APE

La forme du plastron n’a pas de signes propres. Jousset pour l'observation de Chauffard (XVI) avait cru reconnaître un signe particulier à l'hématocèle anté-utérine en lui décrivant la forme « de cœur de carte à jouer. » C’est là surtout le fait des hématomes.

En résumé, délicatesse de palpation mise à part, ce moyen de diagnostic à lui seul est impuissant à donner la variété clinique de l’hématocèle.

Seul, le toucher vaginal et combiné au palper abdominal, permet le plus souvent d'arriver à un diagnostic exact. Nous disons le plus souvent, il ne faut pas oublier en effet que la collection non enkystée ne donne aucune sensation au doigt par la simple raison qu'étant libre dans l'abdomen le sang est refoulé et n'offre aucune résistance.

Toucher vaginal. — Le vagin peut exceptionnellement êlre chaud comme dans une observation de Sébileau, mais nous savons, d’après Nélaton, que la température vaginale ne dépasse généralement pas 38°.

C’est là un signe de grande valeur. Nous pensons que si on trouve le vagin chaud ce ne peut être qu’à la période suppurative. |

Le col utérin est remonté (bien rarement abaissé), reporté en avant, et légèrement oblique. L’utérus, en effet, garde une position générale, couché dans le Douglas, et le col reste oblique d’arrière en avant. Cela s'explique encore par l'impossibilité qu'il à de se mouvoir en arrière, fixé qu’il est par la cloison vésico-vaginale, quel que soit d’ailleurs le volume du caillot dans le cul-de-sac antérieur.

Il peut cependant être repoussé en arrière, comme dans l’obs. III. — C’est là une exception.

Le cul-de-sac antérieur est proéminent; on sent une tumeur plus ou moins volumineuse, arrondie, globuleuse,

"Te

généralement lisse, qui embrasse en croissant la face antérieure du col. Il peut exister un très léger sillon entre le col et cette tumeur qui n’est pas séparable de l'utérus ; on ne peut imprimer à la tumeur des mouvements de totalité. La consistance, le plus souvent fuctuante au début, devient, dans la suite, compacte, pâteuse; elle varie, du reste, suivant les points de la tumeur; à une période avancée, elle peut être d’une dureté presque ligneuse.

Le toucher rectal peut-il être de quelque utilité au diagnostic de l'hématocèle anté-utérine? Ne permettrait-ii de reconnaître que la position de l'utérus, évitant aussi pour cette recherche le cathétérisme utérin : à ce seul point de vue il doit entrer en ligne de compte. Et nous le croyons même de grande utilité; il a, en effet, permis à Siredey de reconnaitre les brides du Douglas.

Quant au spéculum, il ne donnera que bien peu de renseignements. On pourra voir le col congestionné, mou, par où s’écoulera du sang, enfin, le bombement du cul-de-sac antérieur du vagin.

Nous avons vu que certaines hématocèles anté-utérines ont été méconnues au toucher et seulement reconnues après laparotomie ou autopsie :

Plusieurs facteurs entrent en jeu ici. Le cul-de-sac antérieur est beaucoup moins accessible que le postérieur ; 1l descend moins bas que ce dernier qui empiète jusqu’à 2 et 3 cent. sur le vagin.

Cela explique déjà que le toucher y soit toujours posiüf alors qu’en avant, pour sentir le cul-de-sac vésico-utérin ou ce qu'il contient, il faut non seulement la vessie vide ou l'utérus en arrière, mais encore que la tumeur vésico-utérine vienne aplatir, distendre, étaler ce large tissu fibreux vésico-utérin qui forme une barrière et cache en quelque sorte ce qui existe par derrière. En effet,

Rs

en avant, le fond de la vessie n’est uni à la partie supérieure du col utérin que par un tissu cellulaire assez lâche, mais d'une hauteur de 2 à 3 cent., permettant les mouvements d'ampliation de la vessie. Ce tissu cellulaire se prolonge en bas, le long du vagin, par ce qu’on appelle la cloison vésico-vaginale épaisse de { cent. Le tissu cellulaire supérieur, celui qui facilite les mouvements de la vessie, peut donc permettre l’ampliation du cul-de-sac vésico-vaginal quand il est plein et que la vessie est vide et 1l explique ainsi la possibilité d'un toucher positif dans une hématocèle. Mais il faut savoir que ce même tissu supérieur peut non seulement varier de hauteur, mais ne faire qu’un parfois avec la cloison vésico-vaginale tou- Jours résistante, cela sur quelques centimètres.

Ne voit-on pas dans l’hystérectomie vaginale le décollement vésical non seulement toujours plus difficile que le décollement postérieur, mais parfois variant d'une opération à une autre et rendant l'opération plus laborieuse. De même dans l’hématocèle, la barrière sera plus ou moins résistante et donnera moins de facilité au toucher.

C'est là aussi, je crois, qu'il faut chercher la raison de l'appréciation plus facile d’une hématocèle totale par le cul-de-sac postérieur que par l’antérieur. Une hématocèle totale sera bien anatomiquement totale ; dans ce cas (question de degré mise à part), tous les culs-de sac sont pleins, l'utérus semblera comme coulé dans une masse assez résistante, mais toujours le cul-de-sac postérieur bombera plus que l’antérieur, parce que l'utérus à gardé sa position normale et que le Douglas, ayant conservé son rôle physiologique, ne permettra pas au cul-de-sac vésico-utérin, plus petit et plus haut situé, de venir bomber suffisamment derrière la vessie pour que le toucher y soit positif.

Pour la supra-utérine avec utérus dans le Douglas, le

Lo —

toucher du cul-de-sac antérieur pourra à la rigueur encore être négatif pour peu que chez la malade la cloison vésicoutérine soit résistante et que la vessie soit pleine.

Si nous avons fait jouer à ce tissu fibreux quelque importance et capable d'empêcher parfois le cul-de-sac antérieur de bomber, quelsque soient le poids des caillots et La pression abdominale, c’est que lorsqu'il sera question de l'élytrotomie antérieure, nous verrons qu’il tend à rendre plus difficile cette élytrotomie que la postérieure où le tissu fibreux de la cavité de Retzius, lâche, rend le décollement plus facile.