CHAPITRE V

Recherches bactériologiques

concernant l’ Appendicite

Si les recherches faites sur les lésions existant au niveau de l’appendice sont somme toute assez peu nombreuses et peu concluantes, il faut bien le dire, au point de vue qui nous occupe, l’étude bactériologique de l’appendice a tenté au contraire bien des chercheurs et les travaux parus sur ce point sont en grand nombre. Nous en résumerons quelques-uns et nous tâcherons de voir quelles sont les conclusions qu'on peut en retirer au point de vue pathogénie de l’appendicite.

Les premières recherches en date, sont celles de Hodenpyl, de Veillon et Zuber, qui attirèrent l’attention sur la grande fréquence des anaérobies au niveau de l’appendice ; de M" Von Mayer qui, sur 4o cas, trouve 25 fois le pus contenu dans l’appendice

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à l’état stérile, 9 fois le colibacille et 19 fois un bacille pseudo-tétanique.

En France, Achard et Broca étudient 20 appendices et découvrent dans l’exsudat péritonéal, cinq fois le colibacille seul et dix fois associé à d’autres espèces. Ils concluent, qu'il est vraisemblable que le coli n'intervient que d’une façon secondaire mais qu'il ne tarde pas à prédominer grâce à sa plus grande vitalité et à l’exubérance de son développement sur les milieux usuels.

Puis, viennent deux travaux d’une grande importance en la matière : ceux de Kelly et de Lanz et Tavel. Celui de Kelly (Pathogenésis of Appendicitis) résume les examens bactériologiques pratiqués sur 200 appendices excisés : il conclut à la présence de bactérium coli dans 92 % des cas et à une infection mixte dans 15 % (cas aigus) ou 5 % (cas chroniques) des examens. Le grand reproche fait à cet auteur est de s'être contenté des méthodes ordinaires de culture sans s'occuper de la présence possible des microbes anaérobies.

En 1904 paraît le travail très complet de Lanz et Tavel relatant les résultats fournis par l’examen bactériologique de 130 appendices. Nous nous bornerons à rappeler ici les conclusions qui en ont été tirées : d’abord au point de vue qualificatif il est impossible, disent ces auteurs, de distinguer dans le contenu appendiculaire, comme on a voulu le faire, deux flores microbiennes : l’une de l’appendice normal, l’autre de l’appendice enflammé. « La récidive de l’appendicite ne dépend donc pas d’un état bac-

térien, d’une flore bactérienne spéciale ; il faut chercher autre part la cause des rechutes », et sans doute aussi de la première atteinte. Tout ce que l’on peut affirmer, c'est que l’appendice normal n’est jamais stérile, le colibacille y étant toujours présent. L’appendice pathologique au contraire peut être stérile (10 % des cas) et en tous cas renferme un beaucoup plus petit nombre d'espèces microbiennes. Parmi ces espèces les plus fréquemment rencontrées, sont le coli, le streptocoque, un diplostreptocoque, un pseudo tetanus et le microbe de l’œdème malin. Comme microbes spécifiques, il faut citer le pneumocoque qui a été rencontré trois fois.

Ges résultats impressionnent par le nombre des recherches dont ils sont l’aboutissant, mais au point de vue qui nous occupe, c’est-à-dire pour élucider la pathogénie de l’appendicite, ils ne peuvent pas nous être d’un grand secours. En effet, ils ne nous renseignent que sur la flore microbienne d’appendices déjà refroidis. La plupart des malades sur lesquels ces recherches ont été entreprises avaient eu leur crise plusieurs semaines avant l’opération.

Depuis 1904, d’autres auteurs (favorisés par la mise en pratique par les chirurgiens de cette règle qui consiste, quand on le peut, à opérer les malades atteints d’appendicites dans les quarante-huit premières heures qui suivent le début de la crise) ont repris ces recherches sur des appendices réséqués de façon précoce.

Perrone, en. 1905, cite 14 cas d’appendicites, la

plupart opérés à chaud. De ses recherches bacté-

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riologiques, il résulte qu’un seul appendice était stérile, un autre ne contenait qu'une seule espèce microbienne et tous les autres deux à cinq espèces microbiennes (dont surtout le coli). En outre, cet auteur a découvert des microbes anaérobies dans la majorité des cas. Il ne partage du reste pas du tout l'opinion de ceux qui ont cru voir dans le colibacille, le microbe pathogène de l’appendicite. Il n’a pu en effet constater aucune différence entre la flore des appendicites opérées à chaud et celles des appendicites opérées à froid. Il ne semble pas, dit-il, que dans l’état actuel de la question on puisse préjuger de la gravité du pronostic clinique d’après les espèces bactériennes trouvées dans l’appendice. |

Pourtant dès 1907, un auteur allemand. Haim, reprit la question et tira des conclusions toutes opposées au point de vue de ce pronostic. Haim étudie 23 cas et parmi eux en découvre : 16 d’origine streptococcique et 7 d’origine colibacillaire. Les cas d’origine streptococcique, beaucoup:plus graves, s’observaient, d'après lui, surtout pendant l’automne et le printemps tandis que les appendicites colibacillaires se déclaraient d’une manière à peu près uniforme durant toute l’année. Ces conclusions semblent un peu hardies quand on pense au nombre relativement restreint de cas que l’auteur a eu l’occasion d’étudier.

Ce qui paraît plus intéressant à noter c’est que l’appendicite à streptocoques frappe les jeunes sujets beaucoup plus fréquemment que ne le fait l’appendicite colibacillaire, tandis que chez les malades

ayant dépassé la trentaine, la seconde variété est presque la règle. Il importe en outre de faire remarquer que l’âge du patient est loin d’être indifférent au point de vue pronostic. En effet, si l’appendicite streptococcique est plus particulièrement une maladie des jeunes, ce sont eux aussi qui résistent le mieux à cette forme de phlegmasie du vermium. Ces faits, bien qu'entachés des erreurs inhérentes aux recherches bactériologiques pratiquées au niveau de l’appendice réséqué et ayant pour but d’élucider sa pathogénie, erreurs que nous signalerons à la fin de ce chapitre, n’en sont pas moins des plus intéressantes. Mais parmi ces recherches il ne faut pas oublier que ce sont celles pratiquées chez les tout jeunes enfants qui méritent le mieux d'attirer l’attention. Chez eux, en effet, la cause principale d'erreur, cette infection intestinale dont nous parlerons tout à l’heure qui si rapidement masque au niveau de l’appendice le microbe, agent primitif de l'infection primitive hématogène, est réduite au minimum, car chez eux la flore microbienne intestinale, est, on le sait, beaucoup moins riche que chez l'adulte. Or, c’est justement dans les cas d’appendicite des jeunes que le streptocoque a été trouvé le plus fréquemment ; on peut se demander si la cause de ce fait n’est pas celle que nous venons d'indiquer, et si le streptocoque, hôte toujours absent d’un appendice normal n’est pas l’agent causal véritable de certaines appendicites, agent amené par le sang et dont le coli plus rare chez les individus jeunes en question, n'aurait pas eu le temps d’entraver le dé-

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veloppement et de masquer la présence. Geci expliquerait aussi pourquoi le coli, un des saprophytes les plus banals du tractus intestinal chez l'adulte, a pourtant passé pendant quelques temps comme étant l’agent causal de l’apendicite, puisque c’était presque toujours lui qu’on rencontrait au niveau des organes malades.

Les conclusions de Haim ne restèrent du reste pas longtemps sans être altaquées. Cohn, pour vérifier les dires de cet auteur, en 1908, après avoir examiné 3 cas d’appendicites aiguës et cherché les microbes aussi bien à l’intérieur de l’appendice que dans la cavité péritonéale a trouvé parfois chez le même sujet deux variétés différentes par exemple du streptocoque dans l’appendice et du colibacille dans la cavité péritonéale.

Sur 4o cas, 16 contenaient du colibacille seul, 22 une association de streptocoque et de colibacille, 1 une association de staphylocoque et de colibacille ; 1 seul enfin était stérile.

Les conclusions de Cohn sont tout à fait opposées à celles de Haïm.

« Ni l’état anatomique, dit-il, ni les symptômes, ni le pronostic opératoire ne dépendent d’une variété microbienne donnée. » « L’appendicite à colibacilles qui semble la plus fréquente, pourrait revêtir toutes les formes. »

Tel est, en effet, le dernier mot de la plupart des bactériologues. Puisque le microbe le plus fréquemment retrouvé au niveau de l’appendice était le colibacille, c'était lui qu’il fallait incriminer comme

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étant l’agent microbien cause de cette affection. D'autre part, comme il était prouvé par les observations cliniques, que l’appendicite avait des rapports évidents avec les infections générales, celles-ci n’agissaient et telle était l'opinion de Jalaguier, qu’en exaltant simplement la virulence des agents infectieux normalement contenus dans l’appendice.

Nous allons voir maintenant que cette conclusion n'était pas encore la bonne et que si le coli est en effet un des bacilles les plus fréquemment trouvés au niveau de l’appendice, il n’en est pas toujours ainsi et plusieurs fois depuis on a retrouvé à ce niveau le microbe spécifique de l'infection causale.

C'est M. le médecin-major Ferrier qui, le premier à notre connaissance, en 1902, rapporta un cas de ce genre où le microbe causal fut retrouvé dans le sang et au niveau de l’appendice malade. C'était au cours d’une pneumonie grave dont le malade mourut du reste rapidement. Outre les lésions endocarditiques et pulmonaires l’autopsie montra un appendice en battant de cloche. Sa cavité était pleine de pus, ses parois épaissies. Dans ce pus on trouva de nombreux diplocoques encapsulés prenant le Gram et des bacilles non identifiés. La culture du sang en bouillon révèla la présence là aussi de diplocoques analogues à ceux que l’on trouvait au niveau de l’appendice et que, comme eux, l’on put identifier comme étant du pneumocoque.

Kretz, en 1907, rapporte des cas analogues. Chez 14 malades morts d’appendicite, dont il put faire l’autopsie, il trouva à côté d’une appendicite avec

péritonite purulente la coexistence d’une amygdalite récente. Au point de vue bactériologique, 12 fois il a retrouvé du streptocoque dans le pus tant au niveau des amygdales que du côté de l’appendice.

Il convient de faire remarquer que Kretz n'a tenu compte que des cas où il s'agissait évidemment d’une première atteinte d’appendicite. En outre, la plupart des constatations qu'il a faites se rapportent à des adolescents chez lesquels le tissu lymphoïde est comme on le sait particulièrement développé et pour lesquels les remarques faites plus haut au sujet des recherches bactériologiques faites au niveau de l’appendice chez les jeunes seraient à rééditer.

D’après l’auteur, l’amygdalite serait en pareille occurrence la source d’une bactériémie qui à son tour entraînerait la phlegmasie du vermium. L’appendicite ne serait qu'une manifestation d’une infection générale, cette localisation étant réalisée par voie sanguine.

Le docteur japonais Oguro s'élève pourtant contre cette manière de voir qu’il juge par trop exclusive et des conclusions qu'il retire de l'étude approfondie avec examen anatomo pathologique des pièces et bactériologique du contenu de l’appendice — examen qu'il a fait porter sur une vingtaine de cas — on peut retenir les faits suivants :

D'après lui, l'infection au lieu d’avoir une marche progressive vers la lumière de l’organe part de cette lumière pour se diriger vers les plans superficiels. Les raisons qui viennent étayer son opinion sont : l’absence de preuves positives d'infection hé-

matogène (par exemple d’embolies microbiennes. Nous avons vu plus haut que d’autres ont affirmés au contraire la présence de ces embolies microbiennes dans les artérioles des appendices malades).

Le polymorphisme des microbes découverts dans les différents plans de l’appendice et l'identité avec ceux découverts dans la lumière de l'organe. Cette dernière raison ne nous semble pas avoir de valeur bien réelle ; en effet, il est très normal que les microbes qui s’éliminent au niveau de l’appendice soient retrouvés successivement dans les différents plans puis dans la lumière de cet organe. Quant aux nombreuses formes de microbes rencontrés dans le même appendice, rien d'étonnant à ce qu'un tissu [ymphoïde primitivement lésé par un microbe donné pour lequel il joue le rôle de porte d'élimination, constitue par la suite un lieu favorable au développement des germes pathogènes ou non qui peuplent notre tube digestif.

Du reste, l’auteur en terminant son étude, a soin d'ajouter que si parmi les cas qu’il a pu étudier aucun ne lui a paru résulter d’une septicémie préalable, cela n'infirme en rien la théorie de l’origine hématogène possible de l’appendicite — bien démontrée d’autre part par des preuves cliniques, expérimentales et bactériologiques — mais cela lui fait croire, contrairement à l'opinion de Kretz qui voudrait que tout appendicite fut secondaire à une infection sanguine, que l’inflammation de cet organe peut être rapportée à différentes pathogénies et que suivant les cas, l’une ou l’autre sera la vraie.