CHAPITRE VII

PROJECTION DE LA MACULA ET DU CHAMP VISUEL PÉRIPHÉRIQUE SUR L’ECORCE CÉRÉBRALE

Dans le cerveau que nous avons étudié au chapitre V (obs. 8), la partie antérieure de la scissure calcarine était atteinte dans l'hémisphère droit comme dans l’hémisphère gauche et la vision maculaire était conservée. On sait qu'Henschen projette la macula précisément au niveau de la partie antérieure de la scissure calcarine. Notre cas est donc en contradiction formelle avec une telle localisation.

La question de Ja projection maculaire nous paraît intéressante à étudier ; elle est, d’ailleurs, intimement liée à celle de la projection des quadrants.

L'existence du faisceau maculaire dans le nerf optique, sa décustation au niveau du chiasma et son individualité jusque dans la bandelette sont démontrées depuis les observations de Leber et de Samelshon, et les travaux de Vossius, de Bunge, d’'Uhthoff et de Thomsen, puis de Widmark, Wilbrand et Grosz.

Pour Henschen, l’individualité du faisceau maculaire existe jusqu’au corps genouillé externe ; Bernheïmer ne

l’admet que dans le tiers antérieur de la bandelette.

Au niveau des radiations, Fleschig localise le faisceau maculaire dans la partie inférieure des radiations optiques. Mais rien ne nous permet, actuellement, d'établir l’existence réelle et la localisation du faisceau maculaire au niveau des radiations.

Munk, le premier, a émis l’hypothèse de la macula corticale ; d’après ses expériences sur le chien, il localise la macula dans une petite zone bien circonscrite de 1 cent. 1/2 de diamètre, au centre du territoire visuel cortical. Cette zone représentait la macula de l’œil opposé. Wernicke, puis Jatzow avaient émis des hypothèses semblables (chap. ED Nous avons vu que Ferrier localisait la vision maculaire de l'œil opposé au pli courbe. Nous savons que le pli courbe doit être exclu de la sphère visuelle.

Double innervation maculaire : La ligne séparant le champ aveugle du champ hémianopsique, au lieu d’être verticale et de passer par le point de fixation, s écarte le plus souvent de celui-ci, laissant intacte la vision maculaire. Non seulement ce fait se remarque dans les. cas de destruction unilatérale de la sphère visuelle corticale, mais même dans les cas de destruction totale d’un lobe occipital. Foerster admettait une vascularisation plus favorable de la macula corticale. Monakow croit à une innervation maculaire très étendue bien au-delà de ce que l’on considère comme sphère visuelle. La seule explication de ce fait est la théorie de la double innervation maculaire, émise par Wilbrand. Elle est démontrée par les faits anatomo-cliniques. « Dans la région maculaire, dit Wilbrand, chaque cône se tient en relation avec les deux centres visuels corticaux grâce à la

division des fibres au niveau du chiasma ». Ramon y Cajal

bre

a décrit et représenté cette division des fibres maculaires au niveau du chiasma sur des embryons de chat. D’après Wilbrand, la double innervation manquerait lorsque la ligne de séparation du champ voyant et du champ hémi-

anopsique passe exactement par la verticale.

La projection maculaire existe-t-elle? Les adversaires de la projection des quadrants nient aussi toute projection maculaire.

Pour Bernheimer, comme pour Monakow, « tant qu’il reste des fibres optiques saines dans la radiation, un anéantissement complet de Ia fonction maculaire n’est pas plus admissible que ne l’est une représentation sous forme d’ilot de la macula dans l’écorce occipitale ».

Bernheimer ne donne aucune preuve pour justifier sa théorie ; nous verrons, tout à l’heure, que des faits s’opposent à une telle conception.

Pour Monakow, on peut constater la situation privilégiée de la macula dès le corps genouillé externe, où les fibres maculaires seraient en rapport avec toutes les parties du ganglion. La vision maculaire doit persister tant que le corps genouillé n’est pas détruit complètement. Au niveau de l'écorce, le champ visuel maculaire et le champ périphérique se superposeraient, mais l'étendue du premier serait beaucoup plus considérable que celle du second. Monakow - s'exprime ainsi : « À partir des centres optiques primaires, il n’est pas question, du côté de l’écorce, d’une transmission isolée ; nous voyons, au contraire, que l’excitation dans le corps genouillé externe et dans l'écorce se transmet par contact ». Grâce à ce contact établi par des « cellules inter-

calaires » du corps genouillé, les impressions parties de la

Sue

macula se transmettent par des voies nouvelles lorsque le territoire cortical ou les radiations sont supprimés en partie. Tant qu'il reste quelques fibres des radiations en rapport avec un territoire cortical, la vision maculaire est conservée. L'adversaire de la projection et de la conduction isolée arrive donc à concevoir une macula corticale mobile, quels que soient le siège et l’étendue de la lésion ; et nous savons que Monakow étend la sphère visuelle jusqu’à la convexité du lobe occipital et au pli courbe. Il se ferait dans la partie conservée, si petite soit-elle, une adaptation nou-

velle en vue de la fonction maculaire.

Monakow n'apporte aucure preuve à son affirmation, et son ardent défenseur Webhrli trouve dans la théorie de la projection maculaire une impossibilité anatomique. Pour Wehrli, assembler la perception maculaire et tous ses éléments d’association sur un centimètre carré d’écorce cérébrale lui apparaît « comme si l’on voulait mettre le central télégraphique d’une ville de l’importance de Berlin, avec toutes ses ramifications, dans une boîte d’allumettes suédoises ». Si l’on voulait raisonner comme Wehrli, on se contenterait de lui répondre que l’on se représente encore plus difficilement la perception maculaire et tous ses éléments d'association se déplaçant au gré des lésions, quittant la région calcarine qu'il reconnaît lui-même comme étant la sphère visuelle par excellence, et allant jusque sur la convexité du lobe occipital, jusqu’au gyrus angulaire, à la recherche de quelques millimètres carrés d’écorce cérébrale

saine pour y installer une fonction aussi précise.

Contre la projection maculaire, Monakow invoque le fait

que « l’on n’a jamais observé un cas où les segments des

champs visuels appartenant aux deux moitiés maculaires se trouvaient supprimés, alors que les parties périphériques fonctionnaient normalement ». L'absence de telle lésion ne prouverait rien, Car, précisément, suivant la théorie de la double innervation, il faut, le plus souvent, une lésion bilatérale Hmitée. Or ceite éventualité se présente rarement. Quoi qu’il en soit, quelques cas de ce genre ont été publiés. Wilbrand en donne quelques exemples dont l’un, qui lui vient de Foerster, fut reconnu stationnaire pendant 4 ans. Monakow connaissait ces cas, mais il est vrai qu’ils ne s'accompagnent pas d’autopsie. Depuis, de nouveaux cas publiés paraissent convaincants : Lenz cite les cas de Posey et de Riegel ; Inouye donne deux observations que nous étudierons tout à l'heure. En 1907, Wilbrand rapporte l'observation d’un scotome maculaire par pénétration d’une vis de 13 millimètres dans le crâne, et, en 1908, Henschen raconte l’histoire d’un homme qui présenta un scotome maculaire et périmaculaire constant à la suite de la pénétration de l’extrémité d’une lame de couteau (3 cent. 1/2 de longueur) à la pârtie postérieure et gauche du crâne.

D'autre part, les adversaires de la théorie de la projection n’ayant pas apporté de preuve contre l’idée d’une macula corticale, tout porte à croire que la projection maculaire

existe.

Où est localisée la projection maculaire? Nous avons vu, dans notre chapitre [*, la sphère visuelle localis{: à la scissure calcarine et aux parties adjacentes (partie inférieure du cuneus et lobule lingual), C’est donc dans ce territoire qu'il faut chercher la projection maculaire. Les recherches d'Henschen, portant sur un grand nombre de cas, montrent

nettement que l’on ne doit pas la chercher ailleurs.

Henschen pense que la macula est localisée à la partie la plus antérieure de la calcarine ; pour Laqueur et Schmidt, c’est vers la pointe du lobe occipital, à l'extrémité postérieure de la calcarine qu'il faut la chercher. Lenz et Inouye se rallient à cette idée. En raison de la double innervation, sont seuls utilisables, ici, les cas d’hémianopsies bilatérales avec intégrité maculaire, suivis d’autopsie.

En 1890, Foerster publia un cas d’hémianopsie bilatérale dans lequel la vision maculaire était conservée au-dessous du méridien horizontal. C’est à propos de ce cas que Foerster avait émis l’hypothèse d'un territoire maculaire cortical plus richement vascularisé que le reste de l’écorce visuelle. Sachs fit l'examen anatomique ; toute la surface médiane du lobe occipital gauche était détruite ; dans le lobe occipital droit la calcarine était conservée en deux points : a) une petite partie du pédoncule du coin, située assez en avant ; b) une portion, située tout à fait en arrière, du fond de la scissure calcarine. Sachs, qui se rallia ensuite à la théorie de la macula mobile de Monakow, avait attribué la vision maculaire à l’extrémité postérieure de la calcarine. Henschen l’attribua au pédoncule du cuneus et invoqua même ce cas à l’appui de la théorie de la projection rétinienne en général (la partie maculaire conservée était sous-jacente au méridien horizontal ; or le pédoncule du coïin répond à la lèvre supérieure de la calcarine). À notre avis, ce cas n’est pas plus démonstratif pour la localisation antérieure que pour la localisation postérieure de la macula.

Les observations d’hémianopsie double, avec autopsie,

qu'Henschen invoque (pages 98 et 99 de son Rapport de 1900) prouvent peu de chose au point de vue de la localisation

antérieure, comme le reconnaît d’ailleurs l’auteur. En ce qui concerne le cas Lunz, Henschen admet lui-même qu'il peut être favorable à une localisation postérieure. Mais, quoi qu'il en soit, ce cas est trop peu précis pour être utilisé. Enfin, les cas sans autopsie avec lésion unilatérale, de même que le cas Klœnhammer (HENscHEN, Path. d. Gehirns, IV, p. 103), sont également inutilisables.

Le cas de Laqueur (1899) concerne une double hémianopsie avec vision maculaire conservée. À l'examen anatomique, Schmidt trouva une destruction complète de la sphère visuelle droite. Dans le lobe occipital gauche, les lésions étaient très étendues, mais dans le fond de la scissure calcarine, une région s'étendant à peu près de la pointe occipitale jusqu’à 18 millimètres plus en avant était conservée. Dans son Rapport de 1900, Henschen ne veut pas considérer le cas comme une preuve péremptoire du siège postérieur de la macula. Il trouve la description anatomique insuffisante et demande quel était l’état du pédoncule du cuneus. Laqueur répond qu'il est compris dans ce ramollissement. Ce cas est donc en rapport avec le siège postérieur de la macula.

Deux autres cas s’opposent à la localisation de la macula à la partie intérieure de la calcarine, c’est le cas CHRISTIANSEN (obs. 49) et le cas que nous avons étudié au chapitre V (obs. 8). Dans ces deux cas, la vision maculaire était normale, et, cependant, le projectile avait, à droite comr: à gauche, traversé la partie antérieure de la calcarine.

Quelques cas d’Inouye sont particulièrement intéressants à étudier : |

Cas 7 d’InouyE (obs. 60). — Hémianopsie inférieure avec

scolome central par coup de feu. Orifice d'entrée de la balle au niveau de la suture lambdoïde, à 10 millimètres de la ligne médiane. Orifice de sortie immédiatement à droite et en haut, au voisinage de la protubérance occipitale externe. Il est évident que, dans ce cas, c’est la partie la plus posté-

rieure de la sphère visuelle qui a été touchée.

Cas 17 d’Inouye. — Large scotome paracentral inférieur

par lésion de la partie toute postérieure du cuneus.

Cas 18 d’Inouye. — Petit scotome de la région maculaire

inférieure, par lésion postérieure du cuneus.

Cas 19 d'Ixouye. — Hémianopsie droite avec petit scotome maculaire supérieur gauche par lésion postérieure et infé-

rieure (lobe occipital à gauche et cervelet à droite).

Cas 20 d’InouxE. — Petit scotome de la région maculaire, par lésion postérieure.

Tous ces cas sont très favorables à la localisation postérieure de la macula.

Le cas de Wilbrand (1907) est également en faveur d’une telle localisation : chute sur une vis de 13 millimètres de long, 3 millimètres de diamètre, qui pénètre dans la région occipitale. Petit scotome dans le territoire maculaire, champ visuel périphérique normal. Abstraction faite des téguments et du crâne, le traumatisme n’a pu intéresser que la pointe occipitale.

Le cas publié en 1908 par HEnsonen et cité plus haut (pénétration de 3 cent. 1/2 de l’extrémité d’une lame de couteau à la partie postérieure gauche du crâne) confirme l'existence d’une localisation maculaire, mais ne permet pas

de conclure en ce qui concerne son siège.

EE 95 Es ?

En résumé : Tout porte à croire que la protection maculaire existe et qu'elle est située au niveau de la scissure calcarine. L'ensemble des faits cliniques prouve qu’elle n'est pas située à la partie antérieure, mais qu’elle siège vraisemblabiement à la partie postérieure de la scissure calcarine.

À côté de la localisation de la macula, on a voulu étudier la projection du champ visuel périphérique. Les partisans de la macula antérieure localisent le champ visuel périphérique en arrière (Henschen), et les partisans de la macula postérieure localisent le champ visuel périphérique en avant (Lenz, Inouye).

Henschen s'appuie sur l’observation Kustermann (char) visuel périphérique conservé, portion postérieure de la calcarine conservée à droite et à gauche et semblant être restée à droite en communication avec les radiations optiques).

Pour Inouye, d’après ses observations, si la lésion de la sphère visuelle est postérieure, elle atteint la région maculaire et laisse intact le champ périphérique. Le scotome maculaire et périmaculaire s’agrandit en raison directe de la profondeur de la lésion. D'autre part, nous ferons remarquer que, dans le cas Christiansen et dans notre cas 8, où la partie antérieure des deux calcarines était atteinte, le champ périphérique était particulièrement rétréci.

Quoi qu'il en soit, nous pensons qu’à l’heure actuelle les faits probants ne sont pas assez nombreux : On ne peut préciser la. localisation du champ visuel périphérique sur

l'écorce.