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cas où un calcul oblitérant le col de la vésicule, la lumière du cystique était telle qu'on pouvait yintroduire le doigt et

: qu’il semblait s'être formé la un nouveau réservoir destiné

à remplacer l’ancien devenu inutilisable. Parfois le cystique présente une dilatation à la hauteur du caleul et celuiei peut se mobiliser légèrement, être même impossible à fixer (Schwartz). Souvent aussi l’oblitéralion calculeuse se éomplique d'oblitération totale du cystique, et même après extraction du calcul le cathétérisme reste impossible. Lorsque le calcul estirrégulier, la muqueuse prolifère autour et parfait l'enclavement. Trousseau a rapporté un cas où la membrane muqueuse envoyait des prolongements dans l’intérieur de la concrélion bihaire, et il a fallu les rompre pour détacher celle-ci. Lorsque le cystique

est oblitéré sans qu'il contienne de corps étrangers, 1l

s'est produit antécédemment une irritalion de ses parois par les calculs qui l'ont traversé ou par une inflammation venue du voisinage (1) ; il s'est formé des ulcérations qui ont donné un tissu cicatriciel, ou une angiocholite adhésive, une proliféralion cellulaire qui a subi la transformaton fibreuse et entraîné la rétraction. Le canal est alors transformé en un cordon fibreux qui peut même ressembler à une simple adhérence (2). Les lésions sont des lésions de sclérose. Nous ne rapporlerons pas d'examen histologique ; nous n'avons pas eu l'occasion de le pratiquer et nous ne l'avons trouvé nulle part.

Nous ne dirons que quelques mots des lésions vasculaires de la vésicule et du cystique. Les vaisseaux sont en

(1) Obs. CVITI-CXXXIIT.

(2) Obs. CXI,

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général normaux, Cependant Kehr et Ringstedt ont eu ; des hémorragies parenchymateuses nécessitant des ligatures où un tlamponnement sérieux et dans l'observation du D' Canniot, il y avait une vascularisation intense dans toute l'épaisseur de la paroi.

Contenu de la vésicule : La vésicule contient un hquide le plus souvent accompagné de calculs.

, Liquide : Le liquide hydropique estséreux ou séro-muqueux. La quantité est variable. Sur 39 observations où la mensuration a été faite,

dans 12 cas il y a 100 à 200 grammes.

— 14 = 200 à 300 grammes.

= LS — 300 à 500 grammes.

— — 650 grammes.

er — 150 grammes.

Nous rapportons enfin 3 observations où la vésicule contenait 1 hitre 1/2{1), 4 litres (2) et jusqu'à 24 litres dans le cas de Terrier (3). Le liquide est le plus souvent limpide, transparent comme de l’eau de roche, au point de simuler le liquide du kyste hydatique. Il est parfois légèrement teinté en jaune, parfois aussi visqueux, filant, semblable à de la synovie (Bernard). Les premières analyses qui en ont été faites remontent à Marteau (1768) et à Bernard (1796). Dans le cas de l'observation, due à l'obligeance de M. le D' Canniot, le liquide examiné par M. Topin, docteur en pharmacie, présentait les caractères suivants :

1) Obs, CXXVIIT.

{(2)-Obs: XI.

(3) Obs, EXIX,

ee

Liquide opalin, transparent, visqueux; à réaction légèrement alcaline. :

Densité — 1007.

Ce liquide additionné d'acide acétique à 1/10 donne un abondant précipité. Ce précipité est insoluble dans l'acide acétique, soluble dans l'acide chlorhydrique.

Hydrolisé par l'acide chlorhydrique dilué, il réduit la liqueur de Fehling. Il s’agit de mucine.

Le liquide débarrassé des alcali-albumines donne la réaction de l'albumine ordinaire. Le dépôt blanc caséeux est formé de leucocytes pour la plupart mononucléaires, de quelques rares hématies et de quelques lamelles de cholestérine,

L'examen bactériologique n’a pas été fait.

Dans le cas de Frerichs le liquide était muqueux, blanchâtre et cependant transparent, à réaction faiblement alcaline ; l'addition d'acide nitrique ne donna lieu dans son intérieur à aucun précipité de quelque valeur et ne fit découvrir aucune trace de matière colorante biliaire, pas plus que le réactif de Pettenkoffer ne décela les acides de la bile. Evaporé à la température de 100° ce liquide laisse 1.80 0/0 de résidu solide.

Gubler a fait analyser par Quévenne 200 grammes de liquide cholécystique trouvé dans une vésiculeséquestrée.Ce liquide, d’une couleur jaune paille, était un peu plus pâle que le sérum du sang, limpide, de consistance sirupeuse, filant d'unesaveurlégèrementsalée, nullement amère.Densité 1007 à 16 ; une portion versée sur le filtre passait limpide en conservant sa propriété d’être filante. L'ébullition ne coagulait pas ce liquide et ne pouvait que le rendre né-

ch), fe

buleux. L'acide acétique y produisait des flocons glai reux. L'acide azotique y causait un précipité albuminoïde que dissolvait un excès de réactif. Ce principe albuminoïde a fourni par la calcination des phosphates Lerreux en même proportion que le fait la caséine. |

Voici l'analyse :

Eat safe 985 0/0

NaCI, KClet carb. de soude. . 3. 06 PATOS DITES SCT A 4 NA 0:25 - Matières extractives . . . . 5. 44

Matière protéique coagulée (mu- CÉLSLN re RARES a 6, 25

Toralld Sollman rapporte 2 analyses de liquide hydropique :

Quantité: 1e cas, 50 centimètres cubes ; 2° cas, 60 centimètres-cubes.

Caractères physiques : Le liquide était incolore, opalescent, visqueux. Le liquide (1) contenait une forte quantité d'un sédiment blanchâtre formé de débris cellulaires, leucocyles el quelques cellules épithéliales. Le liquide (2) se séparait en un liquide presque clair jaunàtre et un précipité floconneux blanchâtre.

Réaction : (1) faiblement alcaline ; (2) franchement alcaline.

Point de congélation : {1) 0,561 ; (2) 0,530.

Cas (1) : L'ébullition du liquide acidifié ne donnait pas de précipité ; l'épreuve du biuret était faiblement rose ; à l'épreuve xanthoprotéique, faible coloration jaune.

Cas (2): Léger précipité à l’ébullition.

HS.

La faible coloration de (1) en l'absence de protéide coagulable est attribuable à la mucine.

Winternitz dans ses cas impute les nucléo-albumines. Les cas de Frerichs, Kehr et Terillon contenaient une protéide coagulable comme dans le deuxième cas. |

Réduction du sucre négative dans les deux cas comme dans Winternilz. | e

Amylolytic ferment: Absent dans (1) (Digestion à 40 c. pendant 4 heures avec empois). Ce ferment paraît avoir été absent dans tous les cas où il a été cherché (à noter cependant le cas de Robson). Puisque la bile humaine quoique variable contient ce ferment, il paraîtrait donc qu'il ait été détruit ou absorbé. Pas de pigments. Pas d'acides de la bile. Les cristaux de Neither et de Plattner, les réactions de Pettenkoffer et de Hay ne peuvent être obtenus. L'épreuve par l'acide acétique montre que les glycoprotéides dont Winternitz a voulu faire des nucléo-albumines sont formées par de la mucine. ,

En somme le contenu de la vésicule dans les cas d’hydropisie consiste en une solution diluée de mucus, de concentration moléculaire pareille à celle du sérum, dépourvue d'acides biliaires, de pigments, de ferments. Il y a des protéides coagulables,mais pas de nueléo-albumines,

Quel est au point de vue bactériologique l’état de ce liquide ? Les ensemencements n'ont pas été fréquemment pratiqués. Néanmoins Rumann sur 7 cas a trouvé 7 fois le liquide stérile. Dans le cas de Broca l'ensemencement fait par Gilbert fut négatif. Von Miezkowski, dans le service de Mikulicez, examina aussi un hquide hydropique et lé trouva stérile, I semble que cette stérilité soit la règle

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générale et absolue, bien que dans un cas rapporté par Guéniot chez une femme qui, 20 ans auparavant, avait eu la fièvre typhoïde, on ait trouvé le bacille d'Eberth asso cié à des anaérobies. Dupré dans sa thèse donne une raison indirecte de cette stérilité : « En vertu du régime normal des voies biliaires, dit-il, on peut établir relativement au siège des calculs la loi générale : plus les calculs sont éloignés de l'intestin, moins ils donnent prise à l’infection. Par conséquent les calculs de la vésicule sont ceux qui ont le plus de chances de rester aseptiques. Ceux qui restent enclavés dans la lumière ou enchatonnés dans les parois du canal cystique restent souvent fort longtemps à l'abri de toute infection ; ils jouent même à l'égard des voies situées en amont d'eux le rôle d'un bouchon 1solateur de barrière protectrice contre l'invasion microbienne; ils défendent le cholécyste contre l'infection. » Et Dupré déclare en terminant que c’est par le mécanisme de l’obstruction aseptique que se produit l’hydropisie de la vésicule biliaire et que c’est là une lésion apyrétique et aseplique.

Calculs : Le volume, le nombre, la forme des calculs qui obstruent le cystique sont excessivement variables. Tantôt le calcul est unique : tantôtils se trouvent plusieurs alignés à la file et leur surface alors polie par le frottement fait soupçonner la présence de ceux qui ne sont pas perçus au toucher. Ils sont lisses ou muriformes, ou semés d’aspérités les faisant ressembler à des pralines. Ils sont de ce fait plus ou moins mobiles et au cours de l’intervention il sera plus ou moins facile de les repousser dans la vésicule. Parfois même la muqueuse a proliféré autour

UT. ou

d'eux, envoyé des prolongements dans leurs interstices qu’il faudra déchirer pour pouvoir les libérer (Trousseau). Leur siège est variable. Ils occupent le plus souvent le col et la première partie du cystique. Is peuvent être étranglés à l’union de ces derniers (Mouchet et Hallopeau). Ils sont formés de cholestérine ou de sels calcaires apportés: par le mucus. Ils sont habituellement de la grosseur d’un petit pois, d’une petite olive ; on les a comparés parfois à des glands de chêne (1), à des noix (2), à des œufs de pigeon (3). Celui dont nous rapportons le dessin est eubique, muriforme sur deux faces, lisse sur les deux autres.

Il mesure 1 cent. 1/2 de côté et pèse 4 grammes. C’est une belle concrétion de cholestérine.

Nous ne parlerons pas des calculs trouvés dans la vésicule biliaire ; 1ls n'ont rien de particulier et nous écarteraient de notre sujet.

Lésions de voisinage et concomitantes. Nous insisle-

rons peu sur les lésions de voisinage. Elles se bornent . presque aux adhérences. Celles-ci sont parfois assez prononcées et la vésicule peut se déchirer au cours des tentaüves d'isolement (4). Le plus souvent elles sont diserètes, siègent au niveau du col, gagnent l’épiploon, le foie, le côlon. Elles se forment habituellement avant la distension elle-même, lorsque les calculs irritent la vésicule et le canal et créent une inflammation attéñuée, mais qui n’en peut pas moins entraîner de la péricystite.

(4) Obs. XC.

(2) Obs. LXXIX-CXXXIX.

) Obs. LXXIX-XC VII.

) Obs. XCIV. ;

ES) Ne

Dans deux cas elles sont le résultat d'inflammation des organes voisins. [l faut citer aussi une lésion mécanique qui est l’atrophie marginale du foie (1), et celle aussi que Riedel implique au tiraillement par une tumeur en voie de distension et qui est le lobe hépatique connu sous son . nom. Notons enfin la coïncidence fréquente de l'hépatoptose et du rein mobile.

Dans les cas où l'hydropisie reconnait une cause autre que la lithiase on trouve les lésions signalées à l'étiologie.

(1) Obs. CII, CIV, etc.