CHAPITRE PREMIER

CLASSIFICATION DES ENDOCARDITES

Libman donne des endocardites une classification com-. plète que nous pouvons résumer ainsi :

— Endocardites dues à un germe connu :

— syphilitique; infectieuses aiguës, sub-aiguës, ou secondaires des cardiaques.

— Endocardites de nature indéterminée :

— endocardites végétantes purement rhumatismales; — endocardites pseudo-rhumatismales qui ne diffèrent des précédentes que par des végétations pius grosses et l’absence de nodules d’Aschoff.

Mais, pratiquement, en présence d’un malade atteint d’une endocardite, le problème consiste à distinguer la maladie de Jaccoud-Osler des endocardites aiguës ou rhumatismales. Ce diagnostic différentiel est généralement fa- Cile, chacune de ces maladies ayant des caractères propres

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bien individualisés. Mais des difficultés peuvent survenir, qui s'expliquent aisément lorsqu'on analyse plus profondément les faits. C’est ainsi que, dans une étude sur les. aspects cliniques et diagnostic des endocardites malignes. prolongées, Jouve a proposé, en se basant sur un double contrôle anatomique et bactériologique, d’individualiserdans le cadre des endocardites malignes le syndrôme de Libman-Osler. Il groupe ainsi des faits cliniques « plus. = nuancés et plus divers que ceux que l’on reconnaissait à la maladie d’Osler » et correspondant aux formes lentes et sub-aiguës des endocardites infectieuses.

Ce syndrôme est caractérisé :

— du point de vue clinique, par :

— une allure primitive ou une apparition sur unecardiopathie antérieure;

— un début insidieux ou, au contraire, une mani--

festation bruyante (infarctus viscéral, insuf-fisance cardiaque rapidement évolutive) ;

— un syndrôme cardio-vasculaire : manifestations. cardiaques assez rares, manifestations vasculaires massives non infectantes, manifestations vasculaires mineures (syndrôme cytologique

, urinaire et acro-algique);

— des formes cliniques diverses.

— du point de vue anatomique, par :

— des lésions corrélatives cardio-vasculo-sanguines ; — une hyperplasie du $. R. E.; — des lésions de nécrose parcellaire au niveau delendocarde, de l’endothélium vasculaire, des. reins, du foie.

— du point de vue bactériologique, par :

— une hémoculture positive à germe peu virulent.

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Ainsi se trouvent groupés dans un même cadre nosologique, un grand nombre de faits cliniques. Mais les limites de ce syndrome ne sont pas toujours faciles à établir.

Le diagnostic différentiel avec lendocardite de la maladie de Bouillaud est parfois malaisé cliniquement, notamment dans les cas où, suivant Libman, la maladie prend une allure chronique après la disparition spontanée du germe qui a donné naissance à l’endocardite infectieuse (bactéria-free cases). Nous verrons qu'aucun signe clinique ne peut être considéré comme un critère absolu de l’une ou l’autre maladie.

Ce diagnostic èst même impossible pour ceux qui, avec Clawson, Bell, Poyton, considèrent que les lésions rhumatismales et infectieuses sont des réactions des différentes intensités à la même affection, suivant la virulence d’un même germe ou les variations de l’immunité.

Les examens anatomiques ne seraient même pas décisifs pour Clawson et Bell.

Notons aussi que les deux affections peuvent co-exister chez un même malade (Von Glahn et Pappenheimer) ce qui contredit la thèse précédente, mais ce qui augmente aussi la complexité du diagnostic.

Des difficultés du même ordre peuvent surgir quand il s’agit de choisir entre les deux hypothèses : syndrome de Libman-Osler et endocardite maligne aiguë. Il existe, én efret, des formes de passage qui établissent une trañnsition intensible des formes aiguës aux formes prolongées; ces formes. ont des caractères assez flous pour que les critères cliniques ne puissent permettre de les classer.

En somme, on peut grouper en syndrome de Libman- ‘Osler, endocardites rhumatismales et infectieuses aiguës, les principales atteintes de l’endocarde dont, cliniquement,

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on peut avoir à faire le diagnostic différentiel. Ce diagnostic peut s'avérer difficile. Mais une des conclusions de ce travail sera précisément de proposer l’hippocratisme digital comme un signe du syndrome de Libman-Oslercapable de le faciliter.