CHAPITRE II

Conditions de l’Hématocèle

Toute hématocèle dépend de deux facteurs :

A) De lésions péritonéales primitives ou secondaires qui produisent l’enkystement.

B) D'un écoulement sanguin lent et sous faible pression permettant cet enkystement.

A) La tumeur de l’hématocèle peut se produire de deux manières :

a) Une poche fermée par des pseudo-membranes ct isolée du reste de la cavité abdominale, peut préexister à l’hémorragie. — Les parois de cette poche qui délimitaient une cavité, se distendent et donnent naissance à une tumeur élastique, tendue, qui repousse l'utérus du côté opposé.

b) Si l'hémorragie précède l’enkystement du Douglas, par exemple, il n’y à pas de tumeur, le sang forme nappe à la partie inférieure du ventre et les anses intestinales nagent à la surface du liquide (1) que le malade change de position, le liquide se déplace ; remplissant le cul-de-sac postérieur, si elle est couchée ou debout: le cul-de-sac antérieur, si elle est pliée en avant à la condition que vessie et rectum soient vides; mais si ces deux organes sont en état de réplélion, le sang fuit en presque totalité

(1) Au début, le sang est liquide et forme un sorte de lac qui peut se déplacer, Pozzi.

dans le ventre. Il en est de même s’il y a pelvi-péritonite avec adhérences, comblant les culs-de-sac circum'térins.

Dans le premier cas, l’hématocèle sera diagnosticable dès le début en tant que tumeur qui siégera là où préexistait la poche. C’est, nous lesavons,enarrièrele plussouvent.

Dans le deuxième cas, l'accumulation du sang en un point déclive postérieur ou antérieur diffère donc d’une véritable hématocèle en ce que les parois ne sont pas tendues, que l'utérus n’est point déplacé, et que le pelit bassin n’est rempli de sang, que dans la limite permise par les organes pelviens. Dans ce cas, pas des signes caractéristiques de l’hématocèle, le toucher sera négatif.

Ce n’est point à (lire cependant que les conditions de l'hématccèle sont différentes dans les deux cas :

Il faut, pour qu'il y ait hématocèle un facteur constant, l'imperméabilité du péritoine (1). Dans le 1* cas, l’hématocèle est primitive; dans le 2° cas l’hématocèle e;t secondaire, c'est-à-direen tant qu'est secondaire l’imperméabilité du péritoine pelvien.

Nous revenons donc à notre définition en disant qu’il n’y à hématocèle qu'autant qu’il y a enkystement.

Quelles sont donc les Conditions de cet enkystement ?

a) Nous le savons : elles sont dues à une altération préalable de la séreuse, réalisée par les lésions préexistantes des trompes. La séreuse allérée perd son pouvoir de résorption.

Ceci est indéniable depuis les expériences de Poncet, puisque le sang injecté dans la cavité péritonéale d’animaux sains à toujours été résorbé; puisque aujourd'hui dans les laparotomies, on se préoccupe peu de laisser quelques caillots : le péritoine est là pour parachever sa propre toilette.

(1) Expériences de Ferber, Poncet.

Mere

Nécessité d'adhérences anciennes pour limiter l'épanchement : voilà une condition sine qua non de l’hématocèle (Schrœæder (1), Fritsch (2), Nélaton, de Sinety). Les néomembranes constituent une sorte depontentrelaparoi supérieure de l'utérus et le rectum ou la vessie selon la variété, rétro vu ante, et limitent ainsi un espace tout preéparé pour recevoir le sang épanché et donner lieu à l'apparition subite d’une tumeur ante ou rétro-utérine.

Dans ce cas, il faut admettre qu’il peut se produire à la longue des adhérences des anses intestinalés entre elles, et avec les parois abdominales, ou encore que l'abondance même de l’'épanchement amène l’altération de la séreuse, due à un contact prolongé et une sorte d'imbibition permanente (3). ;

L'écoulement sanguin dans le péritoine amène toujours des douleurs vives et une réaction péritonéale intense. Ce sont là les signes d’une péritonite locale aseptique et qui aboutit à la formation de membranes enkystantes.

Au bout de combien de temps arrive l’enkystement, à quelle époquel’hématocèle bre est-elle seulement diagnosticable, — en tant qu'hématocèle tumeur ? 8 à 10 jours et plus, nous répond Martin (4), moins longtemps, disent d’autres. Généralement5 joursaprès le début des accidents, si l’'épanchement se limite en position déclive, on doit sentir une certaine résistance dans l’un des culs-de-sac.

B). Mais l'enkystement n'est pas le facteur unique : il faut un écoulement sanguin sans pression trop forte, c’està-dire une hémorragie modérée : sans quoi les malades meurent, soit par le cataclysme produit par l’hémorragie, soit dès le début de l'enkystement par l'abondance de la

(1) Arch. f. Gyn., 1873.

(2, Lassenburg, KI. von R. Volkman, Leipzig, 1873. (3) Pozzi, p. 840.

(4) Martin. — Archives fur Gyn., 1893.

Lg PL

perte. Le péritoine, mis en éveil par ce raptus sanguin, a le temps par une réaction prompte d'organiser une barrière contre l’hémorragie future. Et comme nous le verrons plus loin (que ce soit grossesse tubaire ou les anciennes théories), l’épanchement ne se fait pas en une, mais en plusieurs fois.

Voilà ce qu'on peut lire dans tous les classiques. Le sang épanché dans la cavité péritonéale gagne les parties déclives.

Mais pourquoi le plus souvent en arrière? — Etudier les causes de l’hématocèle anté-utérine, c’est étudier en

même temps les raisons de celte fréquence dans le Douglas.