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Le 12, il n’y a eu qu’un vomissement le matin après l’ingestion d’un verre d’eau sucrée ; 112 pulsations, 26 respirations ; les lèvres et la langue sont sèches ; soif vive, aucun appétit. Le ventre est sensible dans sa moitié inférieure, surtout au voisinage du petit bassin; l’hypogastre et la fosse iliaque droite sont le siège de douleurs plus aiguës ; le vagin est très chaud et baigné de mucosités, le toucher « vaginal fait reconnaître que le col utérin est porté en arrière, le « corps de l’utérus en antéflexion très prononcée, et qu'il y a une « dépression très marquée du cul-de-sac vagina! latéral gauche ; de ce côté, l’utérus est adhérent et immobilisé par une tumeur que l’on rencontre également par le toucher rectal, qui fait reconnaître qu’elle est très élevée. On n'entend rien d’anormal au cœur ; mais sur les parties latérales du cou, bruits de souffle.

Glace sur le ventre ; 4 pilules d'extrait thébaïque et frictions mercurielles.

Le 28, il y a toujours de la chaleur dans le vagin, de la rénitence dans les culs-de-sac; l'utérus est toujours fixé à gauche, le col volumineux et boursoufflé, on sent une rénitence »rofonde dans la fosse iliaque gauche ; le toucher rectal fait encore reconnaître une tumeur immobilisant l'utérus à gauche.

La malade sort dans cet état.

Elle rentre à l'hôpital le 14 novembre.

Depuis sa sortie, elle a toujours souffert, surtout au moment des règles ; les flueurs blanches sont continuelles.

Elle a fait des excès de travail et de coït ; elle a eu ses règles il y a un mois ; depuis elle a toujours perdu du sang, quoique en petite quantité.

Le dimanche 13 novembre, veille de son entrée à l'hôpital, elle fait un excès de travail, de très vives douleurs de reins la forcent à se mettre au lit, et dans la même nuit, malgré d’horribles douleurs, elle subit six approches sexuelles, à la suite desquelles survient une syncope très prolongée, puis des vomissements verts porracés. Le ventre est extrêmement douloureux, distendu. La malade est portée le matin à l'hôpital, pâle, exsangue, dans un état de syncope ; le ventre trés douloureux est ballonné ; le pouls est filiforme avec 158 pulsations « et 40 respirations ; refroidissement des extrémités. Le col de l’utérus « est porté un peu en avant, le doigt rencontre un sillon, puis une

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« petite tumeur arrondie, convexe, que l’on croit être le fond de « l'utérus ; le toucher vaginal ne fait pas reconnaître d'autre tumeur « appréciable que celle-ci. On soupçonne bien une hémorragie « interne, mais on ne trouve pas de tumeur indiquant l’hématocéle. Le toucher rectal est extrêmement douloureux ; il fait reconnaître des « brides et des adhérences, surtout à gauche ; le doigt croit sentir le « fond de l'utérus plongeant dans la cavité du sacrum. Vin de Bordeaux, 25 centigr. d’opium en cinq pilules, boules chaudes aux pieds.

Au bout de quelques heures, la malade se réchauffe mais reste sans urines. — Cathétérisme.

Le pouls est toujours petit et misérable, marquant 100 pulsations ; il y a quelques vomissements verts porracés ; la pâleur est extrême ; il y a des douleurs très vives dans le ventre.

Dans la nuit, l’asphyxie commence, et la malade succombe dans la journée du 15 novembre, après une longue agonie.

Autopste faite le 17, trente six heures après la mort.

« En pratiquant le toucher vaginal sur le cadavre, on trouve le « col d’un volume médiocre, porté en avant ; le corps, au contraire, « porté en arrière et fixé à gauche, quoique possédant encore quelques mouvements.

L’abdomen est considérablement distendu ; quand les parois sont incisées, un sang noir, liquide, s’en échappe ; il est accumulé en grande quantité (environ 1 litre 1/2) dans les fosses iliaques, les flancs, et remonte même jusqu’au diaphragme. On trouve un énorme caillot pesant environ 1 kilogr. dans la cavité du bassin, qu’il dépasse de plusieurs travers de doigt ; du sang liquide remonte jusqu’à la face supérieure du foie. Cet organe est mou, exsangue et décoloré, ainsi que les poumons, la rate et les reins; il est très petit, ainsi que la rate.

L'énorme caillot dont nous venons de parler représente en liquide le volume d’un litre de sang environ ; il est entièrement noir et mou. « L'utérus est couché dans Ja cavité du sacrum ; la cavité pré-utérine « de l’excavation pelvienne est considérablement augmentée ; c’est là « qu'a eu lieu l'accumulation du sang. En renversant le cadavre, nous voyons ce gros caillot qui occupait le bassin se détacher en masse de lui-même, ce qui montre qu'i: n'y avait aucune adhérence

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pour le retenir ; il en reste pourtant quelques débris fixés aux annexes de l'utérus, du côté droit.

Les cordons sous-pubiens sont considérablement hypertrophiés, le ligament de l’ovaire gauche a entièrement disparu; l'ovaire semble - se détacher presque directement du tissu utérin. L’ovaire gauche etla « trompe du même côté adhèrent ensemble ; ils sont couchés sur la « partie latérale gauche de l’utérus, la trompe étant placée en avant et « au-dessous de l’ovaire. Le pavillon de la trompe n’est pas oblitéré, il est un peu teinté de sang : par la pression, on fait sortir une gouttelette d’un liquide blanc et opaque. Des fausses membranes anciennes et résistantes soudent l'ovaire et la trompe au ligament large de ce côté. Ces organes présentent un épaississement considérable, leur membrane externe est comme fibreuse. L’ovaire mesure environ 3 cent. de longueur sur 1 cent. d'épaisseur ; il est criblé de cicatrices et présente de petits kystes à sa surface. Son tissu est presque charnu et parsemé de quelques caïllots sanguins d’ancienne date.

La trompe, de ce côté, est flexueuse, dilatée, remplie d’un liquide crémeux, que l’on fait sortir en pressant la trompe.

Au côté droit, on trouve, dans le sillon profond, entre l'ovaire et la face postérieure de la trompe, un caillot qui paraît s'échapper d’un renflement gros comme une petite noix, violacé, et formé, aux dépens de la trompe, au voisinage de son émergence des parois utérines. La trompe et l'ovaire sont soudés par d’anciennes adhérences, épaisses et résistantes, formant une masse solidaire avec l'utérus.

L'ovaire droit a 4 cent. de longueur ; son prédicule est extrême ment court, sa surface criblée de cicatrices; il contient deux corps jaunes, l’un à sa surface, l’autre en son milieu. La trompe, du même côté, est très épaissie et pleine d’un liquide opaque et crémeux. La tumeur signalée plus haut est évidemment formée aux dépens de la cavité de la trompe ; le caïllot existant entre celle-ci et l'ovaire correspondant provient d’une déchirure de la petite tumeur déjà décrite, déchirure de forme allongée de 8 mm. environ de longueur. La tumeur contient du sang très noir, et une substance décolorée, « adhérente, qui, à première vue, a été considérée comme un débris « placentaire. Cette opinion a été confirmée par M. Robin, qui a bien voulu examiner cette pièce au microscope; M. Robin a pensé que l'embryon était âgé de 3 à 6 semaines.

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À la réunion de son corps avec le col, l'utérus présente une sorte d’étranglement, il est mou, flexible dans tous les sens ; il mesure 85 mm. verticalement su: 45 entre les insertions des trompes. Les diamètres du col sont: le transversal, 3 cent., l’antéro-postérieur, 28 mm. L’orifice du col laisse échapper un mucus opaque, et présente des traces d’ulcération. La plus grande épaisseur de l’utérus est de 3 cent. d'avant en arrière; sa membrane interne est fongueuse, épaisse, brunâtre, baignée d’un liquide sanguinolent comme infiltré de sérosité et présentanten un mot tous les caractères propres à un utérus gravide. L’épaisseur de cette muqueuse est de.5 à 6 mm. ; la paroi antérieure de l'utérus mesuré 12 mm., abstraction faite de la

muqueuse. La cavité du col a 30 mm. de longueur ; celle du corps, 37 mni.

Observation IV. — Pisror. — Hématocèle anté-utérine. — In Berlin. Klin. Wochenechr, 1868, V, 298.

Observation V. — Hématocèle anté-utérine cataminiale. — In Arch. f. Gynœæk, 1870.

Olshausen rapporte une observation d’hématocèle cataminiale souspéritonéale anté-utérine, venue à la suite d’une dysménorrhée aiguë. La malade se remit aprèsavoir eu de la fièvre ; la tumeur se résorba. La lèvre antérieure du col était courte et la partie antérieure du fond du vagin était repoussée en arrière par la tumeur demi-molle.

Observation VI. — Hématocèle anté-utérine non enkystée. — Observ. d’AiTKEN, in Arch. f. Gyn., 1873. — Heît, II.— Mentionnée in Lyon médical, 1873, p. 368, t. IV. — Original in Traus. of the Edimbourg, obst. soc., 1870.

Observation VIL. — JJématocèle anté-utérine enkystée. — Observ. de Marnn-MaGron et Souzié. — In Archiv. f. Gynœk, Bd V. Heft IT, 1873. — Mentionnée in Lyon médical, 1873, p. 368. — Original in Traus. of the Edimbourg, obst. soc., 1870.

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Observation VIII. — {ématocèle anté-utérine. — Observ. de BRAUN, in Wiener méd. Wochenschr, 1870.

Une femme mariée, âgée de 35 ans, présentait une tumeur élastique au-devant de l’utérus et grosse comme une tête d'enfant. Elle était située en avant du ligament large gauche. Le trocart donna issue à un demi-litre de sang rouge et foncé. La malade mourut de collapsus.

On trouva du côté gauche du bassin, en avant de l'utérus une poche du volume d’une tête d'enfant. La trompe plongeait dans la tumeur. Le pavillon était cloturé par un caillot.

Observation IX. — Worsrrom, Hématocèle para-utérine, Stockholm,

Observation X. — Hématocèle anté-utérine. — In Archives f. Gynœæk, Observation de SCHROEDER.

Mme B.., restaurante, 33 ans, a accouché il y a troisans. Toujours bien portante, sauf une sorte d’évanouissement il y a un an; dans tout le cours de la dernière année, elle s’est toujours plainte de maux de ventre qui la gènaient considérablement dans son travail. Dernière période peu avant mi-novembre.— Le 15 décembre 1872, elle fit appeler le médecin pour constipation et maux de ventre; cependant les douleurs cessent de nouveau. — Le 4 janvier 1873 au soir, elle est subitement prise de violents maux de ventreet après une constipation de 24 heures, elle sent le besoin d’aller à la selle. Le bas-ventre est extrèmement sensible au toucher ; les douleurs atteignent leur maximum d'intensité en bas et à droite, mais elles s'étendent à tout le basventre et se font sentir jusque dans la poitrine. Les douleurs sont tellement violentes qu'eile crie. Mains fraîches, teint pâle, pouls petit et fréquent. Le toucher est négatif, quoique sensible. Le bas-ventre non gonflé.

L'hui!e de ricin, l’eau hongroise, les lavements ne donnent pas ou peu de selles. Les douleurs cessent peu à peu et dès le, janvier, la malade travaille de nouveau.

Le 10 janvier, nouvelle et violente attaque — semblable à la

première, mais plus violente — qui s’est produite pendant un essai de selle. À partir de ce moment-là elle s’alite.

« Le 14 janvier se produit un avortement, à ce que dit le mari : « c'était des morceaux et une peau bien évidente (pas de sang coagulé). « Les jours suivants, des épanchements de sang plus ou moins « prononcés.

Le 20 janvier, nouvelle attaque, mais moins forte. Il n’y a pas de poussée vers le gros intestin. Après un repos absolu, il se produit un mieux.

Le 27 janvier au soir pendant qu’elle est levée, nouvelle attaque : elle à de violentes douleurs toute la nuit ; aucune douleur vers le gros « intestin, mais existe vers la vessie. Continuelle envie d’uriner et avec « cela brûlante douleur. Bas-ventre gonflé.

Dans l'après-midi du 28 janvier, je la vis. Il se produisit un peu de repos après injection de morphine ; le bas-ventre est excessivement sensible et les muscles sont tellement tendus que l’on ne peut absolument rien sentir autravers. La matrice se trouve assez en arrière, « la paroi antérieure du vagin est entièrement remplie par une tumeur « élastique et la double palpation n’est pas praticable. Derrière l'utérus « correspondant au plancher de Douglas, on sent une forte proémi- « nence. Par le toucher rectal, on sent dans le Douglas une tumeur « très dure, mais assez mince, d’arrière en avant et qui n’est que « moyennement sensible Le diagnostic se prononce pour une pelicopéritonite exsudative avec des exsudats anciens durcis dans le Douglas et des exsudats frais dans toute la cavité du bassin. Le diagnostic d’une grossesse tubaire fut de nouveau abandonné parce que les caractères d’une anémie aiguë n'étaient pas bien marqués et que le mari affirmait avec énergie qu'elle avait avorté le 14 janvier. Un repos absolu est ordonné afin d'éviter ces attaques fréquentes. Pour « ne pas irriter inutilement, on ne sonde pas l'utérus; il paraissait fort « probable qu’il se trouvait engagé dans la tumeur anté-utérine.

Le 28 janvier au soir, elle se trouve assez bien; mais elle va de nouveau plus mal le 29 janvier au soir et a des vomissements qui persistent jusqu’à la mort. Collapsus complet, le pouls devient plus petit et fréquent et elle présente l'aspect d’une péritonite perforative aiguë. C’est dans cet état qu’elle est en agonie jusqu’à la mort qui survient le 30 janvier à 3 heures de l’après-midi.

L’autopsie faite par Lenker, le 81 janvier 1873 à 10 heures du matin, 21 heures après la mort, montra, abstraction faite de ce qui ne nous intéresse pas, ceci :

La peau est d’un grisjaunâtre et très pâle avec taches cadavériques rouges peu nombreuses. Les lèvres sont également très pâles, faible rigidité cadavérique, muscles bien développés, rouge clair, seins peu développés.

Les organes internes sont très anémiés sur l’enveloppe pleurale du diaphragme et dans les parties graisseuses du mediastinum : plusieurs extravasats petits et rouges. Dans la première se trouvent les terminaisons de gros vaisseaux lymphatiques fortement remplis de sang, quelques glandes lymphatiques qui, à la coupe, se montrent riches en sang.

La paroi abdominale est tendue ; à son ouverture, la face antérieure des viscères abdominaux se montre couverte d’une mince couche de sang liquide ; la cavité contient environ 2 litres d’un sang pur et très liquide, Vers le petit bassin se trouvent d’épaisses couches de coagulations sanguines d’un rouge cerise sombre.

« Au-dessus du promontoire sort une circonvolution de l’ixtestin grêle adhérent vers le bas et à droite de la partie Supérieure d’une tumeur rouge bleu sombre. Tout le reste de l’entrée du bassin est obstrué par les coagulations ci-dessus. Après les avoir éloignées, on rencontre une cavité grosse de plus d’un poing, dont la paroi antérieure est formée par la surface antérieure de l'utérus placé en arrière et en bas et en partie par les ligaments larges. Le fond inférieur de cette cavité anté-utérine se trouve au moins à la hauteur de la vulve, comme on peut le constater par la palpation bimanuelle. La paroi antérieure est formée par la surface postérieure de la vessie entièrement et étroitement accolée à la symphyse. Le contenu de la cavité ne se compose que de coagulum sanguins, a'straction faite d’une coagulation brun clair chocolat de fibrine qui se trouve sur un espace bien délimité de la surface antérieure du ligament large gauche. En haut, la cavité n’est nullement délimitée par une membrane, mais des coagulations sanguines s’y étalent librement.

« Une fois cette cavité anté-utérine vidée, l’utérus se montre un

peu en bas et en arrière dansle petit bassin ; derrière et au-dessus de lui, les circonvolutions intestinales accolées, dont nous avons parlé; à

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droite, la tumeur bleuâtre appliquée à l’origine de la trompe; de la surface postérieure de l’utérus jusqu’à la paroi postérieure du bassin, s'étendent irrégulièrement de nombreuses et larges bandelettes fibreuses dans un espace situé un peu à gauche ; immédiatement en arrière et délimité par ces pseudo-membranes, grandes comme une noisette, mais d’une forme plate, se trouve du sang liquide, rouge cerise sombre. Les autres espaces du douglas formés par ces pseudomembranes, mais imparfaitement délimités, sont couverts de coagulations fibrineuses dures, d’un brun clair et fortement accolées, entre lesquelles se trouve encore du sang liquideet sombre. Le fond inférieur du Douglas est coloré en gris ardoise.

L'utérus lui-même est moyennement agrandi, large de 6 cent. long de 9 cent., et épais de plusieurs centimètres; gris pâle à Ja section ; sa cavité est vide , dans le col se trouve un bouchon muqueux. La muqueuse est d’un gris blane, entièrement dépourvue de sang et très lâche. A côté de l’utérus et à droite, se trouve une tumeur irrégulièrement arrondie un peu fluctuante.

La paroi de cette tumeur est, en un endroit de la surface supérieure un peu proéminente, colorée eu rouge cerise sombre par suite d’une hémorragie ; elle montre une déchirure en forme de fente, longue d'à peu près 1 cent. En l’élargissant, la paroi présente une épaisseur d'à peu près 6 mm. fortement hémorragique ; au fond de la fente se montre une membrane, tendue, délicate et transparente et couverte à sa surface extérieure par des touffes délicates (touffes de Chorion).

L'examen montre que toute la tumeur est formée par un œuf nullement endommagé, qui contient dans son amnios, un embryon bien conservé. Lés parois du sac sont accolés aux enveloppes de l’œuf; cette paroi présente sur sa plus grande partie une épaisseur de 1 à 2 mm. Dans la direction de l'utérus, la paroi du sac se confond avec la trompe droite. À cette trompe, ainsi qu'à la surface, l'épiploon est entièrement soudé par son bord inférieur sur une largeur de 4 à » cent. L’extrémité de la trompe droite ne peut être trouvée.

L’ovaire droit, d’une grandeur à peu près normale, est en partie entouré d’adhérences ; il montre à la coupe, un corps jaune. La trompe gauche présente son extrémité obstruée et soudée à l'ovaire. L’essai de sonder la trompe droite par l’utérus ne réussit pas et il est impossible d'y introduire une sonde fine.

Observation XI. — Hématocèle anté-utérine. — In PonNcET. — Obs. XXXIX, Med. Copenhague, 1873.

Menstruation irrégulière. Paramétrite après un accouchement il y a trois ans.

Hématocèle anté-utérine.

Mort par tuberculose pulmonaire.

Autopsie. — Adhéreaces à l’utérus et à la fosse iliaque. Ovaire gauche volumineux.

Observation XII. — Hémalocèle anté-utérine sous-péritonéale. — Obs. de Marcy.— In New-York, M. J., 1874, XX. 492-496,

Observation XIII. — TRECHFEL. — Hématocèle anté-utérine produite au moment du retour d'âge par oblitération du cul-sac de Douglas. — In Correspond. Blait fur Schweizer Aerzte, 1875, n° 9.

Observation XIV. — WircHow. — Correspond. Blatt f. Schweizer Aerzte, 1875, n° 9.

Observation XV. — Hématocèles anté-utérines extra-péritonéales. — In Barnes, p. 498, 1876.

J'ai vu ? cas qui, je le crois, sont des exemples d’hématocèle antéutérine, probablement extra-péritonéale, puisque leur situation correspondait à celle du thrombus anté-cervical de l’accouchement. J’ai soigné ces 2 malades pendant la période chronique ; les 2 présentaient une tumeur ferme, du volume d’une petite orange, placée en avant de l'utérus, et repoussant le fond en arrière. Mon diagnostic fut confirmé par la disparition graduelle et complète de la tumeur, sans aucun signe de rupture ou de suppuration.

Observation XVI. — Hématocèle anté-utérine consécutive à une pelvipérilonite. — (Obs. XVII de thèse Jousset, due à Chauffard).

La nommée Victorine M..., âgée de 20 ans, entre le 9 juillet 1882, salle Sainte-Madeleine, n° 1, dans le service du professeur Peter.

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Elle ä été réglée à 15 ans ; ses règles, toujours très abondantes, duraient habituellement huit jours. Il y a trois ans, quinze jours environ après l’époque qui avait eu lieu comme à l'ordinaire, elle fut prise de douleurs de reins, assez fortes pour la forcer à marcher courbée en deux, et, sans aucune raison, elle eut une métrorragie. Conduite à l'hôpital de Ménilmontant, elle y resta six semaines ; elle avait de la fièvre, des vomissements ; mais son ventre n’était pas dur comme il l’est en ce moment ; la métrorragie dura encore quelques semaines ; on lui mit des cataplasmes pour tout traitement. — (Elle eut vraisemblablement une pelvi-péritonite à cette époque).

Après sa sortie de l’hôpital, ses règles revinrent comme auparavant. C’est à ce moment qu’elle eut ses premiers rapports sexuels ; rapports relativement rares, parce qu'elle habitait chez ses parents. Elle gardait du reste la réserve à l’époque de ses règles.

Le 27 avril dernier, quinze jours après ses règles, elle eut, sans cause connue, une métrorragie, elle garda le lit; son ventre, dit-elle, n’était pas comme aujourd’hui, elle souffrait principalement de vomissements et de pertes, qui ont duré jusqu’à il y a huit jours.

À ce moment, elle se lève pour aller danser ; elle est alors prise de faiblesse, elle devient pâle et on doit la ramener chez elle, où elle se met au lit. Elle éprouve des frissons, de la fièvre, des vomissements et son ventre devient gros et dur.

À son entrée à l'hôpital, elle présente, d'une part, de la gale et elle se plaint de souffrir du ventre; pas de fièvre, pas de vomissements. Le pouls est régulier et le visage n’est pas animé.

« Le ventre présente une saillie sous-ombilicale.

« La palpation permet de constater une tumeur globuleuse, réni- « tente, assez régulière, sans bosselures, de consistance un peu plus « ferme dans la fosse iliaque droite.

« Matité complète à la percussion à ce niveau; le ventre est peu « douloureux à une pression légère.

« Cette tumeur présente à peu près la forme d’un cœur de carte à jouer, à échancrure médiane au-dessus de l’ombilic ; elle remonte un peu plus haut que celui-ci sur les côtes, principalement à « droite.

Diamètre vertical médian jusqu’à l’épine du pubis, 11 cent. Diamètre transversal supérieur, 21 cent.

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Pas de fluctuation appréciable.

« Au toucher, l'utérus paraît complètement refoulé en arrière, « avec légère déviation de son axe en rétroversion ; il est encore un « peu mobile. Le cul-de-sac antérieur et les culs-de-sac latéraux du « vagin sont oblitérés par une masse dure, saillante, régulière, dou- « loureuse à la pression et résistante sous le doigt. Le cul-de-sac « postérieur est difficile à atteindre, mais paraît libre ; le col estun « peu ramolli. Il n'existe pas de troubles de la miction, ni de la « défécation, sauf une légère diarrhée.

Du 9 au 12 juillet elle est touchée trois fois, et le 12 elle est prise d’une légère perte.

Le 13 et le 14, la perte continue.

Le 15, la perte s'arrête.

Le 20, le toucher donne les mêmes signes qu’au début.

La partie de la tumeur qui occupe le cul-de-sac latéral droit et le cul-de- sac antérieur est peut-être un peu plus dure. Sous le doigt, la palpation abdominale montre que la tumeur a dimiaué et qu’elle est manifestement plus dure.

Diamètre vertical médian, 10 centimètres.

Diamètre transversal, 18 centimètres.

Le 28, aucune douleur abdominale. Par la palpation hypogastrique, on ne retrouve presque plus de traces de la tumeur primitive. À peine un peu de rénitence profonde.

Au toucher, même intégrité du cul-de-sac postérieur et du culde-sac latéral droit. Même refoulement en arrière et même mobilité de l’utérus. Dans le cul-de-sac antérieur, et débordant vers le cul-desac gauche, tumeur globuleuse, d’ure lume d’une pomme, régulière, dure et absolument indolente.

Le 29. Exéat sur sa demande.

Observation XVII. — Hémalocèle anté-utérine consécutive à un hématome. —- Mort. — In Emmer, p. 209, obs. XXIII.

Madame Van B..., de Newarck, âgée de vingt-sept ans, vint me consulter le 6 décembre 1871. Les règles, qui s'étaient montrées à 15 ans, étaient revenues régulièrement depuis. Mariée à 18 ans, elle mettait au monde son seul enfant un an plus tard, après un travail