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tantôt au niveau duraphé et empiétant à gauche et à droite, plus souvent latéralement, une tuméfaction assez bien délimitée, d’un rouge sombre, à peu près indolore, résistante au doigt jusqu’au jour où la rougeur s’accuse au centre et que se manifeste en ce même point une dépressibilité qui donne même une sensation plus ou moins nette de fluctuation, comme un abcès véritable.

Incise-t-on cette masse ou la laisse-t-on s'ouvrir sponta— nément, il ne s'écoule que. quelques gouttes d’une sérosité louche et l’on tombe sur un tissu ramolli, pultacé ; le stylet rencontre bientôt un point dénudé ou un séquestre déjà mobile, on pénètre d'emblée dans la fosse nasale,

L’exploration de la fosse nasale peut de son côté donner des renseignements d'une haute importance concernant l’état du plancher et l'étendue réelle des désordres qui se traduisent si tardivement et si furtivement.

Ce qu'il faut relever ici en effet, c’est l’insidiosité extrême des accidents, exempts de toute réaction générale, marqués tout au plus par un peu de tension et'de gêne, jusqu’au jour où, parfois foudroyante, se déclare la perforation.

Le diagnostic fait à temps, tout rentre dans l’ordre ; car le traitement agit avec une rapidité magique ; de la lésion il ne reste bientôt plus qu’une cicatrice blanchâtre, déprimnée ; à moins qu’il ne persiste un trajet fistuleux jusqu’au jour où le séquestre sera éliminé ; dans certains cas enfin, les dégâts out été tels, qu’on doit recourir à l’uranoplastie, une fois que le processus éliminateur a terminé son œuvre.

Du côté du voile, on peut assister aux mêmes phénomènes : infiltration, parfois médiane et voisine de la luette; plus souvent excentrique et empiétant sur la région amygdalienne ; simulant le phlegmon du voile, moins toutefois

l’œdème, la douleur, tous les troubles généraux et fonctionnels, on se borne à l’expectative, ou bien l’on pratique une petite incision sans résultats; quelques jours après, le malade revient avec un nasounement tout particulier, se plaignant en outre du reflux nasal des boissons.

Il présente un excès de résonnance vocale ; le b et le d sont mal prononcés ; c’est la rhinolalie ouverte de Kussmaul, par opposition à la rhinolalie dite fermée du même auteur, où il existe au contraire nn défaut de résonnance, comme le fait s’observe dans les cas d’adhérences.

L’infiltration gommeuse peut occuper surtout la face supérieure du voile, et la perforation se déclarer alors presque subitement, souvent énorme ; on concoit combien facilement risque d’être méconnue chez l’enfant une semblable lésion, puisqu'il faut le secours de la rhinoscopie postérieure, souvent si mal tolérée à cet âge, pour prévoir les événements.

La perforation constituée peut évoluer différemment suivant son siège : la perforation médiane se cicatrisant plus difficilement que la latérale ; son étendue : une petite perforation arrive à guérison absolue ; une grande perforation a besoin des ressources de l’art.

Les perforations peuvent enfin être multiples, et nous nous souvenons d’un jeune homme d’une quinzaine d’années qui présentait sur le voile quatre cicatrices, restes d'anciennes perforations guéries.

Outre les perforations, on observe aussi souvent de vastes ulcérations qui peuvent échancrer largement le bord libre du voile, et lui donner une asymétrie frappante, si la lésion ne dépasse point la luette ; on sait combien sont fréquentes les altérations de cette dernière dans la syphilis du jeune âge et de l’adolescence : sa destruction totale ou partielle peut à

elle seule faire porter le diagnostic de spécificité; les ulcérations peuvent être confluentes, et amener au niveau de l’isthme une destruction étendue portant à la fois sur le bord libre et les piliers antérieurs et postérieurs.

Ces derniers présentent quelques fois des perforations centrales, uniques ou multiples, qu'il serait délicat de différencier des perforations congénitales décrites par M. Garel, w’étaient leurs bords d'aspect non lisse, et franchement ci-. catriciels; dans des cas plus rares, on peuttrouver le pilier postérieur disséqué en plusieurs faisceaux d'aspect tendineux s'insérant séparément sur le pharynx. \

En même temps que des ulcérations des piliers, du bord libre, ou de la face nasale du voile au-dessus de ce bord libre, on peut voir se développer des ulcérations gommeuses symétriquement disposées sur la paroi postérieure du pharynx ; le travail de cicatrisation amènera des adhérences vélo-pharyngées qui pendant si longtemps étaient rattachées à la scrofule, et ressortissent maintenant de la syphilis héréditaire, mieux connue.

Il existe de nombreuses variétés d’adhérences que nous allons rapidement passer en revue.

Les adhérences peuvent être partielles ; c’est ainsi qu’on observera la soudure d’un pilier postérieur à la région voisine du pharynx ; ou bien la luette sera fixée par des adhérences vicieuses ; enfin les deux piliers postérieurs peuvent se souder plus ou moins complètement ensemble, limitant un isthme naso-pharyngien très rétréci.

Dans d’autres cas, une moitié du voile est soudée au pharynx, l’autre reste libre ; le voile n’est que gêné dans sa motilité, et rendu ainsi plus maladroit.

Le voile enfin est soudé sur toute la largeur de son bord libre au pharynx, tantôt sur une faible hauteur et par consé-

quent facile à détacher, tantôt sur presque toute la hauteur de la face nasale, et dans ce cas, le naso-pharynx est littéralement rempli par un bloc de tissu cicatriciel. Il est assez rare que la soudure soit totule ; presque toujours, on trouve un petit orifice ou bien un canal plus ou moins tortueux situé au voisinage de la luette ou derrière elle ; le trajet peut-être si rétréci qu'il faut même y regarder d'assez près pour le voir, et que son cathétérisme peut être fort difficile à effectuer.

On rencontre des ulcérations, et par suite des adhérences solides, aussi bien dans le cavum qu’au niveau du pharynx bucal ; c’est ainsi qu’on observera un rétrécissement circulaire d'ordinaire fort étroit, immédiatement au-dessous du plan des choanes; ou des brides, des membranes obstruant les choanes, et les pavillons des trompes d’Eustache.

Les tronbles fonctionnels résultant de ces cicatrices vicieuses varient avec le siège et surtout l'étendue de la lésion; dans les cas d’adhérences à peu près complètes, il existe de la surdité, de la rhinite catarrhale par rétention; de la rhinolalie, enfin la suppression de la respiration nasale avec toutes ses conséquences, et la perte de l’odorat.

Rien n’est tentant, mais décevant comme le traitement de ces crécicatrices vicieuses ,à cause de la rétractilité puissante de ce tissu de nouvelle formation, qui facilite les récidives rapides.

Si l’occlusion de l’isthme une fois commencée se complète parfois en quelques jours, comme l’a fait remarquer M. Cartaz ; il s'en faut qu’on obtienne une amélioration notable avec une semblable rapidité par le traitement.

Dans la séparation des adhérences, il faut être prudent, éar on a observé de graves hémorrhagies (Piénaczek) consécutives.

Dans les cas où l’on a sectionné une bride, il importe de