CHAPITRE IV
Pathogénie
Complexe et diversement interprétée.
Exposé historique des théories. Deux théories distinctes se sont partagé la faveur des savants :
1) Hématocèle primitive : le sang fourni par un des organes du petit bassin irrite secondairement le péritoine et s’enkyste. 2) Hématocèle secondaire à la péritonite chronique hémorragique, pachypelvi-péritonite.
Examen des différents organes d’où peut provenir le sang épanché. A tant de causes reconnues, ne peut-on pas ramener à une seule, l’'hématocèle ? à la salpingite, terme primitif.
Que l'hématocèle soit rétro ou anté-utérine, elle se réclame toujours des mêmes causes. Aussi bien avonsnous pensé ne pas offrir un hors-d’œuvre en mettant sous les yeux du lecteur la rathogénie, fort longue et fort discutée, de l’hématocèle. -
Il nous a semblé intéressant de faire d’abord une sorte de tableau chronologique, méthodique et succinct des théories, au furet à mesure de leur apparition, ensuite de les discuter et de voir s’il n’en était pas quelques-unes entre lesquelles on püût se imiter; d'autant plus que plusieurs d’entre elles se tiennent de très près, bien que nées à des époques différentes. Une fois classées par communauté d'origine, on verra avec avantage que s'il était exact, en 1884, de dire que « la provenance de l'hémorragie péritonéale était le point le plus controversé et le plus obscur de l’histoire de l’hématocèle (1), cette propo-
(1) De Sincty. — Traité pratique de Gynécologie, 1884.
sition n’est plus vraie en 1895, grâce à la tendance actuelle à rattacher l'hématocèle à la grossesse tubaire dont elle serait la complication la plus fréquente.
D'une facon générale, la pathogénie de l’hématocèle comprend 2 périodes : une première où chacun veut faire une théorie ; la deuxième, datant de 1888, où tout dépend d’une grossesse extra (idée émise le premier par Gallard).
Commencons par l’exposé chronologique.
1671 Ruysch (1) signale pour la première fois un épanchement san— guin rétro-utérin qu'il attribua au reflux du sang menstruel dans le péritoine.
1818 Andral. :
1831 Récamier (2), Bourdon (3), ne se préoccupent que des moyens thérapeutiques.
1848 Bernutz (4), le premier, formule nettement son opinion. Ces tumeurs hématiques reconnaissent pour unique cause le reflux du sang menstruel de l'utérus dans la cavité pelvienne par suite, soit d’un obstacle mécanique congéni al ou acquis, soit d'une contraction spasmodique du col.
1850 Viguès (1), sous l'inspiration de son maître Nélaton (2) qui luimême développe ses idées dans une série de leçons cliniques à Saint-Louis, démontre que la plus grande part dans la formation de l’hématocèle doit être attribuée à l'ovaire conjectionné, dont le sang. au moment de la rupture de 'a vésicule de de Graaf, s'épancherait directement dans le péritoine. Il suffit que le phénomène de la ponte spontanée s’accompague d’une coogestion et d'une hémorragie de l’ovaire dépassant les limites physiologiques normales pour que le sang tombe et s’accumule dans le Douglas, s'y enkyste, et donne l’hématocèle.
(1) Ruysch. — Obs. an. chir. centuria. Amsterdam, p. 110, 1690. (2) Récamier. — Lancelte française, 1831.
3) Bourdon. — Tumeurs flucluantes du petit bassin, 1841.
(4) Bernutz. — Archiv. gén., méd., 1848.
(5) Viguès. — Thèse, Paris, 1850.
(6) Nelaton. — Gaz. Hôp., 1851.
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Laugier (1) même théorie que Nélaton. Il impute exclusivement à l'ovaire malade ce que son collègue attribuait à l'ovaire Siin. |
Gallard (2), même théorie que Laugier ; de plus, il pose, sans la résoudre, la question de. savoir l'influence exercée à ce point de vue, de savoir si le détachement d'un ovaire fécondé déterminera plus facilement l'hématocèle que celui d’un ovaire non fécondé.
Richet (3), par la thèse de Devalz, cherche à démontrer que ia source la plus commune de l’épanchement sanguin intra-péritonéal réside dans la rupture des veines variqueuses du plexus utéro-ovarien.
Puech /4) et Trousseau (5) accordent aux plexus uléro-ovariens un rôle prépondérant.
Voisin (6) émet pour la première fois la question de l’exhalation sanguine aiguë du péritoine.
Gallard (7) tend à assimiler l’hématocèle spontanée à une ponte extra-utérine. C'est cette opinion qu’il développe dans ses leçons de 1873.
Bernutz (8) revient sur la théorie du reflux menstruel que Voisin, 2 ans avant, venait de rejeter.
Premiers travaux allemands :
Ferber (9) : le sang serait dû à la rupture de fausses membranes de pelvi-péritonite.
Wirchow (10) qui, assimilant l’hématocèle rétro-utérine à l’hématome de la dure-mèêre, fait sienne la théorie de la pachypéritonite.
(1) Laugier. — Mémoires Ac. sciences, 1855, p. 455. (2) Gallard. — Gaz. hebd., 1858.
3) Devalz. — Thèse, Paris, 1858.
(4) Puech. — Jémalocèle péri-utérine. Ses sources. Montpellier, 1858. 5) Trousseau. — Clin. Méd. de l'Hôtel-Dieu.
(6) Voisin. — Thése, Paris, 1858.
7) Gallard. — Archives G. de Méd., 1860.
(8) Bernutz. — Clinique des maladies des femmes, ? vol., 1860.
(9) Ferber. — Archiv der Heiltrunde, 1862.
10) Wirchow. — Pathologie des tumeurs, Paris, 1867.
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1868 Trousseau (1) admet deux espèces d’hématocèles : l’une, rare, a son point de départ dans l'ovaire ; l’autre, fréquente, tubaire ou catamipale.
1873 Gallard (2) affirme sa théorie de 1855: l’hématocèle n’est le plus souvent qu'une grossesse extra-utérine, idée qui, grâce aux laparotomies, sera reprise de nos jours.
1876 Drapier (3) contribue à édifier la théorie de Wirchow.
1877 Besnier (4) donne à la théorie de Wirchow le nom de Pachypérilonite hémorragique. Il admet en outre que ce serait dans le cours ou peu de temps après l’apparition d’une péritonite aiguë que se développerait l’épanchement.
1878 Poncet (5):on ne saurait adopter un mécanisme unique. La plupart des épanchements sanguins intra-péritonéaux sont dûs à un trouble de l'ovulation.
1883 Jousset (6).
1884 Figari (7) : l’hématocèle consécutive à la pelvi-péritonite est beaucoup plus fréquente.
1388 Bernutz (8) réédite la théorie de Wirchow avec observations à l'appui.
1836 Lawson-Tait, et après lui Keller (9), Orthmann (10), Boisleux (11), Binaud, Emmet, Barnes, Galabin, Playfair, Pozzi,
1894 Segond, Bonnet et Petit, Cestan, considèrent la grossesse ectopique comme une des causes les plus fréquentes de l’héma -
tocele.
Cet exposé achevé, nous allons chercher à grouper, sous quelques chefs principaux, ces nombreuses théories.
{) Trousseau. — Leçon clinique, in Gaz. Hôp.
(2) Gallard. — Leçons cliniques, 1873, p. 670.
(3) Drapier. — Thèse de Paris, 1876.
(4) Besnier. — De la Pachy-péritonile hémorragique, 1871, in Annales de Gynécologie.
(5) Poncet. — Thèse d'agrégation, 1878.
(6) Jousset. — Thèse, Paris, Essai sur les hématocèles intra-péritonéales.
(7) Figari. — Thèse, Montpellier.
(8) Bernutz. — Conférences cliniques, éditées post mortem. Masson, 1888.
(9) Keller. — Centralblait f. Gyn., 1889, p. 801.
(10) Orthmann. — Zeitschvift f. Geb. in. Gyn., 1890, p. 20.
(11) Boisleux., — Clinique française, juillet, 1891.
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Nous avons pensé pouvoir faire deux classes :
A) Hématocèles qui sont le résultat d’un trouble ou d’une lésion des organes de la génération et qui se ramènent à 2 groupes: |
a) L’épanchement est primitif.
b) L’épanchement est secondaire à la pelvi-péritonite.
B) Hématocèles ressemblant cliniquement aux précédentes mais qui doivent en être distraites : l’hémorragie pouvant ne pas être d'origine génitale.
Une question doit se poser ici : peut-il y avoir tant de causes différentes qui aboutissent à une seule affection ? N'y aurait-il pas des causes à éliminer ? Etant donnée une malade atteinte d’hématocèle, ne peut-on pas se restreindre entre quelques hypothèses et circonscrire son diagnostic ? C’est à la fin du chapitre que nous verrons ce qu'il faut penser de cette dernière question.
A) Théories de l'épanchement primitif
Urérus. — Refltux des règles. Hématomètre par atrésie dysménorrhée membraneuse (Guérin) contraction spasmodique du col(Bernutz).
Ovaires. — 1. Sains mais congestionnés (Viguës,Nelaton). 2. Malades. Apoplexie (Laugier). Hématomes (Virchow) et ovarites infectieuses.
