérieur et la dispositiondesovaireset pavillons en arrière suffisent à expliquer la rareté de la variété anté-utérine.
B) Nous avons pensé qu'il devait y ävoir d’autres rai- Sons :
1° À propos des épanchements pleurétiques, Pottin, Luzzato (4), ont montré que ces épanchements pouvaient prendre des formes spéciales au début, pendant leur période d’accroissement, et que celles-ci étaient quelquefois en rapport avec la profession du malade.
Dans deux denos oiservations (XIV et XVI), ne voyonsnous pas nos malades être prises d'accidents après avoir passé leur Journée à laver, le corps plié en avant. II sem-
(1) Pozzi. — Trailé de Gynécologie, 1892.
(2) Jousset. — Loco citato, p. 41. É
(3) Barnes. — Trailé clinique des maladies des femmes. (4) Gaz. Hôpitaux, 1894, p. 459.
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ble que dans cette situation le cul-de-sac antérieur soit alors plus bas que le Douglas.
2° Supposons, comme lPadmet Courty, que la direction des ovaires et des trompes en arrière soit une cause de fréquence de l'hématocèle du Douglas. Supposons en outre que la face postérieure des trompes soit le lieu de choix des ruptures (ce que nous n'avons pas encore prouvé). Ces deux conditions sont donc réelles pour expliquer la fréquence de l’hématocèle postérieure. Cependant,
parfois, la trompe peut se trouver reportée en avant (obs. IIT, XIV et XVII).
3° Nous ne pouvons non plus passer sous silence la propriété de lutérus de varier de posilion. C’est, selon l'expression de Testut, « un organe en équilibre instable ». Cet auteur, en effet, nous montre deux figures (1) où l'utérus, chez une nullipare, s’est trouvé totalement reporté dans le sacrum par les anses intestinales remplies de matières fécales et remplissant le cul-de-sac antérieur. Dans ces conditions, nous n'avons certes pas besoin de la théorie Schræder, Pozzi, pour expliquer la possibilité d’une hématocèle anté-utérine.
Supposons que le sang suinte directement dans le Douglas: dans les conditions présumées, ce cul-de-sac exprimera continuellement son contenu grâce aux mouvements continus de l'utérus en rétroversion que lui communiquent les mouvements péristaltiques de l'intestin, et le sang viendra en avant se répandre au milieu des anses intestinales.
4° L'observation précédente est donc intéressante. Elle cemblerait nous affirmer que l’hématocèle variera selon les diverses positions de l'utérus.
(1) Testut. — Anatomie, 1892-1891, p. 1068 et 1069, fig. 1626.
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L'utérus normal n’est pas en équilibre instable. Pour qu'il y aitinstabilité, il fautrelàächement de certains ligaments ; c'est un état maladif qu'on observe après les grossesses ou chez les femmes qui travaillent. Cet état prédispose surtout aux déplacements postérieurs.
Dans la position couchée, l'utérus, toujours gros dans ces cas, se porte vers le sacrum ; dans la position debout, l'utérus garde la situation que nous constatons fréquemment, incliné en arrière, sans flexion réelle n1 version. Les ligaments larges suiventle mouvement. Le cul-de-sac de Douglas alors n’existe plus que virtuellement ; au contraire, le cul-de-sac vésico-utérin est très développé. Si un écoulement sanguin se produit, ilremplira vite les espaces postérieurs sans les disteudre, puis l’espace antérieur où la collection se trouvera en réalité.
Est-il toujours nécessaire que l'utérus soit fixé en arrière pour que l’hématocèle se produise dans les conditions précédemment suprosées? Nous ne le pensons pas.
Qui dit déviation, ne dit pas nécessairement fixation. On pourrait penser que le poids seul de l'utérus, plus ou moins métritique, suffit à le faire basculer en arrière ; survient-1l une hémorragie dans le pelvis, il va reprendre plus ou moins sa place et noùûs aurons une hématocèle rétro-utérine (le Douglas étant la partie la plus déclive, recueillera à lui seul le liquideen faisant basculer en avant l'utérus), où plutôt une hématocèle totale, mais autant seulement que le permettrait la vacuité de la vessie et l’abondance de l’hémorragie.
Or, l'utérus est plus lourd que le liquide ; il ne semble donc pas que notre proposilion soit réalisable. L’organe ne saurait se redresser. La fixation en arrière n’est donc pas nécessaire pour la constitution de l’hématocèle antéutérine.
L'utérus étant couché en arrière, l’épanchement se fait
en avant de cet organe. Ce qui tendrait à redresser celui-ci serait une force due à la pression du liquide épanché dans les parties encore libres du Douglas. Or, cette force ne peut être supérieure à la pression sanguine intravasculaire et celle-ci est absolument incapable de déplacer un utérus en état de métrite.
En est-il de même dans le prolapsus ?
L'utérus instable constitue un état pathologique fréquent. C'est dans bien des cas le premier degré du prolapsus utérin. Les ligaments ronds et utéro-sacrés se relàchent. Il en résulle un abaissement de l'utérus qui, pour suivre l'axe antéro-postérieur du bassin (condition nécessaire au prolapsus), se couche en arrière, presque dans l'axe du canal vaginal. Dans cette position, le cul-de-sac vésico-utérin est ouvert à angles très obtus ; la pression abdominale tend à le rendre plus profond, le distend entre les ligaments ronds et crée un espace tout préparé pour une collection.
L'hématocèle anté-utérine n'existe que quand le culde-sac vésico-utérin à pris physiologiquement le rôle du Douglas. En effet, si la capacité du Douglas varie selon l'état de réplétion du rectum et de la vessie et que dans l'état de vacuité de ces organes les anses intestinales viennent tout naturellement se mettre en contact avec la partie la plus déclive du bassin (puisque l'utérus sain suit la vessie vidée quand celle-ci se met en avant), ne semblet-il pas tout naturel de renverser le problème, étant donné ce que l'on sait de la rétroflexion naturelle de l'utérus malade. Dans ce cas, le cul-de-sac vésico-utérin se substitue au Douglas, et dans l’état de vacuité de la vessie, les anses intestinales s'en viennent prendre place dans un cul-de-sac qui, dans l’état sain du pelvis, est virtuel. Telle est la situation dans le cas d’une simple déviation et d'un prolapsus.
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5: Voulons-nous une preuve de ces affirmations ? Nous la trouverons dans la constitution des hématocèles dites supra-utérines que nous dénommerons des hématocèles anté-ulérines avortées.
Voilà l'utérus en arrière et le cul-de-sac vésico-utérin faisant fonction du Douglas. Mais la vessie est là qui reprend tous ses droits. C'est elle qui fixe en quelque sorte le degré de l’hématocèle anté-utérine. Reste-t-elle vide : le liquide, plus lourd que les intestins remplis d'air, prend la place qu’ils occupaient dans le cul-de-sac antérieur et s’y coagule ; la vessie s’emplit-elle: il y a lutte entre le liquide urinaire et le liquide sanguin qui, glissant sur ses parois, sortira du pelvis et s’étendra au devant de la paroi abdominale. ,
Nous causons des hématocèles supra-utérines (1). Est-ce là leur seul mécanisme? Elles peuvent encore être le résultat d’une hématocèle rétro-utérine. Prenons le processus d’une dite hématocèle : sil’hémorragie continue ou encore si elle reprend après enkystement, ou encore si elle se fait au-dessus d’adhérences du Douglas, il y aura formation d'une hématocèle qui dépassera l'utérus et confinera à la paroi abdominale antérieure, parce que normalement le cul-de-sac vésico-utérin n’est pas fait pour recevoir une hématocêle et .;u’encore une fois la variété antérieure est une variété d'exception réclamant des conditions absolument particulières (déplétion de la vessie et refoulement de l'utérus en arrière).
Est-ce cependant, dans la formation des hématocèles supra-üterines, le seul facteur à faire intervenir que linfluence du contenu vésical? — N'oublions pas que l’épanchement sanguin s’arrètera lorsque la pression dans le
(1) Qui, à notre avis, n'ont d'existence propre que grâce à la réplétion combinée et simultanée du rectum et de la vessie ou encore au cloisonnement des culs-de-sas péri-utérins.
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foyer hémorragique sera égale à la pression abdominale. A-t-on affaire à une nullipare : l'épanchement sera faible ; a une multipare dont la paroi abdominale peut se distendre : on aura une hématocèle volumineuse, des variétés totale ou supra-utérine. N'est-ce pas ce qui se passe dans les grossesses extra-uterines rompues ? Le sang collecté s’en-
kyste; on ouvre : des hémorragies formidables se déclarent.
6° En admettant la grande fréquence des grossesses extra-utérines comme cause d'hématocèle, Delbet (1) prétend que « le lieu de la rupture de la trompe gravide a toujours lieu en bas, là où il n'y à pas de péritoine.. » mais ces faits expérimentaux (liquides chauds, gélatine, suif, eau froide) ne sont d'aucun secours pour expliquer les ruptures pathologiques qui se font dans le péritoine. Il ne reconnaît dans les ruptures des salpingites « que deux mécanismes qui peuvent s'associer l’un à l’autre, ce sont les altéiations de la varoi (ulcérations véritables, troubles trophiques qui amènent un amincissement) et les adhérences qui agissent en exerçant sur la paroi tubaire de véritables tractions. »
Nous savons les adhérences très fréquentes dans le pelvis et rien de surprenant que la grande fréquence des hématocèles en arrière. Ce mécanisme de rupture dans les grossesses extra, vient donc, comme pour ceux qui admettent la théorie de la pachy-péritonite, augmenter en arrière le nombre des hématocèles, Mais nous devons ajouter que dans les cas de grossesse tubaire, les vaisseaux se sont notablement dilatés, et, partant, sont plus aptes à donner une hémorragie abondante.
Il était intéressant de savoir aux dépens de quelle face du kyste ces vaisseaux se développaient et en consé-
(1) Delbet. — Trailé des suppurations pelviennes chez la femme, 1891.
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quencesi leur rupture avait plus de chance de provoquer une hématocèle en avant ou en arrière (1).
N'ayant rien trouvé dans les livres, nous avons entrepris à ce sujet quelques expériences. Mais à ce travail existait une objection préalable. « Nous savions que Poncet, après les expériences de Tripier sur le cadavre, avait montré qu'en injectant de la matière colorante dans les ligaments larges, on voyait le liquide envahir d’abord le cul-de-sac vésico-utérin, puis, consécutivement, le culde-sac postérieur et les latéraux à la fois. »
« Il est très possible, ajoute Martineau (2) que l’épanchement sanguin suive cette marche dans son développement. Voilà donc des expériences en faveur de nos idées ; elles confirment même cette idée que l’hématocèle serait toujours un hématome à l’otigine.
Mais depuis Poncet, Delbet se refuse à croire à toutes ces expériences parce que : a) Jamais les ruptures expérimentales ne se font du côté de la séreuse. b) Parce que l'accumulation du liquide qui se produit dans une trompe, sous l'influence de la maladie, n’est en rien comparable à celle qu’on produit par une injection brutale.
Voilà donc deux expérimentateurs distingués, Tripier, Delbet, en contradiction pour la première proposition.
Telle est la question : une injection poussée dans la trompe fuse-t-elle dans le tissu cellulaire ou bien se romptelle dans le péritoine et toujours en avant? — Il nous faut donc :
A) Chercher à résoudre cette question.
B) Voir sur quelle face du ligament large se trouvent les vaisseaux.
(1) Nous verrons à l’Anatomie-Palthologique que la rupture a lieu à l’insertion du placenta, et en arrière dans le cas de grossesse tubaire, (2) Martineau, p. 885.
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À) Il semble d’abord que les deux choses soient possibles. Dans l’observation XX, nous avons à la fois une hématocèle intra et extra-péritonéale, une première entre la partie antérieure de l’utérus déviée à droite, et la paroi postérieure de la vessie, du volume d’une très petite orange. On rencontre un deuxième foyer semblable au premier, à gauche du col de l’utérus, en dehors de la séreuse, entre la symphyse pubienne et le vagin.
A la rigueur, nous ne saurions chercher de meilleures preuves que cette observation.
Elle résout même par la négative, que l’hématocèle anté-utérine, serait toujours une hématocèle du ligament large. Nos observations le prouvent.
B) Il ne nous en reste pas moins à démontrer quelle est la face préférée des vaisseaux de la trompe.
Les vaisseaux n’ont pas de face préférée.
En effet, après injection préalable, nous avons disséqué les vaisseaux du ligament large en enlevant la séreuse de la face antérieure: les vaisseaux paraissaient appartenir surtout à cette face. Nous les avons disséqués par le côté postérieur : même constatation.
Quelle que soit læ face de rupture des vaisseaux, ce facteur ne saurait entrer en ligne de compte dans la soluton du problème.
7° Pour ceux qui ne voient en l'hématocèle qu'une manifestation de la pachy-péritonite hémorragique, nous devons encore considérer comme un facteur essentiel, la rareté des pelvi-péritonites du cul-de-sac vésico-utérin. Nous avons bien la paramétrite, mais ses lésions sont autres que celles de la pelvi-péritonite.
Avant de terminer ce chapitre particulier à la variété anté-utérine, nous devons résoudre deux questions qui ont été posées :
Les hématocèles anté-utérines ne seraient que des hématocèles du ligament large (hématomes).
