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non pas en rapport avec une névrite optique double, mais bien, comme il résulte des observations, en rapport avec des lésions bilatérales des voies optiques ou de l'écorce (fracture de la voûte cranienne avec enfoncement, balle ayant traversé horizontalement les deux lobes occipitaux,

double ramollissement, etc.).

Le rétrécissement concentrique du champ visuel existe souvent dans les cas d’hémianopsie en quadrant, comme dans les cas d’hémianopsie complète, traumatique ou non. Pour Wilbrand, il s'agirait d’un trouble fonctionnel surajouté. fo

Comme le fait remarquer Henschen, il existe le plus souvent dans presque toutes les lésions cérébrales récentes. La cause en serait un affaiblissement des fonctions psychiques, pour cet auteur. Il est difficile, à l’heure actuelle, de donner une explication précise.

Mais, lorsque ce rétrécissement est unilatéral, siégeant du même côté que le quadrant anopsique, au niveau du quadrant adjacent voyant, il est manifestement en rapport avec la lésion initiale. Celle-ci ne limitant pas son action exactement au territoire cortical ou aux radiations correspondants

au quadrant anopsique (fig. 3, fig. 9).

Evolution. — L'hémianopsie en quadrant peut s'installer d'emblée, mais, dans les cas où on a pu examiner le malade au début même des accidents, le quadrant anopsique a été précédé souvent d’une hémianopsie complète ou même

d’une cécité complète, surtout dans les cas traumatiques.

Dans notre observation 4 il est vraisemblable que l’hémi-

anopsie en quadrant à été précédée d’une hémianopsie

Ce pe

complète ; il en est de même des observations 10, 11, 20 et 26. Notre cas 9, que nous étudierons au chapitre VI, est particulièrement intéressant à ce sujet : à la suite du traumatisme opératoire sur la sphère visuelle gauche, il s'installa aussitôt une hémianopsie droite complète (fig. 15), qui, au bout de quelques jours, se limita à un scotome absolu constant en rapport avec les lésions définitives (fig. 16).

La cécité complète, au début, a été observée dans les cas non traumatiques (obs. 14 et 15) et dans le plus grand nombre des cas traumatiques (obs. 41, 43, 48, 49, 5o, 55 à 60).

Que cette hémianopsie ou amaurose complète du début soit le fait de la contusion cérébrale, de la compression due à l’'hémorragie méningée ou ventriculaire, de troubles circulatoires ayant inhibé la faculté de conduction ou de la diaschisis de Monakow par action à distance sur les centres optiques primaires, il s’agit d’un phénomène transitoire qui n'a rien de commun avec le scotome qui persiste avec des limites constantes. Ce scotome qui persiste, pendant des mois, des années, indéfiniment, croyons-nous même, est en rapport avec des lésions définitives destructives locali-

sées. C’est ce que nous allons étudier maintenant.

Constance du scotome et abolition de la perception lumineuse. — Nous avons vu, au chapitre Il, que, pour Hitzig, au point de vue expérimental, chez le chien, pour von Monakow et Bernheimer, au point de vue clinique, les scotomes hémianopsiques ou les hémianopsies en quadrant ne sont ni absolus, ni constants. Ces auteurs se basent sur la prétendue instabilité des limites du champ anopsique, et

affirment la persistance de la sensation lumineuse au niveau

du scotome pour nier toute projection rétinienne corticale

et établir la théorie de la « restitution ».

a) Constance des limites du scotome. : À notre avis, les hémianopsies en quadrant, en secteur, ou en scotome, si petit soit-il, sont absolues et constantes, quel que soit le siège de la lésion, si celle-ci a supprimé un territoire cortical ou sectionné les voies optiques correspondantes. La restitution, par d’autres fibres, ne peut se faire.

Voyons dans quels cas, rares d’ailleurs, le scotome a varié, disparu ou régressé. Sur le grand nombre d'observations publiées, trois eas seulement ont présenté quelques variations (obs. 11, 13 et 29).

Dans l’observation r1 ( cas Hoof, d’'Henschen), il s’agit simplement de la régression normale d’une hémianopsie, due à la compression par un épanchement hémorragique. Cette hémianopsie transitoire disparaissait parallèlement à la résorption.

Dans l’observation 13 (Henschen), une hémianopsie en quadrant a subi une régression à la suite d’un traitement antisyphilitique, puis s’est rétablie à nouveau. Il n’y a pas d’autopsie, mais, d’après l’auteur, il s’agissait d’une lésion dans le voisinage du corps genouillé. Rien n'empêche de penser que les voies optiques n'étaient pas détruites partiellement, mais simplement comprimées par une production syphilitique qui suivait les influences du traitement.

Dans l'observation 28 (Cramer et Thiem), il s'agissait d'un kyste développé au niveau des méninges, pénétrant dans la substance cérébrale, et comprimant les radiations optiques. L'intervention chirurgicale permit de vider le

kyste. La compression n'existant plus, l’hémianopsie en

quadrant disparut. Deux mois après, le champ visuel était absolument normal.

Dans ces trois cas, il est évident qu'il ne s'agissait pas de lésions destructives constantes, mais simplement de lésions compressives passagères. Ils ne sauraient donc être invoqués par les partisans de la théorie de la restitution. Il s'est passé, dans ces trois cas, ce qui se passe pour les hémianopsies en général : nous venons d'observer, dans le service de M. le professeur de Lapersonne, un syndrome d’hypertension cranienne avec hémianopsie typique (1). La simple craniectomie décompressive, sans incision de la dure-mère, a amené, en quelques jours, la régression de l’hémianopsie. Il ne reste plus qu'un très léger rétrécisse-, ment du champ visuel pour les couleurs. D’après l’ensemble des symptômes et le résultat du traitement, cette hémianopsie était vraisemblablement due à une compression de voisinage. Mais, lorsqu'il s’agit de lésions destructives, le scotome hémianopsique ne disparaît pas plus que disparai-. trait une hémianopsie complète due à la destruction d’un lobe occipital.

Nous avons, en effet, été frappé par l’invariabilité de tous les secteurs hémianopsiques que nous avons rencontrés. Dans toutes les observations que nous venons de donner, les limites du scotome sont restées absolument invariables du premier au dernier examen, quelle que soit l’époque plus ou moins éloignée à laquelle le premier examen fut pratiqué. C’est ainsi que, dans les observations + à 6, cette cons-

tance absolue dure depuis un an, deux mois, dix-huit mois,

(1) Malade présenté par MM. Velter et de Martel, le 5 mars 1914, à la Société de Neurologie.

Le bte

huit ans, sept mois ou cinq mois. Le malade de l’observation 7 n’a été vu qu'une seule fois.

Dans l'observation 8, que nous étudierons tout à l’heure en détail, le quadrant n’a pas varié jusqu’à la mort du malade. Et, cependant, il s'agissait bien de lésions occipitales, comme le montrent nos coupes. Les bandelettes étaient normales, les radiations étaient sectionnées dans leurs parties inférieures. D’après Monakow, les radiations sus-jacentes auraient dû « s’entraîner », « s'adapter » et « restituer la fonction » au quadrant anopsique supérieur.

De même dans l'observation 9, lorsque l'hémianopsie droite complète, mais transitoire, qui suivit l’opération, laissa place en quelques jours à un scotome limité, celui-ci resta constant jusqu'au dernier examen. Il s'agissait là également d’un traumatisme limité sur le lobe occipital. La restitution de Monakow ne s’est pas montrée.

Enfin, nous avons eu l’occasion de revoir, en février 1914, le malade que MM. de Lapersonne et Velter avaient étudié en février 1913 (obs. 46 : hémianopsie en quadrant par balle intracranienne). Les limites du quadrant sont restées les mêmes jusque dans les moindres détails.

Si, maintenant, nous examinons les différentes observations publiées, nous verrons qu'il en est toujours de même, toutes les fois que le malade à pu être l’objet de plusieurs examens périmétriques. Quelle que soit la lésion (traumatique ou non) et quel que soit le siège de celle-ci (bandelette, corps genouillé, radiation ou écorce), à une lésion constante correspond un scotome constant dans ses limites. Celui-ci ne peut régresser ou disparaître que s’il s’agit d’une com-

pression passagère entravant transitoirement la conduction

au niveau des voies optiques, ou la perception au niveau de l'écorce.

Nous avons tenu à insister particulièrement sur ce fait, car il est capital au point de vue des relations immuables qui nous paraissent exister entre les quadrants rétiniens, les fibres de projection et les territoires corticaux corres-

pondants. La théorie de la restitution de von Monakow ne peut être admise.

b) Abolition de la perception lumineuse. — Pour ruiner la théorie de la projection, Hitzig, au point de vue expérimental, et Monakow, au point de vue clinique, affirment que la perception lumineuse existe au niveau du secteur hémianopsique. Nous sommes d’un avis différent : une hémianopsie en secteur, en rapport avec une lésion destructive des voies optiques ou de l'écorce, est non seulement caractérisée par ses limites constantes, mais encore par l’absence constante de la perception lumineuse.

Il en est de même, d’ailleurs, d’une manière générale, pour toutes les hémianopsies : nous ne partageons pas les idée du professeur Bard. Dans la Semaine médicale (1905), Bard, à la suite d’un certain nombre d’expériences effectuées sur trois malades hémianopsiques, conclut à la persistance des sensations lumineuses dans le champ aveugle. Nous avons reproduit ces différentes épreuves sur un grand nombre d’hémianopsiques typiques ; elles nous ont donné des résultats identiques à ceux de Bard. Mais nous mettons en doute la valeur même de ces expériences. Nous ne les décrirons pas, pour ne pas sortir du sujet, n'ayant en vue, ici, que les hémianopsies en secteur. Mais nous dirons que, d’après les

épreuves de Bard, il est impossible d'affirmer la persistance

des sensations lumineuses du côté hémianopsique, du fait des grandes causes d'erreur qui interviennent. En effet, Bard ne semble pas tenir suffisamment compte de la diffusion de la lumière, de l’interprétation des jeux d'ombre, de l'appréciation de la direction de la lumière par le champ maculaire conservé, de l’éclairage plus ou moins intense de la paroi nasale (Gonin), de la perceptoin d’une source lumineuse placée au-delà des limites du champ optique par

l’illumination diffuse du limbe scléro-cornéen (Sulzer).

Pour les hémianopsies .en quadrant ou en scotome, les causes d'erreur sont encore plus grandes, un champ voyant plus grand s’offrant à la diffusion et à l’interprétation des jeux d'ombre. Nous avons donc obtenu, chez les malades qui font l’objet des observations r, 2, 3, 9 et 46, que nous avons pu soumettre à des examens répétés, les mêmes résultats que Bard, quels'qu'’aient été les artifices que nous avons employés. Dans une chambre noire, deux lampes électriques d'intensité moyenne (verre dépoli on non) étant placées en arrière de la tête du malade (en haut ou en bas, suivant la situation du quadrant), et pouvant, par un dispositif spécial, s’allumer ou s’éteindre ensemble ou séparément, ou bien une seule lampe étant placée en arrière du malade et déplacée à droite ou à gauche ; dans tous les cas, nos malades percevaient exactement l'égalité ou la prédominance unilatérale de l'éclairage. Dans une chambre noire, au niveau du scotome, nos malades se rendaient parfaitement compte de l’éclairage ou des alternatives d'allumage et d’extinction, mais n'apercevaient pas la flamme d’une bougie ou d’une allumette, la lueur d’une petite lampe électrique de poche

munie d'un diaphragme de 2 millimètres de diamètre, ou

la lampe d’un ophtalmoscope électrique déplacées sur l'arc périmétrique. Enfin, dans une chambre claire, nos malades n apercevaient pas une lampe électrique d'intensité moyenne placée dans le champ du scotome, mais se rendaient compte de l’allumage et de l'extinction.

Mais, comme nous l'avons dit, ces expériences n’ont aucune valeur, Une seule expérience nous paraît avoir une väleur démonstrative dans la question qui nous occupe. C'est l'étude de la projection lumineuse. Hitzig et Monakow ne parlent que de la perception lumineuse.

Nous avons vu les nombreuses causes d’erreur qui interviennent, et nous nous demandons comment un expérimentateur comme Hitzig pouvait attacher si peu d'importance que ce soit à la recherche de la perception lumineuse, chez le chien, au niveau d’un scotome.

Revenons à la projection lumineuse, sa recherche est le moyen classique employé journellement pour se rendre compte de l’état fonctionnel des différents territoires rétiniens derrière un cristallin cataracté. Déplaçant la petite lampe électrique dans la chambre noire, ou le miroir ophtalmoscopique au niveau du secteur anopsique, nous .demandions au malade de nous montrer la lampe avec l'extrémité de l’index. Jamais aucun de nos malades n’a pu nous répondre exactement. Nous avons procédé de même en employant une lampe électrique d'intensité moyenne dans une chambre éclairée. Le malade ne voyait pas la lampe, se rendait compte de l'éclairage, mais ne pouvait le localiser exactement. Si, comme le prétend Monakow, la vision lumineuse est conservée dans les quadrants, comme dans les plus petits scotomes hémianopsiques, les plus petits

territoires rétiniens auraient dû conserver leur fonction en ce qui concerne la lumière, et nos malades auraient dû projeter, localiser exactement la lumière dans le champ aveugle.

En résumé : on peut affirmer que dans toute hémianopsie en secteur la perception de la lumière est abolie. Si celle-ci existe, il ne s’agit pas d’hémianopsie absolue. Il s’agit alors d’une hémianopsie en rapport avec de simples lésions compressives, n'ayant nullement sectionné ou détruit les élé-

ments de conduction ou de réception.

En résumé : Contrairement à la théorie de la « restitution » soutenue par Hitzig, von Monakow et Bernheimer, l’invariabilité des limites du scotome, et la perte de la perception lumineuse prouvent que les hémianopsies en quadrant sont constantes et absolues, sauf au cas de lésions transitoires et incomplètes.