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renflées; et, comme l’a noté très exactement Hartmann, il peut exister une véritable hypertrophie polypoïde, comme chez l'adulte ; si l'affection est ancienne déjà, ta eocaïne n'amène souvent qu’une rétraction très minime.

Le diagnostic doit surtout être fait avec la rhinite concomitante aux végétations adénoïdes; mais dans ce dernier cas, le curettage améliore la rhinite, tandis que dans le nôtre, les bienfaits de l’opération sont minimes ou de courte durée, la diathèse conservant tous ses droits.

D'autre part, il est remarquable de voir combien souvent, relativement tout au moins, la muqueuse du septune participera au processus hypertrophique.

A côté de la rhinite hypertrophique généralisée peut serencontrer la forme localisée; il existe uneinfiltration linitée à une fosse nasale, et même à une de ses parties constituantes.

Os. — M..., Julien, 8 ans, nous est amené par sa mère parce que depuis plusieurs mois, il ne peut plus respirer de la narine droite.

A la rhinoscopie, on trouve un cornet inférieur énorme, obstruant toute la fosse nasale correspondante, se rétractant imparfaitement par la cocaïne.

En examinant l'enfant, nous lui trouvâmes des incisives supérieures caractéristiques ; et nous le soumîmes au sirop de Gibert.

Ce seul traitement l’améliora très sensiblement; toutefois nous activâmes le retrait de la muqueuse infiltrée par une cautérisation légère au galvano-cautère.

Grâce à ce traitement, l'enfant guérit très rapidement, et d’une façon très satisfaisante; le traitement local ayant été bien modéré cependant.

Le coryza syphilitique infantile ne revêt point forcément l’aspect de l’hypertrophie nasale; il peut simuler l’ozène ; mais se distingue de l’ozène syphilitique de l’adulte par des lésions purement atrophiques, bien limitées à la muqueuse, et des altérations de la sécrétion.

M pre

Quoique divers cliniciens, M. le D" Gellé et Hartmann en particulier, aient insisté sur le processus atrophique simple, ayant pu même aller jusqu’à la résorption des coruets, nous croyons bon de rappeler briévement l’observation suivante qui démontré bien cette entité morbide.

OBs. — L..., Louise, 14 ans, cst soignée à la clinique depuis sept à huit mois, sans que le traitement local, suivi régulièrement cependant, amène dans son état une de ces améliorations auxquelles on assiste peu à peu.

L'aspect clinique est celui d’une rhino-pharyÿyngite atrophique, avec une muqueuse tapissée de mucosités visqueuses, noirâtres, et de croûtes dures et adhérentes; les fosses nasales nettoyées, la muqueuse paraît rosée, et surtout exempte d’ulcérations ; pas de dénudations osseuses en aucune région; rien desusp ct du côté des sinus, soit par l'examen des méats, soit par l'épreuve de la transparence; la fétidité des sécrétions est extrême,

En examinant en détail cette jeune malade, on découvre quelques taies persistantes des deux cornées; il existe du microdontisme,

Un traitement antisyphilitique énergique est administré; et en quelques semaines, l'élat de la petite malade est absolument modifié: les sécrétions si abondantes, si tenaces, et surtout si odcrantes sont à peu près {aries.

Voilà douc des faits qui se rapprochent absolument des ozènes tertiaires et cependant en diffèrent par des points essentiels.

Envisageous à présent le processus s'étendant plus profondément et s’attaquant à la charpente même du nez.

C’est, on le sait, un des caractères les plus nets, les plus précis de la diathèse de s’en prendre rapidement aux os et aux Cartilages ; soit que la lésion débute par eux, soit qu'ils se trouvent dénudés et exposés, consécutivement à une destruction partielle de leur couche muqueuse protectrice par infiltration gommeuse et nécrobiose consécutive.

On trouve la muqueuse tantôt détruite et laissant à nu les parties sous-jacentes ; tantôt ramollie et fongueuse, baignant dans le pus ; il n’est pas de région épargnée ; les cornets, le plancher paient à peu près également, parfois même simultanément leur tribut; toutefois la cloison représente, il faut bien le reconnaître, un locus minoris résistentive évident; dans tous les cas suspects, c’est à elle que s’adressera l’exomen le plus minutieux ; la périchondrite, ou plutôt l’ostéo-périchondrite primitive de la cloison s’observe souvent isolée et n’en a pas moius une valeur tout à fait suffisante ; nous l’avons observée deux fois isolément.

Les ulcérations de la muqueuse sont remarquables par leur étendue, leurs anfractuosités, l’épaisissement de leurs: bords et de la muqueuse ambiante; soignées à temps, ces ulcérations se détergent au bout de quelques jours déjà et se cicatrisent en quelques semaines: la cicatrice est blanche, solide, déprimée, très rétractile ; adhérente aux parties sous-jacentes.

Si l'os est mortifié, il peut être fort long à s’éliminer et entretient alors une suppuration abondante, très fétide, souvent mêlée ce sang ; le séquestre peut être retenu longtemps par la muqueuse épaissie, comme le serait un véritable rhinolithe ; plus souvent il se morcelle et est évacué sous forme de petites masses noirâtres, sèches et cassantes; ces séquestres peuvent, comme chez l’adulte, représenter des portions d’os très étendues; Noquet et Hartmann ont ainsi recueilli des cornets tout entiers.

Nous avons vu combien fréquentes et étendues, diveries de siège étaient les pertes de substance de la muqueuse ; supposons que deux ulcérations occupent deux régions situées vis-à-vis l’une de l’autre ; leur cicatrisation amènera leur accolement et des synéchies nasales se trouveront cons-

tituées ; la syphilis doit jouer un rôle fort important dans la création des synéchies du jeune âge, et ces dernières peuvent même aider de la sorte à un diagnostic rétrospectif.

Les synéchies représentent des bandes de tissu cicatriciel, tantôt minces, tantôt fort épaisses et formant de véritables cloisons très résistantes ; elles occupent, en général, une situation assez profonde et relient le cornet inférieur, bien plus rarement le moyen à la cloison ; on a été jusqu’à observer de véritables synostoses entre le cornet inférieur et le plancher.

Ors. — M... Louis, 12 ans, est amené à Lariboisière pour un écoulement de nez assez fétide, datant de plusieurs mois déjà.

L'examen a montré une large et profonde ulcération mettant à nu la cloison osseuse du côlé droit; et du côté gauche, une épaisse bande cicatricielle, très voisine du plancher, reliant la cloison au cornel inférieur très épaissi.

L'examen de l'enfant et l’interrogatoire de la mère ont amené au diagnostic de syphilis héréditaire.

Le traitement institué a, par ses résultats sur l’ulcération, vérifié l'exactitude du fait.

Nous avons détruit d'autre part la synéchie, au couteau galvanique.

Botey et Hoppmann ont aussi signalé des adhérences cicatricielles multiples.

Les ulcérations syphilitiques peuvent même aboutir à l’'occlusion fibreuse ou fibro-cartilagineuse d'une ou des deux närines ; témoin le cas de Mayer où une cloison cartilagineuse dut être perforée à un centimètre de l’orifice antérieur; l'enfant, syphilitique, ne présentait pas d’autres ulcérations.

Peut être y aurait-il lieu de songer quelquefois à l’hérédité spécifique dans ces malformations congénitales, uni ou bilatérales qu'on appelle les occlusions postérieures des choanes; ne fût-ce que par analogie.

Au lieu de n'être acccessibles que par l’examen rhinoscopique, les lésions nasales peuvent être extérieures et visibles à l'œil nu.

Il s'agira, par exemple, d'enfants porteurs de pseudoeczémas du vestibule du nez, rebelles à tous les topiques employés et qui guérissent en quelques semaines à peine, le jour où l’on recherche les stigmates habituels, ou pratique un examen attentif du nez et de la gorge; ou bien on observera des gommes de l'aile du nez laissant après elles une échancrure caractéristique ; du lobule ou de la sous-cloison, pouvant transformer l’orifice narinaire en véritable cloaque ; la sous-cloison peut se trouver détruite, le lobule du nez s’aplatit et vient au contact de la lèvre supérieure.

Enfin, il existe les lésions d’osteo-périostite gommeuse, localisées à la racine du dos du nez, accompagnées parfois de doùleurs névralgiques extrêmement vives (Gellé) et même, ainsi que nous en relatons un exemple, des gommes sus-nasales, avec ou sans trajet fistuleux, au niveau de la région des os propres du nez; lésions dont le siège même rend l’origine toujours suspecte.

O8s. — L..., Jean, 9 ans, est amené à Lariboisière pour une fistule occupant le côté gauche de la racine du nez, un peu en dehors de la ligne médiane et à 1 centimètre au-dessous de la ligne intersourciliêre. La petite fistule, à bords nettement découpés est entourée d’une auréole légèrement rougeâtre; elle donne issue à une petite quantité d’un liquide séro-purulent, non fétide.

L’écoulement date de près de deux ans, et aurait été consécutif à un petit abcès insignifiant, au dire de la mère.

L’exploration avec un fin stylet montre un décollement de la peau circulaire, dans une étendue de 4 centimètre à 1 centimètre 1/2; os non dénudés.

L'examen du nez, de la gorge, ne donne aucune indication.

M. le D' Gougenheim, malgré l’absence de tout autre signe, et de commémoratifs, pense à la syphilis; mais nous conseille d’abord le

grattage de la poche; nous le pratiquonsle lendemain, puis suturons, tout va bien d’abord ; mais, au hout de quelques jours, empâtement, rougeur violacée, une nouvelle gomme se réveille.

Un traitement spécifique énergique vient à bout des accidents en trois semaines environ; l'enfant dont nous avons eu plusieurs fois des nouvelles est resté définitivement guéri.

La longue persistance du trajet fistuleux ; la poussée aiguë, probablement déterminée par notre intervention, nous semblent devoir être signalées tout particulièrement.

A cette observation nous en joindrons une autre des plus curieuses, recueillie récemment dans le service de notre maître.

Il s’agit d’un cas fort intéressant de double exostose ayant amené l'obstruction des deux narines et nécessité une intervention chirurgicale.

O8s. — L..., Louis, 143 ans, est venu nous consulter au mois de décembre dernier pour une obstruction complète des narines, datant de plusieurs mois déjà.

A l'examen, les deux branches montantes des maxillaires supérieures font une saillie très appréciable; il existe du larmoiement, par compression des canaux nasaux,

Le nez est pincé, effilé.

La perméabilité nasale est nulle.

A la rhinoscopie antérieure, de chaque côté, une tumeur rosée remplit toute la cavité nasale; impossible de les mobiliser ni circonstire au stylet qui donne une sensation de dureté franchement osseuse ; à la rhinoscopie postérieure, les deux mêmes tumeurs arrivent à limite des choanes.

Enfant malingre ; thorax très rétréci ; dents d’Hutchinson typiques.

Commémoralifs : trois frères, morts de convulsions dès leur jeune âge; père soigné à Saint-Louis pour syphilis.

Avec l'autorisation de notre excellent maître, M. le Dr Gouguenheim, et l’aide de nos amis, MM. Villière et Beanssenat, nous décollons l'aile du nez gauche, sectionnons l'os propre, rabattons le nez sur la droit?; puis, avec une pelite gouge et le maillet, détruisons

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peu à peu l’exostose, jusqu’à ce que nous ayions un passage libre dans le pharynx; hémorrhagie médiocre, tamponnement à la gaze iodoformée ; sutures.

Ablation des fils le septième jour; résultat fonctionnel satisfaisant au point de vue de la resziration et du larmoiement.

Trois semaines après ; même opération est pratiquée du côté droit, avec un également bon résultat.

L'enfant se sent extrêmement soulagé,

Il est soumis en même temps au traitement spécifique. 3

Nous n’avons pas employé une tréphine adaptée à un tour à cause de la longueur de l'opération, qu’il faut renouveler à plusieurs reprises; nous avons préféré en finir d’un seul coup; au cas où une sténose nouvelle viendrait compromettre le résultat obtenu; nous n’hésiterions pas alors à nous servir de la tréphine.

Indépendamment des renseignements fournis par la rhinoscopie, il est souvent facile de faire le diagnostic rétrospectif à la seule vue des déformations de l'organe nasal, quand les lésions destructives ont miné sa charpente.

Il existe quatre types de déformation, décrits par M. le professeur Fournier : |

1° Effondrement au niveau des os propres; la rétractilité du tissu cicatriciel fait basculer le lobule en avant.

2° Effondrement du segment nasal inférieur qui rentre dans le supérieur, par suite de luxation en arrière du cartilage quadrangulaire sur le vomer : nez en lorgnette.

3 Aplatissement de la portion cartilagineuse ; le cartilage venant se luxer en bas et en avant, la pointe du nez touche la lèvre supérieure.

4 L’effondrement total, qui supprime le relief de l’organe.

En résumé, les déformations tiennent à des effondrements liés à la luxation du cartilage quadrangulaire et à la rétraction cicatricielle.

De ce court aperçu, nous pouvons conclure que les alté-

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rations nasales, relevant de la syphilis héréditaire sont fréquentes et d’aspect varié, mais assez caractéristique cependant pour permettre de poser dans un très grand nombre de cas et de faciliter dans tous, le diagnostic si souvent délicat et embarrassant.

Les altérations du squelette, en particulier, pourront trancher les doutes avec la scrofule et le lupus.

Enfin, ces lésions ne diffèrent de celles de la syphilis acquise de l’adulte que par des points très restreints.

MANIFESTATIONS PHARYNGÉES

Rarement le pharynx est atteint isolément; bien plus souvent ses lésions sont associées à celles du nez, cependant il faut, dans le premier cas, savoir porter un diagnostic sur la seule inspection de la gorge. ,

La caractéristique habituelle de ses altérations permet le plus souvent de le faire assez aisément.

Comme précédemment, les lésions présentent un siège d'élection; ce n’est plus la cloison nasale, mais la cloison bucco-nasale, le palais dans sa portion antérieure ou postérieure, souvent même les deux réunies.

Bien que des ulcérations très précoces du voile aient été signalées, l’affection pharyngée est d'apparition déjà un peu plus tardive, et ce n’est guère qu’au bout de plusieurs années que les manifestations syphilitiques se montrent volontiers.

Les lésions antérieures, de la voûte, succèdent à des lésions nasales ; comme l’ont montré les professeurs Fournier et Duplay, le point de départ c’est le plancher des fosses nasales que l’on ne songe pas assez souvent à incriminer en pareil cas; on s’en rapporte au siège apparent des accidents.

Si l’on a la chance d’assister à leur début, on observe