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b) Valeur de l’hippocratisme digital pour le diagnostic différentiel entre le syndrôme de Libman-Osler et les autres

endocardites.

1° Endocardites infectieuses aiguës (type Senhouse-Kirkes).

« Il est classique de reconnaître aux endocardites malignes aiguës des caractères assez opposés à ceux des endocardites prolongées pour éviter toute confusion entre ces deux affections : processus souvent primitif, survenant sur - un cœur indemne de toute lésion antérieure, variétés des

germes isolés à l’hémoculture, brièveté de l’évolution, syndrome infectieux du type septico-pyohémique, syndrome cardiaque toujours évident, embolies infectantes.. Cependant, chacun de ces critères, s’il est discuté avec attention, ne saurait représenter un argument certain en faveur du diagnostic d’endocardite aiguë. >» (A.-X. Jouve.) Si bien que dans les formes peu typiques ou de passage entre les endocardites aiguës et prolongées, le diagnostic devient difficile. Les meilleurs moyens de discrimination sont :

— L'évolution, encore que certaines formes sub-aiguës puissent prêter à confusion.

— Le caractère des infarctus : massifs et à tendance suppurative dans les cas aigus, manifestations périphériques mineures (nodule d’Osler, hématuries microscopiques) dans les formes prolongées.

Mais, en dernier ressort, seul l'examen anatomique permet d'adopter un diagnostic.

L'hippocratisme digital peut-il être considéré comme spécifique des endocardites lentes ou sub-aiguës et, par suile, faciliter ce diagnostic différentiel ?

lous les auteurs ne signalent cette déformation digitale

qu'au cours du syndrome de Libman-Osler, sauf Harvier,

qui a publié une observation que nous allons étudier, et qui est pour lui un cas d’endocardite aiguë avec hippo-

cratisme digital.

OBs. XXVI. —- Si l’on s’en tient aux critères classiques, ce cas paraît bien à la limite des formes aiguës et subaiguës. La brièveté de l’évolution est en faveur d’une endocardite aiguë, quoique l’apparition d’un érysipèle puisse en être la cause. Par contre, la formule sanguine (leucopénie avec monocytose), l’hématurie microscopique; le syndrome infectieux lui-même sont.caractéristiques d’une endocardite sub-aigué.

Nous retiendrons donc cette notion que la déformation hippocratique des doigts ne se trouve pratiquement qu’au cours du syndrome de Libman-Osler, mais qu’il ne faut pas en faire un élément certain de diagnostic différentiel avec l’endocardite aiguë. L'intérêt de ce diagnostic n’est d’ailleurs guère que spéculatif. Il n’en est pas de même pour le cas que nous allons maintenant envisager.

2° Endocardites rhumatismales.

En présence dune atteinte de l’endocarde, le problème æessentiel consiste, en effet, à savoir si l’on a à faire à une endocardite rhumatismale ou à une endocardite maligne infectieuse, puisque sa solution comporte une sanction thérapeutique.

Ce diagnostic différentiel est, en général, facile à faire. L’état du cœur, la splénomégalie, les manifestations vasculaires périphériques ou viscérales, les signes hématologiques, le syndrome infectieux, avec ses poussées évolutives marquées d'incidents d’ordre différent, sont autant de signes qui permettent un diagnostic d’endocardite infectieuse que vient parfois confirmer une hémoculture positive.

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Mais ces signes, considérés isolément ou groupés d’une facon inhabituelle, peuvent ne constituer que des arguments de probabilité. Et si l’on songe que lhémoculture ne permet pas toujours d'isoler le germe des endocardites infectieuses, qu’il existe des formes d’endocardites rhumatismales salicylo-résistantes, on voit qu'il ne reste plus pour éclairer le diagnostie qu'une évolution parfois longue.

Nous avons d’ailleurs montré, dans la première partie de ce travail, combien il est difficile d'établir une limite précise entre ces deux affections qui peuvent évoluer simultanément (Von Glahn et Pappenheimer).

L'intérêt de la déformation hippocratique des doigts. est qu’elle n’a jamais été décrite au cours des endocardites de la maladie de Bouillaud. Ce fait est d’ailleurs souligné par Gallavardin et Gravier.

Seul, Boucher donne une observation (Ob. XXXD), qu'il considère, conformément à la classification de Libiman, comme un cas d’endocardite purement rhumatismale, avec hippocratisme des doigts. Ce diagnostic est basé sur la négativité constante de lhémoculture et la présence de nodules d’Aschoff dans le myocarde, arguments qui n’ont ni l’un ni l’autre une valeur décisive. En fait, il s’agit d’une endocardite infectieuse lente typique greffée sur une atteinte rhumatismale antérieure.

C’est pourquoi nous pensons que dans les cas d’endocardites où le salicylate de soude reste inefficace, où lhémoculture est négative, la constatation d’un hippocratisme digital doit faire porter le diagnostic d’endocardite maligne infectieuse.

L'importance du rôle de cette déformation digitale est illustrée par les quelques exemples qui suivent :

Os. I et XXIV. — Ces deux observations donnent deux ‘exemples d’un diagnostic différentiel particulièrement difficile à faire : celui d’une forme ab-articulaire de la maladie de Bouillaud et d’une endocardite infectieuse.

Dans le premier cas, ce diagnostic est facilité par l'échec du traitement salicylé; mais, dans le second, €ce:traitement paraît amener une nette amélioration, alors que l’évolution montre l’existence: d’une endocardite infectieuse:

O8s. XX. — J] s’agit d’un malade présentant 'üné teñi-

pérature légère et irrégulière, quelques afthrhlgies mobiles, fugaces; les’ souffles äortiques sont'varïables d’un jour à l’autre et, malgré qu’on puisse les attribuer à une syphilis antérieure, un traitement au bismuth ne donne rien ;le salicylate de soude non plus d’ailleurs.

sommes-nous en présence d’une crise de R. A. A. avec atteinte cardiaque ou d’une endocardite infectieuse greffée sur une aortite syphilitique ?

L'apparition, au cours de l’évolution d’un hippocratisme digital progressif, accompagné d’autres signes, ne laissera plus de doute quant au diagnostic.

OBs. XIX et XXX. — La première observation relate le cas d’une malade rhumatisante connue qui entre à l’hôpital dans un état subasystolique; elle ne présente, en dehors d’un hippocratisme digital, aucun signe d’endocardite infectieuse; mais, après sa mort, l’autopsie révèlera des végétations typiques d’endocardite lente au niveau de la initrale.

La seconde observation est similaire.

Poussée évolutive rhumatismale ou endocardite maligne infectieuse débutante ? Dans les deux cas, le diagnostic n’est guère possible sans l’aide de lhippocratisme digital.

Os. XXXI. — Ici l’évolution est rapide, fébrile, les signes d’insuffisance cardiaque précoces.

S'agit-il d’un rhumatisme cardiaque malin ou d’une endocardite sub-aiguë ou aiguë ? La médication salicylée échoue. Mais l’hippocratisme digital est, parmi les autres signes, un élément de diagnostic.

En conclusion, dans ces cas difficiles, il est certain que l’hémoculture apportera un élément de diagnostic indiscutable, que le traitement d’épreuve au salicylate de soude devra toujours être institué. Mais si l’on ne veut pas attendre d’être fixé pour le diagnostic par une évolution parfois longue, les exemples qui précèdent nous montrent l'importance de l’hippocratisme digital.