CHAPITRE II
ETIOLOGIE
Depuis qu’Hippocrate a décrit'les doigts en baguettes de tambour au cours des suppurations pleurales, on a retrouvé cette déformation digitale dans de nombreuses autres maladies dont nous allons essayer de donner une énumération aussi complète que possible. |
Il importe, en effet, pour pouvoir attribuer à ce signe toute sa valeur, dans les cas d’endocardites infectieuses malignes, d’en éliminer les autres causes. Et pour ce faire, deux points sont à préciser :
: — Nous considérons, pour des raisons données plus loin, lhippocratisme digital et l’ostéo-arthopathie hypertrophiante comme deux entités différentes; les signes distinctifs de ces deux déformations digitales sont assez bien établis pour que leur diagnostic différentiel soit aisé, au moins dans la généralité des cas.
— Parmi les causes d’hippocratisme digital proprement dit, il faut distinguer celles qui sont communes de celles qui sont rares ou exceptionnelles, ce qui, pratiquement, réduit considérablement le champ des recherches en pré- -sence d’un malade donné.
a) Causes communes.
1° Pulmonaires.
Ce sont les plus fréquentes comme le montrent les chiffres suivants cités par Quirno : sur 55 hippocratismes digitaux, Thayer a relevé 43 causes pulmonaires; Janneway, 65 sur 93, et Wynn 68 sur 100.
— Tuberculose pulmonaire : Pigeaux a noté 167 déformations hippocratiques des doigts sur 200 cas; Bezançon et de Jong signalent comme plus fréquemment rencontrées les formes suivantes : formes fibreuses à marche lente, formes rapides avec dyspnée et cyanose, formes avec laryngite tuberculeuse (Bresselle, cité par Quirno).
-— " Procéssus suppuratifs broncho-pleuro-pulmonaires : bronchatectasies; pleurésies purulentes, abcès du poumon, gangrènes pulmonaires (Moulonguet et Caussade).
—Adénopathies péribronchiques (Moulonguet), seléroses pulmonaires (Moulonguet, Rendu et Boulluche cités par Quirno), syphilis pulmonaire à forme tumorale (Quirno), cancers pulmonaires.
2° Cardiaques.
Sur un groupe de 798 cardiopathies longtemps suivies, Cotton (cité par Quirno) déclarent avoir trouvé 63 déformations hippocratiques des doigts (8 p. 100) dont 46 étaient dues à des endocardites malignes infectieuses lentes. è
Cette statistique montre que, sans atteindre le pourcentage élevé des affections pulmonaires, l'hippocratisme digital n’est pas rare dans les cardiopathies et que les endocardites infectieuses sont dans ce groupe la cause la plus fréquente.
— Cardiopathies. congénitales avec cyanose : rétrécissement congénital de Partère pulmonaire, tétralogie de Fallop.
ET | pe
— Cardiaques noirs d’Ayersa par insuffisance ventriculaire droite, pléthoriques avec cyanose (Quirno). —Maladie de Vaquez (Gallavardin et Langeron).
b) Causes rares.
1° Affections de l'appareil digestif.
— Polypose intestinale (Bensaude, Hillemand et Augier; Brulé et Lièvre; Gosset). ri
— Dysenterie amibienne (Lemière et Levesque; Brulé, Hillemand et Gaube).
— Entérite à lamblias et à trichomonas (Loubeyre et Fabiani).
— Entérite chronique avec cyanose entérogène (Quirno).
— Rétrécissement inflammatoire du rectum : hippocratisme digital et rhumatisme infectieux secondaire à l’infection focale (Moulonguet et Salomon).
2° Affections hépathiques.
— Cirrhoses biliaires (Chatin et Cade; Gilbert et Fournier; Gilbert et Lereboullet; Mauriac et Saric).
— Cirrhose hypertrophiante avec infection des voies biliaires (Lereboullet et Castaigne, cités par Quirno).
— Cirrhose de Hutinel (Lereboullet, cité par Quirno).
— Cirrhose paludéenne (Langeron et Gallavardin).
— Exceptionnellement cirrhoses non biliaires (Abadie, Blakeney).
— Diabète bronzé (Quirno).
— Amylose hépatique (Ronchetti, cité par Quirno).
— Abcès hépathiques (Quirno).
— Kystes hydatiques du foie (Langeron et Gallavardin). 3° Autres causes.
— Sujets vivant en haute montagne (Carlos Monge, cité par Moulonguet, Quirno et Schachter).
— Altérations et malformations vasculaires des membres : compressions artérielles, anévrysmes, varices, etc...
AMBr c) Causes exceptionnelles.
D'origines générales : |
__ Cas d’allure familiale (Davis, Seaton). ;
__ Néphrite chronique : un cas rapporté par Chatin et Cade; mais il s’agit, en réalité, d’une 0. A. 5.
— Pyélonéphrite : le cas de Marfan n’est pas démonstratif; il s’agit, en effet, d’une petite fille atteinte de cystite et de pyélonéphrite à colibacille, mais également tuberculeuse:
-— Mal de Bright : deux cas (Esbach).
:— Cachexie palustré (Esbach).
— Mal de Pott (Whitman et Lasserre, cité par Quirno).
— Abcès dans différentes parties du corps (Quirno).
-— Rachitisme (Funk, cité par Quirno).
D'origines locales :
— Séquelles de gelure (V. Corbetta, cité par Quirno, Langeron et Gallavardin).
— Lésions nerveuses périphériques (Langeron et Gallavardin).
— Maladie de Raynaud (Magin, cité par Quirno).
— Influence de substances toxiques chez les travailleurs : Carbonate de K et de Na (Quirno). :
En présence d'un malade porteur d’un hippocratisme digital et chez lequel on soupçonne une endocardite maligne infectieuse, il convient d’éliminer toute affection ancienne ayant pu provoquer une déformation digitale qui n'aurait pas régressé (dans ce cas la date d'apparition a une grande importance, mais elle est difficile à préciser) ou toute affection concomitante qui pourrait en être la cause. En vérité, trois cas seulement peuvent laisser planer un doute
roue
— exceptionnellement un hippocratisme digital chez un sujet vivant en haute montagne ou d’allure familiale;
—- plus fréquemment un hippocratisme digital chez un malade porteur d’une cardiopathie congénitale sur laquelle peut se greffer une endocardite infectieuse.
Il apparaît donc que les confusions d’origine peuvent être facilement évitées si l’on tient compte de la fréquence de l’hippocratisme digital dans chacun des groupes de maladies que nous venons d’étudier. La lecture de nos observations le montre d’ailleurs bien. En particulier dans les observations XVI et XXII, on élimine facilement par des examens complémentaires la possibilité d’une tuberculose évolutive et, dans l’observation XVII, celle d’une bronchectasie.
PATHOGENIE.
L'étude de toutes ces causes d’hippocratisme digital que nous venons de rappeler n’a pas permis d’en fixer une pathogénie précise. On a émis de nombreuses théories, adaptées à chaque cas particulier, qui mettent en relief les unes des troubles de la mécanique circulatoire, les: autres l'influence de produits toxiques microbiens, ou encore le rôle que. paraissent jouer certains troubles endocriniens (M. Schachter). ,
Ces hypothèses n’amènent qu’une conclusion : la déformation hippocratique des doigts parait résulter de modifications humorales que l’on ne peut encore préciser.
En restant dans le cadre des endocardites infectieuses, nous n’envisagerons cette pathogénie que pour en tirer des conclusions utiles au but de ce travail.
Hatzieganu pense que deux conditions sont nécessaires à la production de l’hippocratisme digital dans les endo- ‘ardites infectieuses lentes :
— Une lésion valvulaire antérieure, qui est à l’origine des troubles circulatoires et qui prépare le terrain.
— Une infection lente, superposée, source de phénomènes toxi-infectieux sur le rôle desquels Gallavardin et Molines insistent, .
Si nous envisageons isolément chacune de ces conditions, nous voyons que :
1° Une cardiopathie valvulaire :
— Congénitale, cyanogène, donne fréquemment nais: sance à un hippocratisme digital.
CÉMé;; PRE
—— Au contraire acquise et non compliquée d’endocardite infectieuse, elle ne s'accompagne jamais d’une telle déformation, quel que soit le degré de cyanose, même dans les rétrécissements mitraux à forme cyanotique (Gallavardin et Gravier). L’endocardite rhumatismale ne s’accompagne pas d’hippocratisme digital, fait d’une importance capitale, qui doit permettre le diagnostic différentiel avec l’endocardite infectieuse dans certains cas difficiles.
2° Par contre, les phénomènes toxi-infectieux peuvent isolément donner lieu au développement d’un Bippocratisme digital. En effet :
— d’une part, contrairement à l’opinion d’Hatzieganu, il est des cas d’endocardites malignes lentes, primitives, sans atteinte rhumatismale antérieure, qui s’accompagnent d’une déformation hippocratique des doigts; ;
— d'autre part les cas sont fréquents d’endocardites sub-aiguës primitives, avec hippocratisme digital.
Mais, peut-on admettre que la toxi-infection sanguine
résultant d’une endocardite maligne infectieuse aiguë soit susceptible de donner naissance à un hippocratisme digital ?
Harvier le pense qui donne. une observation que nous
discuterons en temps voulu du point de vue clinique
(Obs. XX VI).
Pour rester sur le plan pathogénique, nous pensons que :
— L'action de linfection dans le temps ne joue pas un rôle primordial, l’hippocratisme digital étant un signe souvent précoce de lendocardite lente et, de plus, la division en endocardites lentes, subaiguës et aigues n’étant sion en endocardites lentes, sub-aiguës et aigues n’étant que schématique pour la durée respective de chacune de ces affections.
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__ Les modifications humorales qui sont certainement à la base du mécanisme de produetion de lhippocratisme digital ne sont pas suffisamment connues pour pouvoir affirmer qu’elles puissent ou non résulter d’une endocardite infectieuse aiguë, alors que lexpérience montre qu’elles résultent fréquemment d’une endocardite lente ou sub-aigué.
C’est sans doute aussi cette insuffisance de connaissance qui ne nous permet pas d'expliquer pourquoi on ne trouve pas d’hippocratisme digital dans les cardiopathies valvulaires rhumatismales dont la nature infectieuse est à peu près communément admise et qui peuvent s’accompagner de cyanose.
