Fécondé (Gallard
Trompes.— 1. Saines. Hémorragie déviée de la trompe (Surer, Pozzi) par atrésie de l’ostium par contract. spasmod. de l’ostium.
2. Malades. Hématosalpinx (L. Tait) 3. Grosses. Gr.tubaire trompe (Gallard, Binaud, pseudo-hématocèle de Hugnier) Placenta (POZz1),
haie
LIGAMENT LARGE ET APPAREIL VASCULAIRE. — Plexus Utéroovarien (Richet) Varices (Devalz).
B) Théories de l'épanchement secondaire
PériToIxs. — Exhalation sanguine aiguë (Voirin).
Fausses membranes de pelvi-péritonite (Virchow).
’achy-péritonite hémorragique (Besnier).
Nous ne prétendons pas que ce tableau soit rigoureusement exact; mais si nous regardons cette classification comme un cadre destiné à faciliter la description, nous la trouverons cependant utile.
Utérus
Le reflux du sang de l'utérus dans Ia cavité tubaire explique en général l’origine de certaines hématocèles (dites spontanées ?), soit qu'il y ait atrésie du col, et hématomètre consécutif (1) (Gallard et Schræder), soit que la membrane muqueuse dans la dysménorrhée membraneuse vienne pendant la menstruation faire bouchon et fermer le col de l'utérus (2) (AL. Guérin), soit enfin comme Eernutz, le premier, l’admit, il y ait contraction spasmodique du col. Cette rétention du flux menstruel donne lieu à un épanchement intra-abdominal qui n’est jamais le résultat de la rupture de l'utérus, mais de l’une des trompes ou des moyens d'union entre les trompes et les ovaires.
11 peut être assez difficile de comprendre comment le sang peut passer de l'utérus dans la trompe. A l'état normal cela est impossible. Combien aujourd’hui de lavages de la cavité utérine, même sous une certaine pression, et
(1) Observ. d’Olshausen. — Hémalocèle après hémalomètre: in Barnes, p. 501.
(2) Pendant l'avortement il peut y avoir obstacle à l'écoulement du sang : in Barnes, p. 508.
ou
sans accidents, sans reflux par les trompes. Cela s'explique, étant donnée l’étroitesse de l’orifice utérin de la trompe. Mais à l’état pathologique on comprend très bien que dans une hématomètre par atrésie du col, le sang, étant sous pression dans la matrice et ne pouvant pas sortir par sa voie naturelle s'échappe par la trompe (1). Du reste, pourquoi le sang ne pourrait-il pas refluer de l'utérus dans la trompe comme l’on voit, dans certain cas le pus refluer de la trompe dans la matrice ? Nous avons observé plusieurs fois à la clinique de notre maître, M. Vautrin, un pyosalpinx se vider dans l'utérus pendant le curettage préalable précédant toute autre intervention (2).
On nous objectera peut-être que la disposition des fibres s’y oppose, que cette théorie n’est qu'une vue de l'esprit ? Bernutz, Goupil l'admettent; plus récemment, dans l’article de M. le professeur Heydenreich (3), sur l’'hématocolpos, n'est-il pas toute une méthode de traitement de cette affection (évacuation lente et en une seule séance de la collection sanguine), précisément afin d’éviter le reflux du sang par les trompes ? — Quant à la contraction spasmodique cervicale de Bernutz, que faut-il en penser ? — Poncet, Eminet se refusent à l’accepter. Toutefois, il n’est pas douteux qu’à l’état normal, l’utérus des animaux est contractible (Rohrig, Franmel). Ajoutons que les éleveurs savent reconnaître si la vache est fécondée ou non, selon qu’elle retient ou non la liqueur séminale. Citerons-nous les preuves de Beck et Gallicée, de Beigel
(1) Dans l’observ, VII de Bernutz-Gcupil, p. 58, les trompes de Fallope étaient énormément distendues à tel point « que je pus facilement y passer le doigt ».
(2) Nous lisons d’ailleurs à l'appui de cette idée une observation d'hématosalpinx gauche vidé par la cavité ulérine après dilatation de cette dernière. Observ. Fayle, in Ceslan, p. 184. Et deux cas d'évacuation spontanée de pyosalpinx consécutive à une oblitéralion temporaire de l’orifice cervical. Blondel, p. 9%, Nouv. arch. d'obstétrique, 1894.
(3j Sem. médicale, 1894. De l’hématocolpos et de son trailement.
qui, chez des femmes atteintes de prolapsus, ont vu à chaque friction du col des mouvements de dilatation et de resserrement? Citerons-nous l'observation anglaise reproduite dans tous les traités classiques de physiologie ? (1) ou encore cette idée de Sinety qui attribue à l'excitation mécanique du col l'expulsion abondante du mucus qui se produit au moment de l'introduction du spéculum et que Després (2) appelle : éjaculation profonde de la femme ?
« Pour M. le professeur Vautrin, l’atrésie du col se rencontrerait souvent. Elle est parfois spasmodique et en rapport avec des ulcérations ou fissures du col. Plus souvent elle est congénitale. Il à observé six fois des faits d'hématomètre en rapport avec l’atrésie et dans un de ces cas, il y à eu douleur vive dans le ventre et épanchement dans le Douglas. 11 n’a fait dans ce cas que la dilatation extemporanée de l’orifice interne et les accidents ont été peu à peu conjurés. Une autre fois, il a observé chez une femme portant un utérus infantile avec atrésie (c’est le cas ordinaire), une hématocèle rétro, qui a guéri spontanément, après dilatation avec les bougies de Hégar. — Du reste, il n’est pas nécessaire de prétendre qu’il existe un reflux de l'utérus vers le pavillon de la trompe dans l’hématomètre, pour expliquer certaines hématocèles. Il suffit de se représenter la sécrétion salpingienne ne trouvant pas issue vers l’ostium utérinum et s’évacuant vers le pavillon. »
Acceptons la théorie de Bernutz. A la société de chirurgie, le 2 janvier 1895 (3), à propos du massage utérin, Doléris n’a-t-1l pas dit que par cette méthode (le massage) on pouvait exprimer dans l'utérus par l’ostium utérin le contenu de la poche salpingienne ?
(1) Kuss-Duval. — Physiologie, p, 656.
(2) Després. — Ac. Méd. déc. 1899, (3) Gaz. méd. de Paris, 8 janvier 1895.
Ovaires
La théorie qui place dans l'ovaire le point de départ de l’hématocèle, doit comprendre deux points : Ou l'ovaire est sain Ou 1l est malade. S'il est sain, nous avons la théorie de Viguès, Nélaton, fort discutable. Il paraît en effet peu probable que l'ovaire puisse atteindre un degré de conjection tel, qu’une quantité de sang pouvant varier entre 300 et 2,500 gr., s'échappe d’un ovaire qui en exhale à peine quelques grammes à l’état physiologique.
Aujourd'hui, non sans raison, ce rôle au moment des règles est plutôt dévolu à la trompe.
Si l'ovaire est malade: a) ou bien on a affaire à une ovarite infectieuse ; ou bien l'ovaire est transformé en une série d'hématomes (0Observ. de Virchow); on comprend que le tissu ovarien, trés friable, ne résiste pas toujours aux hémorragies successives qui peuvent se produire à chaque époque menstruelle, et que finalement il cède à la pression sanguine et donne ainsi lieu à l’hématocèle (1).
b) Ou il a été fécondé (Gallard) et il va donner lieu à une grossesse intra-péritonéale, à un véritable kyste fœtal qui, lejour où il se rompra, deviendra la source d’une hémorragie très abondante.
La fameuse apoplexie de l'ovaire de Laugier, Bæckel, Jousset, remise en lumière par Rollin (2) et quelques observations nouvelles (3), resteront toujours au second
plan. | L’ovarite scléro-kystique est une affection qui est
(1) Pozzi. — La dégénérescence micro-kystique, résultat d’ovarite chronique, les kystes folliculaires et les kystes du corps jaune sont parfois le siège d’apoplexies dont la rupture donne lieu à un épanchement pelvien.
(2) Rollin. — Thèse, Paris, 1889. Hémorragies de l'ovaire.
(3) Apoplexie des kystes folliculaires, Ann, gynécologie, 1893, p. 37. — Causes rares d'hématocèle, Pilliet, Maurange, Ann. gynécologie, nov. 1893,
encore loin d'être élucidée. Est-elle capable à elle seule de provoquer l’hématocèle ? ou bien faut-il attribuer les hémorragies qui en dépendent à une grossesse ovarienne ?
Nous dirons seulement que si l'ovaire peut sans aucun doute être le départ d'hémorragies appréciables, elles sont néanmoins rares (1).
Trompes
Il est aujourd’hui un fait admis, c’est que les trompes au moment des règles sont le siège d’une exhalation sanguine analogue à celle de l’utérus.
Le fait avait déjà été admis par Trousseau. Lec, Pouchet ont constaté dans le conduit utéro-ovarien, au moment des menstrues, des caillots sanguins manifestement développés sur place. Scanzoni a pu faire la même observation sur trois femmes mortes à l’époque de leurs règles. « Et bien des désordres, ajoute Pozzi, observés à cette époque sous l'influence perturbatrice d’une fatigue, d'un effort, d’un refroidissement, sont vraisemblablement causés par l’effusion d’une petite quantité de sang dans le péritoine où il se résorbe facilement. »
Si la transsudation est normale, il est facile d'admettre qu’elle puisse, à un moment donné, devenir assez abondante pour constituer un cas pathologique. Vienne encore s'ajouter à cette exhalation sanguine maxima, un état spasmodique de l’ostium utérinum pendant un coiït par exemple, l’'hématocèle aura de grandes chances pour se constituer. Outre cet état supposé spasmodique de l’ostium, Sinclair Stevenson (2) n’a-t-il pas dit que le rétrécissement de la trompe enflammée pouvait causer des hémorragies dans le péritoine au moment des règles ? Avant
(1) Pour ces cas, on tend aujourd’hui à reconnaitre l'existence d’une grossesse tabo-ovarique (L. Tait, Martin).
(2) Edimbourg. — Med. Journal, mars 1888, p. 809, in Pozzi.
lui, Bernutz (1) ne cite-t-il pas des cas où l'oblitération congénitale des ostium utérinum ont été la cause d'épanchements sanguins ? La thèse de Morigny (2) n’estelle pas construite en vue seulement de défendre ce mécanisme : oblitération momentanée de l’ostium, hématosalpinx ou grossesse extra-utérine, rupture, hématocèle ?
Mais il est une cause que l’on ne saurait passer sous silence : nous voulons parler des hémato-salpingites. Ces kystes tubaires, remplis de sang, résultat probable de simples hémorragies survenues au cours d’une salpingite soit catarrhale, soit purulente, peuvent, ou passer directement dans la cavité péritonéale, sans enkystement préalable, ou se rompre une fois enkystés et constituer une hématocèle. — Est-ce une cause fréquente? Si le fait pathologique est habituellement démontré, (L. Tait) si ce même fait pathologique contribue à démontrer combien participe la trompe dans les phénomènes hémorragiques de la menstruation, malgré Segond qui nous dit que l'exhalation sanguine exagérée de la trompe, l'hématocèle cataméniale de Trousseau n’a jamais été qu'une ingénieuse hypothèse : nous ne saurions la reléguer parmi les causes secondaires.
Avec Ferrari, Coe, Elliot, Reynolds, Barker (3), nous admettons que la salpingite hémorragique doit se combiner souvent à l’ovarite hémorragique et constituer la
(1) Bernutz (Obs. XXXI, XXXII, XXXIII). — L'observation XXXII est très intéressante. Nous y relevons un épanchement sanguin, intra-abdominal, rupture d’un kyste fœtal, formé par la trompe droite dont l'orifice utérin est fermé par un corps fibreux.
(2) Morigny. — Thèse, Paris, 1890.
(3) Ferrari. — Ann. gynécologie. Milano, 1892.
Coc. — Amir Journal of Obstétrics, 1852.
Elliot. — The Boston med. Journal, 1893.
Reynolds. — The Boston med, Journal, 1893.
Barker. — Brit. med. J., février, 1833.
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salpingovarile hémorragique (1), mais elle se complique souvent de lésions du péritoine ; auquel de ces trois organes donner alors le rôle principal, alors que ces lésions ne peuvent donner que des hématocèles enkystées d'avance, peu considérables et lentes à se former ? (Salpingorragie de Pozzi).
Pour Walther (2), l'hématosalpingite a une grande importance, car elle est souvent l'origine de l’hématocèle péritonéale. Reste à savoir si cette hématosalpingite reconnaît toujours pour cause la grossesse tubaire. Walther n'ose se prononcer, Bonnet l’affirme.
Depuis 1886, il est une cause d’hématocèle bien plus fréquente que celles jusqu'alors énoncées. Je veux parler de la grosse extra-utérine. À Gallard (3) revient le mérite de l'avoir le premier signalée. Après lui viennent Breisky (4), Schrœæder (5), Fritsch, Léopold (6), Veit (7), Jousset, Dubousquet-Laborderie. Plus près de nous : Vieller (8) (1889), Orthmann (9) (1890), Boisleux, (1891), Pilliet (10), (1891), Binaud, (1882), surtout, grâce à une thèse très documentée, ont permis d'établir l'existence de la grosse tubaire par la présence de villosités choriales et de cellules déciduales dans les caillots de l’hématocèle.
Depuis 6 ans, c’est à peu près la seule cause admise. Même engouement ea 1892 pour cette théorie, que pour celle de Bernutz en 1848.
Il est vrai que les arguments ne manquent pas en sa
(1) Potier. — In Nouv. Arch. obs., 1892, p. 508, accepte cette manière de voir. (2) Walther. — Diss. Ing. Giessen, 1890.
(3) Gallard. — Union médicale, 1894.
(4) Breisky. — Prager medizinische Wochenschrift, 1876.
(5) Schræder. — Archiv. Gyn.
(6) Léopold. — Archiv. Gyn.
(7) Veit. — Stuttgart, 1884.
(8) Vieller. — Centr. f. Gyn., 1889.
(9) Orthmann. — Zeitschrift f. Geb. u. Gynœæk, 1890.
(10) Pilliet. — Gaz. Hebd. méd., 1891.
faveur : Laparotomie, microscope, statistiques, tout s’est réuni sur ce terrain pour prouver la fréquence des grossesses extra. Si à la laparotomie on ne trouve pas le fœtus, c'est qu'il à pour qualité de se résorber facilement (Léopold); s'il est invisible, le microscope est là pour découvrir les cellules déciduales, témoins irrécusables. Scientifiquement, cet engouement pour la théorie renouvelée de Gallard est-il justifié ? Loin de nous la pensée de discuter l'observation de Keller qui, le premier, en l’absence de fœtus, a recherché les villosités choriales dans un cas d'hématocèle, produite par la rupture d’un hémaiome de la trompe; non plus que les 10 cas d’Orthmann qui conclut que les villosités choriales à elles seules peuvent servir à affirmer une grossesse extra-utérine ; encore moins la statistique de Veitqui, sur146 hématocèles, a trouvé 40 cas qui seraient dus à des ruptures de grossesse tubaire; non plus la thèse de Binaud qui y réunit 68 observations.
Cequipournousserait préférable, ce serait deconnaître la statistique personnelle de tel praticien, et sur cette question le nombre appartenant à la grossesse seule. Réunir des cas pour défendre telle opinion est bien, mais cela n’éclaire guère un observateur soucieux de résoudre la question suivante : Etant donnée unehématocèle, sachant les conditions dans lesquelleselle est survenue, avons-nous des chances de savoir quelle en est la cause ? En pratique, dans la clientèle, combien de femmes qui, au moment des règles se plaignent de phénomènes douloureux, ont une diminution dans la quantité du flux menstruel, parfois des signes de péritonisme. Est-on en droit de dire qu'il y a métrorragie dissillante dans le péritoine ? ou rupture de grossesse extra? ou signes d’hématocèle en voie de résorption ? liest temps, je pense, d'aborder cette question de la grosse extra-utérine comme unique cause d'hématocèle. 11 serait certes commode de pouvoir ramener à
une cause unique une affection qui en reconnaissait des multiples.
Après Binaud, c’est ce que vient de tenter et non sans mérite, Cestan, dans une thèse qui nous parvient alors que nous avions terminé déjà ce chapitre. C’est un plaidoyer en règle en faveur de la grosse extra-utérine. Tout lui sert pour faire partager sa conviction. 11 veut affirmer et prouvera la proposition que nous trouvons émise dans Pozzi : l’hématocèle est la terminaison habituelle de la grosse extra.
Toutes les observalions d’hématocèles parues, sont interprétées comme ruptures de grossesse. Il passe en revue toutes les théories émises et les adopte à la sienne propre. Une observation de Bernutz (p. 37), où il est dit que la trompe droite était dilatée, et la surface interne villeuse : cela lui semble se rapporter singulièrement à une grossesse tubaire. Il rejette la théorie par dilatation des trompes de Bernutz, celle de Guérin : aux yeux de beaucoup d’histologistes (il dit beaucoup et ne cite que Coyne d'après une communication orale) la soi-disante muqueuse ne serait qu'une caduque. — Rien du passé ne peut trouver grâce devant lui, parce que les examens étaient incomplets, négligeaient les trompes, que la grosse tubaire était peu connue (p. 13), l'avortement tubaire ignoré.
Certes, en recherchant des cas qui pussent se rapporter au nôtre, en lisant Bernutz, nous devons confesser qu'avant la lecture de cette dite thèse, nous avions été frappé de la fréquence des «eaux rousses, lambeaux, améaorrhée » cités au cours des observations et que certains proclament aujourd’hui comme des signes non équivoques de grossesse tubaire.
Cependant nous verrons comment ces troubles menstruels, précédant l’hématocèle, peuvent encore être interprétés en dehors de synonymes de grosse extra-utérine.
