SAS

« En 1891, Fenger d’une étude attentive conclut que les cas de grossesse extra-utérine deviennent de plus en plus fréquents. Il à fait le décompte des observations publiées en Amérique et en a constaté :

« b8 en 1887 ; 70 en 1888; 110 en 1889.

« En 1892, Binaud a pu en consigner dans sa thèse 72 Cas.

« Nous-même (Cestan), avons relevé 249 observations, dont plus des 2/3 (c’est-à-dire 176) de 1892 à juin 1894 et nous ne saurions prétendre n'avoir malgré nos recherches, fait aucun oubli. Nous sommes sùr du contraire. 11 nous a suffi d'interroger à ce sujet nos collègues des hôpitaux pour avoir connaissance d’un grand nombre de cas inédits, et notre battue a été trop rapide pour être complète.

Nous ne saurions avoir la prétention de nier la très grande fréquence de la grossesse extra. On l’admet aujourd'hui, et en France aussi. C’est aujourd’hui une cause entendue après l’autorité incontestable des chirurgiensétrangers. Mais vouloir découvrir partout la grossesse extra comme unique cause d'hématocèle, nous semble une exagération.

Il existe des observations incontestables relevant d’une autre pathogénie (1). C'est 1à un facteur important dans la question qui nous occupe.

Il nous a semblé plus sage de poser les termes du problème à résoudre. — Nous nous demanderons quels sont les facteurs qui permettent, étant donnée une hématocèle, de venir affirmer macroscopiquement et microscopiquement qu'elle est le fait d’une grossesse ectopique, ensuite de voir à quelle cause nous pouvons rattacher la rareté des faits observés en France.

(1) Edis. — Brit. méd., 1891. L’hématocèle peut survenir en dehors de tout soupçon de grossesse.

HATTS

Pour cette dernière question : admettre une influence de race? (Andry) Non. La seule raison, c’estque les femmes atteintes d’'hématocèle ont un passé utérin: il n'est ainsi pas besoin d'aller invoquer une prédisposition ethnique.

D'autre part, nous ne devons pas oublier que chez nos voisins, les affections utérines sont traitées depuis de longues années presque exclusivement par des chirurgiens. Chez eux, les laparotomies exploratrices sont entrées beaucoup plus tôt dans les mœurs que chez nous, et par conséquent ils peuvent observer bien des cas de grossesse extra, qui chez nous sont encore des pelvi-péritonites, des périmétrites, des paramétrites, des hématocèles.

Enfin, il faut savoir qu'en France, pendant longtemps, ct aujourd'hui encore, on est resté assez incrédulesur les rapports qui pouvaient exister entre la grossesse tubaire et l'hématocèle, et pourtant cette idée a contribué à rendre l'intervention bien moins fréquente dans notre pays qu'à l'étranger. Pourquoi ?

C'est que nous restons, avant tout, cliniciens ; que la clinique nous à appris que l’hématocèle est une affection presque médicale pour laquelle il y a rarement lieu d'intervenir et qui guérit le plus souvent par la thérapeutique médicamenteuse ou expectativeet le repos au lit.

Enfin, nous trouvons une autre raison dans ce fait qu’une question éminemment française par ses travaux ait pu nous être prise par l'étranger, qui, renversant le problème, considère aujourd'hui comme un fait avéré depuis de longues années que l’hématocèle est le symptôme d’une rupture de Ja trompe, et presque toujours d'une grossesse ectopique. De même que la grossesse extra est considérée comme une tumeur maligne et relevant du chirurgien seul, de même ils se sont approprié l’hématocèle comme affection chirurgicale qui réclame une intervention chirurgicale et ne guérit le plus souvent

qu'avec elle. — Et puis, il faut bien le reconnaître, ce n’est que depuis 1884-1838, grâce à Litzmann, Veit, L. Tait, que la laparotomie à pris sa place définitive dans la thérapeutique. En France, personne ne s’est occupé sérieusement de cette question; la preuve en est dans la thèse de Surer. inspirée par Sébileau en 1890, qui est à peu près muette sur cette Cause, aujourd'hui reconnue la principale. Cest que, cliniciens avant tout, nous n'acceptons en France, que provisoirement et peu à peu, une idée recue de l'étranger ; il la faut peser el vérifier. L'idée cependant continue à faire son chemin.

Acceptons-la, puisque de plus documentés que nous viennent de travailler dans cet unique but. J'ai nommé MM. Binaud et Cestan. Mais je suis tenté de dire avec Delore : « Ne généralisons pas trop » (1).

La deuxième question que nous avons à résoudre, j'entends parler des éléments du diagnostic rétrospectif de l'hématocèle, sera traitée au chapitre de l’Anatomie pathologique.

Continuonsàäexaminerlesautresthéories pathogéniques.

Le placenta, lui aussi, à été incriminé comme cause d'hémorragie pelvienne et secondairement d’hématocèle.

Son décollement peut, aussi bien dans la cavité tubaire que dans la cavité utérine, amener des écoulements de sang formidables. Nous croyons que, dans un certain nombre de cas, c'est la persistance du placenta (2) dans la trompe quiexplique les récidives d'hémorragies constatées chez un certain nombre de malades.

(t) Delore. — Province médicale, p. 33, 1894), ne conteste pas la fréquence des hématocèles à la suite des grossesses extra, mais il croit qu’on a tort de trop généraliser. Il a observé des hématocèles chez des femmes non enceintes et n'ayant pas eu de rapports sexuels. La menstruation peut, en effet être une cause d’hématocèle.

(2) Dans la trompe, ve fait de la persistance du placenta parasite est beaucoup plus fréquent que dans l’utérus. Pilliet (Progrès médical, avril 1891).

STE Ligament large

Le sang de l'hématocèle peut également venir du ligament large, soit qu’un hématome se forme à la suite d'une rupture de varices du plexus ovarien, (Théorie d'Ollivier d'Angers, Devalz, Richet), soit que, au cours d'une grossesse qui est une des causes les plus favorables au développement des varices dans les veines du ligament large (L), il survienne une hématocèle. À plus forte raison une grossesse extra-utérine développera-t-elle les plexus ovariens et sera-t-elle une cause possible d’'hématocèle (2).

Péritoine

Nous arrivons aux cas où l'épanchement est secondaire. Nous arrivons à la théorie de la pachy-pelvi-péritonite hémorragique. L’hématocéle ne pouvait pas échapper à la loi de pathologie générale de l’époque qui, après avoir accepté la théorie de l’'épanchement primitif et de la péritonite secondaire avec fausses membranes, la rejette pour toutes les hémorragies aussi bien pleurales que vaginales, que méningitiques, pour retourner le problème. Gosselin démontra le premier, pour l'hématocèle vaginale, que le pius souvent l’épaississement de la tunique séreuse précède de beaucoup lhémorragie. Il en fut de même pour l'hématocèle utérine, qui ne devient plus qu'une pachypelvi-péritonite subaiguë ou chronique.

(1) Budin. — Thèse d'agrégalion.

(2 Bien que cette théorie ait été encore dernièrement acceptée par Schmith (Am. J. of obst. oct. 1890), avec observation à l’appui, elle vient de recevoir de Pilliet (Progrès médical, 1894), une grosse objection : ce qu’on croit être des varices a dû être plusieurs fois des diverticules de la muqueuse tubaire, devenus sous-péritonéaux par soudure et remplis secondairement de sang.

Après l’avortement, après des suites de couches compliquées, il se fait une périlonite plastique subaiguë ou chronique avec néo-membranes renfermant des vaisseaux à parois embryonnaires dont la rupture amène l’épanchementi sanguin.

La théorie de l'exhalation sanguine aiguë du péritoine, conçue par Dolbeau (1), défendue par Bernutz, Goupil, Ferber, Wirchow, Jousset, interne de Bernutz, Besnier (2), Poncet, n'a ‘jamais joui d'une bien grande faveur. Cestan lui refuse son crédit, parce que cette théorie a contre elle toutes les données de la physiologie (3).

En Angleterre, Churchill, Barnes, West ; en France, Courty ; en Allemagne, Fritsch, ont, dès son apparition, refusé de l’admettre.

Pour Segond, elle ne répond qu’à un petit nombre de Cas.

Voici comment Bouilly et Pozzi la comprennent :

Le plus souvent à l’occasion des règles et surtout d’une excitation générale exagérée à ce mement, il se fait une hémorragie tubaire, une rupture en un point de la trompe distendue et un épanchement sanguin intra-péritonéal. L'examen direct des lésions récentes, démontre un hématosalpinx, la présence de caïllots plus ou moins modifiés dans le péritoine et les lésions de la péritonite. De ces

(1) Dolbeau. — Gaz. Hôpit., 1860.

(2) Pour les anatomo-pathologistes, nous ne devrions pas associer aux noms de Ferber et Wirchow, ceux de Besnier et de Bernutz. Leurs vues sont absolument dissemblables. Wirchow compare la pachy-péritoniteaux pachy-méningites : pour lui l’épanchement se fait lentement, au sein des fausses membranes préexistantes. Pour Bernutz, l’hémorragie n'est pas toujours lente ou latente, mais se fait souvent sous le doigt du chirurgien, d’un jour à l’autre, grâce à l’évolution rapide d’une pelvi-péritonite menstruelle où séro-adhésive.

(3) On tend à admettre aujourd’hui que les observations de pachy-péritonite primitive suivies d’hématocèles, ne sont pas absolument probantes, qu'elles manquent de l'examen direct par la laparotomie ou autopsie, de l'examen histologique des parois de la poche, etc., tous éléments qui seuls permettraient d'attribuer à cette théorie l'importance prépondérante qu’on lui assignait autrefois.

lésions, les unes sont anciennes etconsécutivesà la salpingite, les autres, plus récentes, ont été déterminées par la présence du sang dans le péritoine. C’est dans ce cas qu'on rencontre les lésions de la pachy-péritonite, mais celle-ci n’est pis primitive et a succédé à une ancienne affection des annexes, le plus souvent bilatérale. — Il semble que donner au péritoine, c’est-à-dire à la pelvi-péritonite, Le rôle de protection et d'himostase dans l’hématocèie, c’està-dire faire résider en cette pelvi-péritonite la condition sine quà non de la formation de la tumeur, c’est mettre la théorie de Wirchow au point.

En effet, lorsque la cavité pelvienne est libre d’adhérences, revêtue d’un péritoine sun, l'hémorragie continue souvent. Si le petit bassin renferme des néo-membranes, l'hémorragie s’enkyste, se limite et s'arrête. Cependant la quantité de l’hémorragie, son contact, peuvent détruire les cellules du péritoine qui, primitivement sain, devient ainsi secondairement apte à enkyster l’épanchement.

B). Diathèses et infectionscomme causes d'hématocèle ?

De par la définition même de l’hématocèle, nous devrions absolument passer sous silence cette seconde origine d'hématocèle due à des pyrexies. Elle rentre si l’on veut dans la grande classe des hémorragies en général, et du pelvis en particulier. Cependant, personne, par exemple chez un sujet hémophile, ne se refusera à rattacher à une autre cause une hématocèle survenant au milieu de cette diathèse. C'est donc uniquement pour éveiller l'attention et pour resserrer le diagnostic étiologique que nous nous permettons de passer rapidement en revue les hématocèles de causes plus ou moins éloignées et extragénitales.

En effet, d'où vient le sang dans ces cas ? De la trompe le plus souvent : alors ce n’est plus une hémorragie extragénitale, mais bien une hématocèle, si elle s'enkyste.

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Mais alors où faut-il s'arrêter ? Vous allez done faire rentrer dans l’hématocèle les ruptures d'un gros tronc artériel Où veineux par exemple ?

Il est en effet plus sage de supprimer ces causes et de les considérer comme causes déterminantes, de simples coïncidences, ou de causes éloignées.

Je m'explique :

La fièvre typhoïde peut produire une salpingite (comme elle produit souvent une otite, par exemple). Cette salpingite peut être cause de l’hématocèle et non pas la fièvre continue qui l’a produite.

Ainsi nous romprons avec l'usage et rangerons ces causes au Chapitre éthiologique.

En résumé, d’après ce qui vient d’être expose, il semble que l’on arrive à être fort embarrassé pour diagnostiquer la vraie cause d’une hématocèle.

En effet, il est absolument certain qu’à chacune de ces théories correspond une certaine série de faits. « Elles « s'appuient toutes sur des autopsies, et aucune ne saurait « être généralisée » (1).

Il n’est nijuste, n1 raisonnable de tout rapporter à la grossesse. N’existe-t-il pas des cas indéniables d’hématocèles chez des vierges ? Bien plus, chercher toujours à faire cadrer une hématocèle avec une rupture de grossesse est encore aujourd’hui une exagération.

J'espère faire partager ma conviction quand j'aurai posé les termes du problème et montré les difficultés dont il est entouré.

Nous terminons avec Pozzi en disant que : la très grande majorité des faitsa pour origineune lésion tubaire:

(1; Bonnit, p. 489.

salpingite hémorragique avec péri-salpingite pour les hématocèles à marche progressive et à volume moyen ; kyste fœtal pour les hématocèles très abondantes et à apparition subite, cataclysmique.

En d’autres termes : au premier plan, la grossesse tubaire rompue ; sur un second plan, l’hématosalpinx (qu'il soit ou non le plus souvent une grossesse tubaire) et l’apoplexie de l’ovaire, la dégénérescence micro-kystique de l'ovaire dans quelques cas (Rollin, Pilliet), sans oublier les autres causes possibles mais d'exception.

Pour terminer, nous nous sommes demandé s’il était possible de ramener à une seule cause une affection quien reconnaît tant ? Nous croyons pouvoir le faire ; non pas comme les étrangers en cadrant tous les cas sur la grossesse tubaire. Le terme primordial est à notre avis la sa/pingite, soit directement, soit indirectement par suite des lésions qu'elle entraîne (péri-salpingite, péri-ovarite, grossesse tubaire).