CHAPITRE VIII

Diagnostic

A la période de début : cas suraigus.

A la période d'état : cas subaigus.

— cas chroniques.

Diagnostic étiologique. Si le début a été brusque, dramatique, l'origine de l’hémaltocèle doit être cher-

chée très vraisemblablement dans la rupture d’une grossesse extra-utérine. Si le début a été lent, on pourra croire plutôt à une salpingite hémorragique. Bien souvent ce diagnostic étiologique ne peut être qu’entrevu. Peut-on cliniquement différencier l’hématocèle de l’hématome ? Peut-on poser le diagnostic de grosseur extra-utérine avant la rupture ?

Après ce que nous avons dit au chapitre précédent, il semble que l’hématocèle à début particulier, à cortège symptomatique assez spécial, soit une affection pour laquelle il n’y ait que de rares erreurs de diagnostic possibles. « Le tableau clinique qu'offre l’hématocèle est souvent si caractéristique que l’hésitation n'est pas permise. L'apparition brusque d’une tumeur rétro-utérine coincidant avec des phénomènes d’hémorragie interne est vraiment pathognomonique » (1).

C'était là notre conviction. Il faut croire cependant que ce n'est pas toujours aussi facile, puisqu'elle à pu souvent donner lieu à de fàâcheuses interprétations.

Le diagnostic de l’hématocèle peut donc être, ou très facile, ou difficile, ou impossible. Cette façon d'envisager la question ne saurait être un plan. Aussi, nous a-t-il

(1) Pozzi, p. 847.

OU

semblé plus sage de suivre notre première manière de faire et de diviser, comme nous l'avons fait aux symptômes et comme nous le ferons au chapitre du traitement, notre diagnostic différentiel en trois catégories de faits, c'est-àdire comme ils se présentent en clinique : cas suraigus, cas subaigus, cas chroniques.

Si, de fait, les tumeurs rétro-utérines sont plus fréquentes que celles situées dans le cul-de-sac vésico-utérin, nous aurions dû, pour abréger ce chapitre, ne parler que des tumeurs capables de siéger en avant : c'est ce que nous ferons spécialement. Mais de par notre définition, nous sommes bien forcé, pour être complet, de parler des tumeurs du Douglas, ne serait-ce qu'à cause des hématocèles totales et supra-utérines. :

Nous serons bref, cependant, sur ce dernier point.

Cas suraigus. — Il à déjà été parlé des cas simulant un empoisonnement grave, d'autres, une perforation intestinale (1) ou stomacale (ulcère rond) ou encore des coliques hépatiques, néphrétiques, une hémorragie intra-péritonéale provenant de quelque organe abdominal.

Si l’on veut bien nous concéder que tous ces accidents peuventse produire avec le cortège simulant une péritonite aiguë, si l’on veut bien encore nous concéder que les péritonites aiguës, en dehors d’un traumatisme, d’une rupture d’un abcès, d’une perforation spontanée, de la purpuéralité, d'une infection générale, sont une exception ; — que chez une femme, vu la fréquence des phénomènes aigus insolites, il est tout naturel de porter son attention du côté des organes génitaux: il nous semble logique d'admettre que les affections avec lesquelles l’hématocèle suraigué, j'entends une hémorragie interne, pourra être confondue, sont fort restreintes.

(1) Obs. de Lober où le début eut les signes d’une obstruction intestinale. Bull, M. Nord, Lille, 1877, p. 328.

cpl

Parmi les affections du petit bassin qui simulent le plus une péritonite aiguë, se trouve l'appendicite.

On sait, en effet, les diverses positions prises par l’appendice, et l'on comprend sans peine que cet organe, qui peut avoir jusqu’à 30 centimètres de longueur (1), puisse se diriger en bas, vers la vessie, et en imposer pour une affection péri-utérine (2). Heureusement que ce n'est point là son siège habituel d'évolution pathologique.

Les accidents péritonéaux, dans les cas d’appendicite, se trouvent localisés dans la fosse iliaque, sous forme d’un noyau dur et douloureux, à point fixe. On trouve toujours des phénomènes antérieurs du côté du tube digestif.

N'insistons point davantage : le diagnostic différentiel de l’appendicite n'a vraiment lieu d’être fait qu'avec l’étranglement interne et l’occlusion intestinale.

Encore que la rupture d’un kyste hématique de l’ovaire (3) soit une rareté, devions-nous cependant la signaler : collapsus, choc péritonéal, douleur, température basse, enfin péritonite plus ou moins aiguë, voilà à peu près ses signes habituels. Sont-ils différents des signes de l’hématocèle proprement dite? nous ne le pensons pas ; aussi ce diagnostic ne saurait-1l être fait qu'après laparotomie. De même encore celui de la torsion du pédicule d’un kyste ovarique (4).

Voilà, en quelques mots, le diagnostic différentiel de la période de début fait : la constatation des signes physiques est souvent difficile et les signes fonctionnels et généraux égarent le clinicien.

Il peuten être encore quelquefois de même pour les

(1) Talamon. Appendicilé et pérityphlile, p. 37.

(2) Observation de Rictelot, qui a trouvé l’appendice adbérent aux annexes et simulant une salpingite. Obs. de Barker : hématocèle prise pour une appendicité chez une jeune fille de 11 ans. Laparotomie, Soc. cl. Londres in Gaz. hebd. Boreaux, p. 463, 1893.

(3) Thèse de Duffner, Nancy, 1893.

(4) Thèse de Mouls, Paris, 1889.

— Dog

débuts subaigus. Aussi nous a-t-il semblé sage de nous poser à ce propos une question : le tableau de l'hémorragie interne n’a-t-il pas des caractères suffisants pour la dfférencier de la péritonite ?

La réponse semble négative. Il est, en effet, des hématocèles bénignes, c’est-à-dire dont l'hémorragie est minima ou encore qui trouvent une poche toute préparée : la réaction péritonéale sera donc aussi minima. Il en est d’autres graves, c'est-à-dire dont l’hémorragie est abondante et qui se révélera par les signes d’une anémie aiguë alors que non seulement les réactions péritonéales passeront au second plan, mais encore le résultat du toucher, si l'attention est portée de ce côté, sera négatif.

En effet, tout dépend de la quantité de l'hémorragie, de l’état du péritoine et de la susceptibilité individuelle : ne sait-on pas que certains péritoines réagissent plus que d'autres ?

Cas subaiqus. — Nous ne saurions faire un diagnostic détaillé de toutes les affections du pelvis qui peuvent se confondre avec l’hématocèle totale ou anté-utérine. Nous nous contenterons de signaler les caractères qui les différencient.

Si les difficultés qu’il y avait autrefois à distinguer les altérations des annexes des autres affections du bassin, par suite de l'insuffisance de notions anatomiques précises persistent en partie aujourd'hui malgré les progrès de l’anatomie pathologique, du moins, aujourd’hui, après la période chirurgicale de ces dernière années devons-nous faure du diagnostic préopératoire raisonné. C'est la seule condition de réussite en pratique. Tel est ici notre but.

On connaît les 3 propositions que Delbet a formulées dans son ouvrage. C'est une schéma de diagnostic qui peut à la rigueur suffire souvent. Cependant, pour nous, elles nous ont paru tout à fait incomplètes, puisqu'il ne fait nullement mention des tumeurs situées en avant.

CE

Nous nous permettons de les rapporter ici :

1° Une tumeur franchement postérieure qui déprime le cul-de-sac vaginal et repousse l'utérus directement en avant n’est jamais un phlegmon quellesque soient les conditions dans lesquelles elle s’est développée.

Si cette tumeur s’est développée rapidement avec des symptômes inflammatoires manifestes, si elle est régulière, rappelant par sa forme là grosse extrémité d’un œuf, ce ne peut être qu'une hématocèle où une pelvi-péritonite.

2° Une tumeur latérale qui déprime et surtout empâte là paroi du vagin, qui adhère à l'utérus etse confond pour ainsi dire avec le col, qui adhère au pelvis, qui est absolument immobile et dont la surface présente de petites irrégularités, est symptomalique d’un phlegmon. Les trois signes cardinaux sont : le le siège nettement latéral ; 2° la continuité avec l’utérus sans sillon de’ séparation ; 3° l’immobilité.

3° Une tumeur rétro-latérale, haut située, à surface bosselée, séparée de l’utérus par un sillon manifeste est presque toujours due dans les conditions supposées à une salpingite ou plutôt à une péri-salpingite.

Or, dans la première proposition, c'est l'oubli le plus absolu et des kystes et des fibrèmes et des salpingites. Il faut dire cependant que Delbet s’est essentiellement placé au point de vue des suppurations pelviennes.

Dans la deuxième proposition : oubli de la plupart des hématomes, tumeur latérale qui s’en va empiétant ou dans le cul-de-sac antérieur ou dans le postérieur.

Enfin, il a oublié la possibilité de la pelvi-péritonite antérieure. Sans compter notre variété d'hématocèle.

Aussi est-il préférable de faire entrer dans la question du diagnostic différentiel autre chose que ce que donne le toucher, c’est-à-dire le début de l'affection et son étiologie.

Les inflammations aiguës cireum-utérines comprennent :

lo Le phlegmon pelvien localisé, c'est l1 paramétrite ou phlegmon du ligament large. La forme diffuse est la cellulite pelvienne de Pozzi.

20 [a pelvi-péritonite secondaire, ou salpiugite ou la péri-métro-salpingite de Pozzi.

3° La pelvi-péritonite primitive qui peut être: postérieure, latérale ou antérieure.

Si l’on se souvient que le début du phlegmon pelvien (1) suit de près l’accouchement par de la fièvre et de la douleur ; peu de vomissements ; pas de ballonnement du ventre, comme Caractère physique : une température latérale ; que la péri-métro-salpingite est le plus souvent le résultat d’une infection mixte (Blennorrhagie et infection puerpuérale), à tuméfaction rétro-latérale avec peu de température; quela pelvi-péritonite streptococcique (purpuérale ou chirurgicale), la seule inflammation à début vraiment dramatique, avec douleur soudaine, violente, siégeant à l’hypogastre, avec prostration, nausées, vomissements, ventre ballonné, petitesse et irrégularité du pouls et discordance entre le nombre de pulsations et le degré thermique qui atteint rarement 3%, de siège variable : rétro-latéral, anté-utérin ; on nous concédera bien que ces affections dont les phénomènes inflammatoires sont primitifs, ue Sauralent être confondus avec l’hématocèle dont l’inflammation est secondaire.

L'hématocèle se produit sans fièvre, Elle est en général douloureuse au toucher et se laisse plus facilement déprimer que les exsuldats et la péri-métrite. De plus, dans l'hématocèle il y a presque toujours perte de sang, ce qui existe rarement dans la péri-métrite. L’anémie instantanée

(1) Ann. gynécologie, VI, 1876. - iris ge

est encore un facteur de diagnostic. Enfin, la marche ultérieure diffère (1).

Il n’en existe pas moins cependant de réelles difficultés de diagnostic. Je n'en veux pour exemple que celui que nous fournit Segond (2) dans une leçon à propos du phlegmon du ligament large. Quelquefois même le phlegmon peut être bilatéral et encadrer en avant l'utérus. Aurons-nous alors une hématocèle supra-utérine ou une paramétrite double, ou une pelvi-péritonite anté-utérine ?

Et c’est spécialement dans les hématocèles de moyen volume que le diagnostic est difficile ; ici pas de pàleur par suite de l'insuffisance de l’hémorragie ; rien de caractéristique dans les anamnestiques ; pas de retard impor tant des règies pouvant faire supposer une grossesse extra. La sensation pàteuse des caillots, perçue par le vagin ne dure que quelques jours.

« Bref, dit Laroyenne (3), chez beaucoup de malades qui nous sont envoyées avec le diagnostic d’hématocèle, ou chez qui nous croyons volontiers à ce diagnostic, on trouve du pus ou de la sérosité au débridement. Dans d’autres cas, par contre, le trocart donne écoulement à du liquide hématique alors qu’il n'était point soupçonne. » « Deux fois, nous dit Schræder, j'ai diagnostiqué non pas une hémalocèle, mais une péritonite purulente en présence de la fièvre continue et épuisante. Une large incision de la tumeur donna issue à du sang et non à du pus. Des

(1) La thermométrie utérine peut rendre service dans le diagnostic. l’hématocèle péri-utérine se distingue de la cellulite pelvienne par la différence de température accusée par le thermomètre. Dans le premier cas, la température est notablement ahaïissée et arrive à 375, 31°2 ; dans la cellulite au contraire, elle ne descend jamais au-dessous de 382. L'hématocèle qui se complique de pelviréritonite n’atteint pas plus de 38°1. Dans la métrite parenchymateuse, la température est de 395 (Gazette médicale, Paris 1877 et Nélaton, t. VI, p. 699).

(2) Ann. gynéc., 1887.

(3) Archives de tocologie, 1891, p. 818.

principes infectieux peuvent donc spontanément (peutêtre par les voies directes), pénétrer dans le foyer de l'hématocèle et provoquer la décomposition de son contenu.

Les phénomènes observés au début d’une salpingite aiguë qui se produisent plus ou moins violemment dans les formes chroniques au moment des poussées aiguës, avec possibilité de signes de compression du côté du rectum et de la vessie ; la constatation d’une tumeur limitée, ou encore les coliques salpingiennes dont le tableau à été magistralement tracé par Landau pourraient en imposer pour l’évolution d’une péritonite. Et de fait, beaucoup de médecins se contentent de ce simple diagnostic.

Ajoutez-y l’empâtement diffus sur les côtés de l’utérus, qui fait place au bout de quelques joars à du ramollissement ; au toucher: des culs-de-sac effacés, l'utérus immobilisé ; les troubles de la menstruation fréquents dans cette affection ; l’aménorrhée, l’accroissement apparent de la tumeur due à l’infiltration conjective des parties molles du petit bassin à l’approche des règles ; la possibilité de simuler une collection fixée dans l’un des culs-de-sac (de préférence le Douglas) : tout n'est-il pas réuni pour égarer le diagnostic ? Cependant le plastron abdominal (faisant saillie au-dessus de l’arcade de Fallope et qui n’est pas l'apanage seul du phlegmon du ligament large); la “douleur exquise qu'on provoque au toucher (et qui n’existe pas dans l’hématocèle) ; la disparition subite de la tumeur ; là vomique-salpingée ; le toucher avec inégalités, bosselures de la trompe ; la sensation de corde, sont encore là des signes de quelque valeur pour le diagnostic de la salpingite.

De même les abcès de la cavité de Retzius pourraient en imposer pour une hématocèle supra-utérine. Bien que les observations en soient rares, devons-nous toujours avoir l'esprit tenu en éveil pour éviter toute erreur.

— 19 le

Cas chroniques. — C'est dans ces cas que l’on rencontre parfois le plus de difficulté à faire son diagnostic: d'un côté, les anamnestiques de la malade sont souvent contradictoires ; elle a pu oublier le début de l'affection ; d'un autre côté, ce sont des hématocélesà petit fracas pour lesquelles on croit tomber sur du pus et où l’on tombe sur du sang, ou réciproquement.

Au point de vue pratique, l’hématocèle chronique se présente sous trois formes : de tuméfaction solide ; de collection enkystée ; de suppuration ouverte.

Dans le premier cas, il faudra songer ou à un noyau de paramétrite latéro-utérine, ou anté-utérine ; à de la pelvi-péritonite plastique annexielle qui concourt surtout avec la paramétrite postérieure à la constipation, et,avec la paramétrite antérieure, aux troubles vésicaux. Quoique rares, ces lésions inflammatoires du cul-de-sac vésico-utérin ne laissent pas que d’être intéressantes.

Nous avons pu en lire quelques cas ; enfin, M. Vautrin a pu nous en donner deux exemples que nous publierons plus loin: c’est dire tout l'intérêt qui s'attache à cette question de localisation.

Nous ne devons pas omettre les fibromes que l'on trouve constamment en gynécologie, à propos du diagnostic différentiel. S'il existe plus fréquemment des fibromes développés à la face postérieure de l'utérus (fibromes pelviens de Pozzi, c'est-à-dire de Ja portion susvaginale, qui soulèvent le Douglas), il en existe également à la face antérieure. On basera son appréciation sur le degré des douleurs, l’existence ou non d’hémorragies, l’hystérométrie.

L'utérus peut-être augmenté de volume après [a grossesse extra-utérine, l’hématocéle : mais dans ces cas on voit se développer rapidement une tumeur dans un

des culs-de-sac et on à des phénomènes aigus qui sont rares dans les fibromes (1).

Avons-nous encore d’autres tumeurs solides du culde-sac vésico-utérin? L'utérus gravide antéfléchi surtout au troisième mois de la grossesse pourrait présenter peutêtre de très grandes difficultés de diagnostic. Cette antéflexion ne se produit guère qu’à la fin de la gestation.

Dans ce cas, il faudra tenir compte des signes généraux présentés par les malades, des commémoratifs, de l'immobilité de l’utérus, etc.

L'hématocèle se présente-t-elle sous forme de collection enkystée: songer à la pelvi-péritonite extensive qui peut donner lieu à des tuméfactions volumineuses; à une salpingite kystique, dont le volume en impose parfois pour un kyste ovarien, un fibrome (2), cas rares, il est vrai, qui peuvent néanmoins se présenter par le cul-de-sac latéral et empiéter sur le cul-de-sac antérieur, comme nous le constations tout récemment encore chez une malade.

L'hémato-salpinx généralement indolent augmente de volume au moment des règles. Son diagnostic semble aussi difficile à faire que pour la grossesse extra-utérine (3), surtout tubaire: ici, difficultés d'autant plus considérables que c'est à une rupture de grossesse tubaire, que l’on impute le plus souvent l'hématocèle ; celle-ci peut être précédée des mêmes symptômes que la grossesse tubaire.

(1) Cependant ce diagnostic de fibrome peut être rendu quelquefois très difficile (Obs. de Pilliet, Bull, S. An., Paris, p. 411, 1894). Hartmann lui même aurait, pour sa part, commis plusieurs fois l'erreur. Elle s'explique par ce fait qu’en même temps qu’une tumeur dure, adhérente à l’utérus on a une métrorragie, suivie d'écoulement sanguin continu, ce qu fait penser à un fibrome.

(2) Obs. de grossesses extra prises pour hématocèles : Bull. Soc. An., Paris, 1854, p. 390 ; Bull. Soc. An., Paris, 1859, p. 34; Bull. Soc. An., Paris, 1860, p.189.

(3) Lesourd. — Thèse, Paris, 1894.

Certains kystes de l'ovaire, en particulier les kystes dermoïdes du cul-de sac vésico-utérin peuvent offrir au clinicien quelque difficulté de diagnostic. D'après Lesourd, les kystes dermoïdes de l'ovaire tout en ne possédant pas de symptôme pathognomonique ont un syndrome qui permet de diagnostiquer leur nature dermoïde. C'est une triade symptomatique : douleurs spontanées, lenteur de l’évolution ; petit volume (1).

Pour mémoire, notons encore les kystes kydatiques du petit bassin (2) qui pourraient, à la rigueur, siéger dans le cul-de-sac antérieur ; — l’hématocèle péri-vésicale, c’est-àdire de la cavité de Retzius (3) : nous n’en avons relevé que deux observations et toutes deux chez des hommes ; — là lymphangite du ligament large a pu, nous le savons, en imposer pour une tumeur pelvienne.

Si un foyer purulent est ouvert, il est souvent difficile d’en préciser l’origine. Cependant ces observations montrent la possibilité de ce diagnostic.

D'une facon générale, il ne peut être fait qu'après avoir porté son attention sur les antécédents morbides de la malade, la topographie exacte des lésions et les signes subjectifs et fonctionnels de l'affection. Ce n’est que par leur ensemble que l’on arrivera à un diagnostic exact.

Nous avons parlé au chapitre de Anatomie pathologique des éléments du diagnostie rétrospectif de l’hématocèle. 11 nous reste, ce me semble, deux points à ré-

soudre :

4° Peut-on différencier cliniquement l'hématome de l’hé-

matocèle ?

(1) Cependant, un kyste simple dont le j édicule est tordu peut donner lieu à ce

même ensemble de symptomes. (2) Kystes hydatiques du petit bassin, thèse de Paris. (3) Obs. Léon, in Bull. thérap., 1877; observ. de Duj. Beaumetz, in Union

méd , 1878, p. 147.

He

2 Peut-on poser le diagnostic de grossesse extra-utérine avant la rupture ?

Il est extrêmement difficile de distinguer si l’épanchement est intra ou sous-péritonéal.

Cela est si vrai que dans beaucoup d’autopsies un minutieuxexamen n'a pu fournir de conclusions certaines. € A plus forte raison, une intervention chirurgicale rapide comme la laparotomie, aveugle comme l’élytrotomie, ou un simple tou cher vaginal dans les cas de guérison, laissent-ils de place à l'erreur. » On à bien dit que la tumeur etait surtout latérale, le cul-de-sac postérieur vide (mais elle peut l'empiéter) ; que l'utérus est reporté de l'autre côté ; que le vagin à une coloration ecchymotique (Weïssinger) ainsi que la paroi abdominale.

Mais ces signes n'ont pas si grande valeur puisque des épanchements, diagnostiqués intra-péritonéaux, se sont trouvés à l'ouverture du ventre dans le ligament large, et réciproquement. L'erreur est donc possible et on ne saurail faire de diagnostic exact.

Passons à la seconde question : on à pu lire combien, à notre avis, 1l était quelquefois difficile de poser le diagnostic rétrospectif de l’hématocèle. La clinique est-elle de meilleur secours pour résoudre la question ? Le diagnostic de la grossesse extra-utérine est-il possible avant la rupture ?

Non, disent L. Tait, Prior, Reynolds, Ross (1); oui, disent Aveling, Barnes. Quand :ïl s’agit de grossesse tubaire, les signes précurseurs sont des plus incertains : troubles menstruels, dysménorrhée, aménorrhée, métrorragies, modifications des seins, des fonctions digestives. Voilà pour les cas où l'attention de la malade et du méde-

(D) Lie diagnostic de grossesse tubaire ne peut jamais être affirmé avant l’ouverture du ventre. Ross. Am. F, of. obst., 1893.

cin peut être mise en éveil. Mais, souvent, rien ne vient troubler la quiétude générale jusqu’au jour où éclate la crise, le plus souvent sous l'influence d’une fatigue, d'une émotion, d’un retour de la période menstruelle.

Pour Gauthier (1), il surviendrait quand l’œuf fécondé s’est arrêté dans la trompe diverses modifications : le vagin devient plus ample, plus humide; il prend une couleur foncée, violacée. L’utérus, dans presque tous les cas, augmente de volume à mesure que la grossesse se développe, mais sans atteindre le volume d'une grossesse normale du même âge; la muqueuse ulérine subit le même travail que dans la grossesse normale : elle se transforme en caduque, qui est un élément précieux du diagnostic (2).

Pour Ribemont, Lepage, tous les signes fonctionnels de la grossesse normale peuvent exister: suppression des règles, augmentation du ventre et des seins, sécrétion du lait, troubles digestifs.

Malgré ces affirmations, il me semble que le diagnostic de la grossesse tubaire, toujours difficile, est souvent impossible (3). La plupart des femmes qui en sont atteintes ne soupçonnent mème pas qu'elles sont enceintes, leur ignorance s’expliquant par ce fait que la grossesse extrautérine atteint surtout des femmes qui n’ont pas été mères ou ne l'ont pas été depuis plusieurs années (L. Tait).

Quant aux phénomènes sympathiques du côté de l’utérus, de la muqueuse, il peut y avoir ramollissement du

(1) Thèse de Paris, 1893.

(2) Mais dont l'expulsion a manqué dans la plupart des cas observés par Pinard.

(3) Herzfeld. — Wiener med. Wochenschrifl, 1892. Gobillot. Thèse, Paris, 1894. Contribution à l’élude de la symptomatologie de la grossesse lubaire.

col... dans tout état métritique sans que pour cela on doive toujours soupconner grossesse.

Faire enfin son diagnostic par le raclâäge de l'utérus ; mais la constatation de cellules de la caduque n’est pas un signe certain. Bien que le raclage ne soit pas sans inconvénient (1}, il faul savoir que de pareils produits membraneux s’observent dans l'endométrite chronique, la dysménorrhée pseudo membraneuse. On a même trouvé une fausse membrane au milieu des caïillots, dans un cas d’'empoisonnement mortel par le phosphore (Fraenkel). Enfin, certains produits d'expulsion du col peuvent en imposer pour une Caduque : 1ls ne sont, après examen microscopique, que du mucus, teinté de sang et plus ou moins concret.

(1) Il peut même déterminer une rupture du sac.

D'LA ADATELER EST

Pronostic

Quoad vilam : doit être réservé parce qu'il existe des cas foudroyants (à marche cataclysmique de Barnes), parce que les cas, en apparence favorables au début, sont sujets à des complications ultérieures graves (suppuration, septicémie).

Quoad fonctionem : le pronostic est sérieux, parce qu'il subsiste des reliquats plastiques autour de l'utérus, des adhérences de l'ovaire et des oblitérations de la trompe ; la fécondation est le plus souvent compromise.

Le pronostic de l’hématocèle serait variable suivant les hasards de la clinique (Bonnet).

Cependant nous avons pensé qu’il serait rationnel de l’examiner à deux points de vue : immédiatement et consécutivement.

Le pronostic immédiat varie absolument avec la variété de l’hématocèle à laquelle on à affaire, grave au premier abord dans la variété cataclysmique, 1l ne laisse pas moins que d'être fort sérieux dans les cas subaigus, soit qu’on ait à craindre une nouvelle hématocèle à brève échéance, soit qu’en opérant il soit impossible de trouver la source de l’hémorragie. L'hématocèle peut donc être suivie de mort rapidement (hémat. abondante) à brève échéance, (rupture dela poche néo-formée). Ces éventualités, heureusement, ne répondent qu’à la minorité des cas.

Consécutivement à uue hématocèle qu'a-t-on à craindre ? La récidive est rare (Schræder).

Dans le cours de la guérison, on peut craindre la suppuration. Mais ce à quoi il faut toujours songer, et ce dont

re.

il faul prévenir la malade, c'est qu'il persiste toujours des lésions pelviennes, déviations utérines, brides péritonéales, qui sont ainsi la cause de troubles prolongés et qui entraînent la stérilité généralement.

Se plaçant au point de vue de l’état du péritoine, Sébileau (1), divise les hématocèles en trois classes, selon l'état du péritoine, infecté ou non, par la voie vaginale :

1° S'il n’y a pas d'infection, le caillot est rapidement résorbé et ne laisse après lui aucune lésion péritonéale.

2% S'il y à infection légère ou courte, le caillot n’est que lentement résorbé et amène des lésions du péritoine, mais non suppurées.

3 S'il y a infection grave ou continue, suppuration de l'hématocèle, transformation en abcès pelvien et production d’une pelvi-péritonite purulente.

Ainsi donc le pronostic de l’hémaltocèle dépend uniquement de l’état de la voie vagino-utérine.

En théorie, cette idée est fort séduisante : prévenir l'infection vaginale, l'arrêter si elle a commencé ; antisepsie du vagin et de l’utérus : on est ainsi toujours certain de la résorption de l’épanchement sanguin et, partant, de la guérison de sa malade. Mais en pratique il en est autrement.

Qu'on nous permette deciter l'observation suivante, en contradiction absolue avec l’idée émise par Surer.

La nommée F. J..., âgée de 36 ans, entre le 21 novembre 1894, à la clinique de M. le professeur Spillmann, pour rétention aiguë d'urine. N’aurait jamais fait de maladie ; toujours bien réglée, mère de 3 enfants, dont le dernier a 11 ans ; jamais de fausse couche. L’an passé, aurait eu une maladie de matrice : écoulement vaginal abondant, douleurs rénales. Depuis 4 ans, elle avoue tacher son linge abondamment. Jamais de métrorragie ni d'aménorrhée.

(1) Thèse de Surer.

— Début de la maladie il y a 8 jours par des douleurs dans le bas ventre avec irradiation dans les cuisses. Pendant les règles, & jour, après un coit brutal, aurait ressenti les premières douleurs. Les jours suivants, le ventre s’est ballonné.

— Matité compacte jusqu’à trois travers de doigt de l’ombilic. La malade dit ne pas avoir uriné depuis 24 henres. Par le toucher vaginal. on sent le col gros. dur, reporté immédiatement sous la symphyse, en avant, il est considérablement abaissé. Le cul-de-sac postérieur est plein, rempli par une tumeur arrondie, mollasse et légèrement douloureux. L'utérus est fixe. La malade n’accuse aucune température. Elle est sondée. Une vessie de glace appliquée sur le ventre.

Il est fait des injections vaginales chaudes au permanganate de potasse.

Le lendemain et le surlendemain, on est encore obligé de la sonder.

Elle sort le 30 novembre et rentre quelques jours après, se plaignant de douleurs survenues à nouveau au moment des règles.

Le toucher donne toujours une tumeur dans le Douglas, moins volumineuse, mais appréciable cependant.

Le 15 décembre, elle aurait remis des matières fécales jaurâtres.

Eile sort définitivement fin du mois (1).

Voilà donc une malade atteinte d'endométrite pour le moins, et dont l’hématocèle se résorbe en un mois et demi, deux mois. N'y avait-il donc pas là contamination ancienne et directe? Et pourquoi résorption rapide ? Erreur de diagnostic, pourrait-on nous dire ? Phlegmon utérin ? Mais je ne sache point un phlegmon capable d'amener une rétention aiguë et de se résoudre si rapidement sans état général grave ou température : car jamais la température de cette malade n'a dépassé 375.

Retenons le fait : asepsie du vagin. C'est une bonne condition, mais qui ne semble pas indispensable.

(1) Observation communiquée par notre ami Thiry, externe du service.