CAS CHRONIQUES APRES ENKYSTEMENT

Ici on discute moins sur le moment à choisir que sur la voie qu'il convient d'employer.

Cependant une question doit néanmoins se poser : faut-1l toujours opérer ?

Si nous n'avions crainte des redites, nous pourrions, comme après la rupture, distinguer trois groupes de praticiens :

a) Les abtentionnistes envers et contre tous, jugeant que l’hématocèle n’est qu’une affection médicale.

« La guérison est la règle, surtout si l’on s’abstient de tout traitement chirurgical, « a écrit Poncet ».

b) Les interventionnistes par laparotomie voulant débarrasser complètement la malade de ses reliquats d’hémorragie, ou par l’incision du cul-de-sac postérieur, estimant toujours cette incision suffisante (Laroyenne).

c) Les modérés, qui opèrent si l’'épanchement s’éternise, suppure ou comprime. Nous pensons, en effet, qu'il n’est pas nécessaire d'intervenir éowgours. « Tant de malades porteuses d’une tumeur rétro-utérine, étiquetée hématocèle, guérissent par le seal fait du repos et du temps ».

Mais nous ne saurions partager lavis des premier et deuxième groupes.

Etes-vous abstentionniste ? Vous conviendrez bien qu’il faut intervenir quelquefois.

Certains épanchements très volumineux peuvent être très longs à disparaître et la malade être condamnée au lit pendant bien des mois (d'avril 1874 à janvier 1875 : observation Besnier) ; — 1ls peuvent déterminer des compressions fâcheuses ou même mortelles ; — ils peuvent s’infecter et la femme succomber aux accidents infectieux aigus, à la cachexie. Donc il faut intervenir; par quelles voies ?

Il existe plusieurs méthodes opératoires, qu’on nous permettra d'examiner et d'indiquer rapidement : après seulement, nous ferons choix entre ces méthodes.

MÉTHODES OPÉRATOIRES. — D'une façon générale quelles sont les méthodes opératoires que nous avons à notre disposition ?

2 moyens : La ponction.

L'incision.

3 VOles : Le rectum.

Le vagin.

L’abdomen (voie transpéritonéale) (voie sous-péritonéale).

La ponction à vécu; c'est un procédé ancien, préconisé il y a une trentaine d'années par Récamier, Velpeau, Nélaton, Denonvillers, Billroth, Bœckel. Abandonnée par suite d’un certain nombre de complications qui suivirent son emploi ; préconisée à nouveau avec la méthode antiseptique, elle nous semble ne devoir jamais être une méthode de thérapeutique dans l’hématocèle (1), malgré les succès que quelques-uns ont cru ces temps derniers encore lui reconnaitre (2).

Elle est, en effet, insuffisante et dangereuse. Insuffisante, parce que le plus sou vent l'aiguille ne saurait donner passage aux caillots ; dangereuse parce que le drainage

(1) Elle ne nous semble permise que pour affirmer un diagnostic sur la nature d'une collection liquide circum-utérine. — Mendès (Nouv. Arch. obsi., p. 239, 1890) a traité 3 hématocèles par la ponction et la considère comme dangereuse. Meij est de l’avis contraire.

(2) Hervot (Thèse Paris, 1887. Fonction aseplique) a reconnu lui-même qu’elle ne saurait convenir à l'hématocèle qui se trouve dans d’autres conditions que les suppurations périmétritiques. Autrefois condamnée par infection primitive ou secondaire ascendante, elle l’est encore, même pratiquée aseptiquement: tirer quelques cuillerées de sang est très dangereux : le vide fait dans la poche provoque à coup sûr une nouvelle hémorragie (p. 25; ex vacuo, el la tumeur 24 heures après la ponction peut remonter jusqu'au voisinage de l’ombilic.

étant presque nul, le contenu de la poche peut se transformer en un clapier septique.

Bien qu’une hématocèle anté-utérine puisse se vider, elle aussi, sinon directement dans le rectum, tout au moins dans une anse intestinale ; la ponction de la poche par le rectum, abandonnée pour les hématocèles rétroutérines, malgré Byford (1), est impraticable, et dangereuse pour les hématocèles anté-utérines. — Donc quels que soient les cas, la ponction doit être absolument repoussée de la thérapeutique des hématocèles.

Reste l’incision par le vagin ou par l'abdomen. Par le vagin 2 procédés : Laroyenne.

Routier.

Par l’abdomer 2 voies : sous-péritonéale (Pozzi). transpéritonéale.

Nous avons donc à décrire ces diverses méthodes.

Procédé Laroyenne. — le procédé opératoire de Laroyenne (2) consiste à ponclionner la poche hématique avec un trocart spécial, à la débrider largement et transversalement avec un métrotome, débridement qui permet d'enlever les caïllots, soit avec une cuiller qui passe aisément par l’incision, soit avec des éponges montées comme dans la toilette péritonéale, et d'assurer l’hémostase par une éponge laissée à cheval sur la plaie.

Or, quels sont les reproches adressés en général à cette méthode ?

(1) Byford. — Am. J. of obst., nov. 1886.

(2) Ce n'est en somme que sa méthode générale du débridement vaginale des collections pelviennes. On la trouve exposée dans le Lyon Médical 1886 ; Thèse Edmond Blanc, Lyon, 1887; Congrès français de chirurgie de 1589, par Gouillaud ; Province médicale de 1891. par Vallas ; Boileux, monographie que l’auteur a eu l’amabilité de nous envoyer ; Archives tocologie, 1891, par Gouillaud ; Thèse de Oui, Lyon, 1894 ; Archives obstétrique, 189%, par Mangin.

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