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leurs conforme à leur manière de faire ; ils interviennent même avant que cet enkystement ait eu le temps de se produire (8 jours). Ils sont donc sincères dans leur affirmation puisqu'ils opèrent par principe. Mais quant à discuter le fond même de la question, « ils renoncent à répondre. »

Nous leur reconnaissons pleinement les mérites qu'ils ont eus en prouvant que l’hématocèle est la terminaison fréquente de la grossesse extra. Mais, quand ils viennent nous affirmer que la mort est fréquente, nous refusons d'y croire pour des raisons anatomiques que la clinique vient confirmer.

Survie et enkystemeut, voilà les deux termes seuls vrais (1), dans les ruptures des premiers mois. « Aux quatrième et cinquième mois, le conditions sont autres et ne sauraient nous regarder ici. »

Nous répèterons avec Condamin : les partisans de l’intervention immédiate par la laparotomie prétendent que l’hémorragie n'a pas de tendance à s'arrêter : c’est faux.

g Silest vrai que quelquefois la femme épargnée par une première attaque est exposée à succomber à une seconde, cette catégorie constitue un fort petit nombre de cas. Encore qu'on l’admette fréquente, Laroyenne à qui on reconnaitra une réelle compétence en la matière, se refuse absolument à opérer de suite. « Les laparotomistes craignent que d'attente de meilleures conditions n’en fasse rencontrer de plus mauvaises, ou que les conditions locales elles-mêmes ne deviennent plus difficiles. »

Le chirurgien de Lyon, partant de ce principe, que sa longue pratique lui permet d'affirmer : que les hémorragies dans les premiers mois s'arrêtent spontanément,

(1) Gaz. méd., Paris, mars, 1891 Voici d’ailleurs comment s'exprime Le Dentu Or, je prétends que la mort nest point fatale à la suite des accidents en apparence si formidables qui marquent le début de l'hématocèle.

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attend pour opérer que l’épanchement se soit bien enkysté et que l’état général de la malade forcément très anémiée se soit remonté.

« Au bout de quelques jours les conditions opératoires seront tout autres. D'abord l’épanchement sanguin se sera limité par suite des adhérences qui se seront formées entre les anses intestinales, qui d’abord flottantes audessus de ce caillot colossal, se seront ensuite agglutinées entre elles. L'hémorragie s’est arrêtée d'elle-même, parce que d’abord des caillots sont venus oblitérer les vaisseaux déchirés en même temps que la trompe et ensuite parce qu'au bout d’un certain temps la pression abdominale, augmentée par la pression de l’'épanchement, arrive à faire équilibre à la pression sanguine, qui, elle, au contraire, par le fait de l’'hémorragie, a diminué (1). »

Cet arrêt spontané de l’hémorragie, surtout s’il s’agit de grossesse extra-utérine des premiers mois, est important à connaître : car c'est sur lui qu'est basée la thérapeutique rationnelle de l'affection.

Et Laroyenne est-il seul de son avis ? Nous verrons plus tard que nos lectures nous ont fait découvrir plusieurs chirurgiens français qui n’opèrent qu'avec opportunité.

7 La laparotomie primitive préviendrait les accidents : suppuration, fistules, compressions.

Mais la crainte de ces accidents secondaires, possibles il est vrai, mais non pas nécessaires ni toujours prouvés, compense-t-elle les dangers de la laparotomie primitive ? En effet :

« Pendant tout le temps où l'opérateur enlèvera les caillots, cherchera le point qui saigne, point toujours difficile à trouver, la malade perdra les dernières gouttes de sang qui l’empêchaient de tomber en syncope définitive. Sup-

(1) Province médicale, 1894, p. 514.

posons que le chirurgien ait été assez heureux, ou si l’on veut, assez habile pour faire rapidement l’hémostase, il lui faudra encore, s'il ne veut pas perdre sa malade par suite d'injection, faire une toilette soignée du péritoine, enlever les caillots souvent adhérents aux intestins et cela sur une malade dont le pouls est imperceptible. Ce n’est pas tout encore ; dans le plus grand nombre des cas, il sera obligé de drainer largement avec un Mickulicz qui sera en même temps hémostatique et alors toutes les appréhensions d’une éventration ultérieure, tous les dangers d’une infection que l’on à cherché à éviter et qui n'en arrive pas moins, surtout sur une femme de moindre résistance, alors que souvent sans opération elle peut ne pas se produire.

Mais voici des objections :

« Même quand on attend, même quand le toucher constate des caillots dans le cul-de-sac, on ne peut compter sur l'enkystement (1).

« L'état général de la malade ne saurait être une contreindication à la laparotomie primitive : Lisons une observation de Lawson-Tait où la malade était sans pouls, à 36e, sans réaction pupillaire et finit par guérir. — Lammiman a laparotomisé heureusement une femme en état de mort apparente.

La malade de Tuffier n'avait plus ni couleur, ni pouls, la température était 364 ; bien que l’état général fût celui d'une moribonde, la laparotomie pratiquée d'urgence sauva la malade d’une mort certaine (2).

Nous répondrons que ce sont là des cas heureux : rien de plus. Certains peuvent se permettre dans la pratique hospitalière des principes qui ne sauraient être de mise ailleurs.

(1) Cestan, p. 124.

(1) Cestan, p. 125.

Enfin nous trouvons qu’une laparotomie exige plus qu’un couteau et un fil à ligature. Ouvrir un ventre est bien : l'ouvrir après une indication bien précise est mieux.

Je veux pour l’hématocèle des indications nettes.

> Quelle est la valeur des injections de sérum et d’eau salée ? — C'est là une pratique inconnue en France; elle mérite à notre avis quelque chose de plus qu’une mention. Au traitement médical, nous en avons dit un mot. Mais passons rapidement :

Ce n’est point là un argument en faveur de la laparotomie. Ce sont des procédés thérapeutiques qui sont aussi bien de mise quand on laparotomise ou non. Ils ne sauraient jamais être une indication.

« L'intervention donne 60 0/0 de survie de plus que l’expectation.

Nous n’aimons guère les statistiques. Les hasards de la clinique Ôôtent généralement toute valeur aux chiffres. Et chacun fait la série qu’il ni plait.

Pour ne point être taxé de parti pris, nous ne saurions mieux faire que de reprendre les chiffres de Cestan qui se trouve beaucoup mieux documenté que nous, et de les analyser. — Mais avant :

A-t-1l pris la statistique d’un chirurgien qui opère toujours, et celle d’un médecin qui n’opère jamais ? Non pas, mais seulement la statistique des cas qu’il à pu réunir.

Voilà, je pense, une cause entendue. Si quelques-uns des paragraphes pèchent par le manque d'arguments, du moins avons-nous voulu bien montrer que nous condamnions absolument l'intervention primitive faite par principe.

C). Il nous reste à discuter un troisième groupe de thérapeutes. J'ai nommé les Gpportunistes. Et, disons-le de suite, nous nous rangeons hardiment dans ce groupe. La précision du diagnostic, et l'opportunité du traitement, sont les seuls garants du succès dans la pratique.

Voici comment s'exprime Le Dentu :

«llmest difficile de vous dicter, à l'égard de l'opportunité de l'intervention en pareil cas, des lois absolues ; mais Je vous dirai volontiers : en présence de toute hématocèle à début rapide, s’annonçant par des symptômes très bruyants, ne vous effrayez pas outre mesure et attendez. Si 3 ou 4 heures après le début, les accidents s'aggravent, opérez hardiment ; sinon, différez toute intervention, et attendez pour intervenir que la lenteur de résorption de l’épanchement ou sa transformation vous forcent la main.

Nous avons exprimé plus haut lopinion de Laroyenne. Veit, Ross, attendent que le choc se soit un peu dissipé. Segond intervient quand l'hémorragie est menacante.

Barnoum (1) conseille le traitement expectant. Pour Smolsky (2), la laparotomie ne doit être considérée comme obligatoire que si la malade inspire des craintes.

Byford (3, Maury, Wvylie, Byrne, Lec (4), attendent comme Veit et Ross.

Indications. — Après rupture, quand et quels sont le cas qui relèvent du traitement chirurgical ? Dans les cas suraigus, nous interviendrons : :

1° Jamais de parti pris. L’hématocèle ne réclame une intervention immédiate que lorsqu'elle est avec évidence le résultat d’une grossesse rompue, alors que les vaisseaux placentaires sont béants. Mais le diagnostic ne peut toujours déterminer ces cas; donc intervenez :

2° Quand l'hémorragie est abondante ; peut-être même en état de collapsus: le tout dépendant du tempérament du chirurgien dans ce cas. — Pas d'intervention si l'hématocèle est peu abondante, sans anémie aiguë.

(1) In Nouv. Arch. obstétrique, 1890, p. 239. (2) Idem., p. 651.

(3) Am. F. J. Obst., 1892.

(4) Soc. obs. New-York, 1888.

3° Pour les hématocèles qui mettent plus ou moins directement la vie de la femme en danger. Ce sont alors des hémorragies intra-péritonéales pour lesquelles aujourd’hui les chirurgiens ne sauraient refuser le bénéfice d'une intervention.

Dans ce cadre rentrent les cas : &, où l'hémorragie n’a pas de tendance à s'arrêter. Intervenez dès que les forces de la malade disparaissent, que le pouls devient petit et imperceptible ; b, où l'hématocèle est cataclysmique secondaire ; ce, où l’expectation armée est de mise et qui peut durer 5 à $ jours, c’est-à-dire si deux poussées successives mettent en danger la vie de la malade, si l’hématocèle augmente les jours suivants par des hémorragies successives. 3

4° Quand ilexiste des phénomènes de péritonite aiguë et qui résistent à toute médication, c’est-à-dire si l’'hématocèle est le point de départ de douleurs violentes ; si la fièvre, les frissons font craindre que la suppuration s'empare d'emblée de la masse.

De la voie à suivre dans les cas suraigus. — Condamin prétend que dans tous les cas, l’intervention de choix est la ponction et le débridement vaginal avec ou sans ablation des annexes malades. La voie abdominale doit être rejetée dans la généralité des cas comme plus grave, moins efficace, entraînant un traitement prolongé avec menaces multiples pour le présent et pour l'avenir.

Nous nous refusons absolument à admettre cette proposition. À des cas déterminés, une intervention déterminée.

Il faut bien le dire, dans ces cas cataclysmiques ou subaigus, il ne faut jamais choisir le vagin. Nous verrons en effet plus loin que la contre-indication de la voie vaginale est la continuation de l’hémorragie.

Voilà la raison de quelques mécomptes que la voie vaginale à à enregistrer à son passif :

Cas de Grandin : Une femme chez laquelle on diagnostique grossesse tubaire droite, est soumise à l'électricité ; rupture avec signes d’hémorragie. On fait une incision vaginale et l'on parvient avec beaucoup de peine à mettre un terme à l'hémorragie par un tamponnement très serré. Une deuxième intervention fut d’ailleurs nécessaire.

Cas de l'hôpital Cochin : Une femme entre vers 10 heures du soir, avec des signes de rupture. Le chirurgien de garde du bureau central, appelé d'urgence, fait une incision dans le cul-de-sac postérieur, mais ne peut maîtriser l’hémorragie et la femme meurtsur la table d'opération.

« Seule, la laparotomie permet d'intervenir vite et droit sur le point qui saigne, de reconnaître le côté lésé, au doigt et à l'œil et de pincer le hgament large ; enfin de faire un nettoyage complet de la cavité abdominale, d'enlever les débris de la poche, les débris fœtaux, les calllots.

La question de point de vue personnel, j'entends la crainte de voir la malade mourir au cours de la laparotomie, même secondaire, etencourir les reproches plus ou moins justifiés de l'entourage, ne saurait entrer en ligne decompte. Vousn’'avez qu'une chance de sauver la malade, et vous devez la tenter. Si, autrefois, la crainte du péritoine pouvait être une défense tacite, aujourd'hui, avec du sang-froitdl, du savoir et de l’habileté, 1l faut savoir oser pour le grand bien de la malade. Vos indications sont bien précises, faites donc tout votre devoir.

Donc quand l’hématocèle n'est pas enkvystée, qu'elle rentre dans les indications précitées, c'est-à-dire quand l’hémorragie peut se reproduire ou se reproduit, faites la laparotomie.

Le manuel opératoire en sera décrit plus loin.