PATHOGÉNIE

Nous ne dirons rien de l'obstruction du cystique par compression, néoplasme ou coudure. Son mécanisme s'impose. Quantà celui de l'obstruction calculeuse il est lui aussi assez simple. « Au cours des contractions de la vésicule, les calculs qu’elle contient tendent à être expulsés. S'ils sont trop volumineux, ils s’enclavent dans le col ou dans le canal. S'ils sont réguliers et arrondis, à eux seuls 1ls obstruent la lumière : s'ils sont petits et irréguliers, au début l'obstruction ne sera pas complète, mais la présence du corps étranger déterminera une angiocholite, un gonflement inflammatoire de la muqueuse qui complètera l’occlusion et parfera l’enclavement. Si le calcul finit par être expulsé, il laissera derrière lui une angiocholite adhésive qui fermera la lumière du conduit. Les ulcérations elles-mêmes causées par le calcul formeront des cicatrices rétracliles dont le résultat sera identique (Denucé).

Quelle qu'en soit la cause, les conséquences immédiates de l’occlusion complète du canal cystique sont:

1° La suppression de l'afflux biliaire de la vésicule qui de ce fait perd son rôle de réservoir.

2° La suppression de l'écoulement des liquides sécrétés à l’intérieur de la vésicule.

La bile n'étant plus renouvelée disparaîtcomplètement, Pour Frerichs elle est résorbée et remplacée simplement

par la sécrétion muqueuse. Pour Nuvoli il y a résorption de la bile, sécrétion muqueuse, mais surtout échange entre le sang et le liquide de la cavité ; la bile abandonne ses éléments constitutifs et le sang de l'eau et de l'albumine. En quelques semaines, les pigments biliaires auraient disparu ; 1l n'y aurait plus qu’un peu de graisse et de cholestérine qui disparaîtraient elles-mêmes au bout de quelques mois. Il ne resterait plus alors dans la vésicule qu'un liquide séreux plus ou moins riche en albumine et en mucus. Roth admet à la fois l’origine séreuse et hématique du liquide dela poche... « Peut-être, dit Guéniot, chacune des deux théories contient-elle une part de vérité et ainsi s'expliquerail, suivant la prédominance de l’un ou l’autre processus, la différence d'aspect que l’on constate dans le liquide des hydropisies vésiculaires, tantôt muqueux et semblable à de la synovie, tantôt séreux et semblable à de l’eau. »

Des auteurs très autorisés ont soutenu que l'hydropisie ‘de la vésicule est temporaire et que la rétraction de la vésicule se produit falalement tant qu'il n’y a qu'obstruction simple du cystique (P. Delbet). Et. Mocquot, pour expliquer l’hydropisie persistante fait intervenir un autre facteur que le facteur mécanique. Il admet une infection légère. Avec Ehrardt, Muller, Liebold et Cornil il note alors la multiplication des éléments glandulaires et il dit qu'il est rationnel de penser que dans les vésicules légèrement enflammées où la sécrétion muqueuse est plus abondante, la dislension muqueuse pourra être plus considérable et plus durable. |

Et allant plus loin à propos d’un cas de Liebold, :l Villard , 3

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compare l'hydropisie de la vésicule à l'hydrosalpinx et à cerlains kystes muqueux de l’appendice et dit.qu'il y a là un processus général. « La cavité oblitérée par suite de phénomènes inflammaloires a élé primitivement 1rritée par des agents infectieux, mais les accidents n'ont pas élé assez graves pour produire les troubles dus habituellement à la suppuration ; ils se sont limités à la cavité et peu à peu les agents infeclieux ont été détruits par les moyens de défense de l'organisme ; le hquide est devenu stérile et peu à peu clair et transparent, transformant la cavité en un véritable kyste. »

Notre maître le D' Delagénière, en conformité d'idées avec les chirurgiens anglais, fait de l’hydropisie le premier stade d’un état pathologique de la vésicule. L'examen

cylologique montrerait constamment un grand nombre

de leucocytes qui, dans un étât plus avancé, transforme raient le liquide clair en un liquide louche, puis franchement purulent.

Nous ne discuterons pas ces diverses théories ; nous rappellerons simplement qu'au cours de nos observations nous avons noté que l'affection hydropique de la vésicule est apyrélique, que son évolution à pu durer parfois dix mois (1), un an (2), un an et demi (3), deux, trois ans (4), dix ans (5), sans que la vésicule distendue’ait eu tendance à la rétraction et à la suppuralion,et qu'enfin dans certains cas elle n’a été qu'une trouvaille d’autopsie.

1) Obs. CI.

OP LAN XT.

3) Obs. LXXX VI’

) Obs. XI, XIX, LXIV,etc.

) Obs. CXXX VII.

Nous admettrons donc avec Lapointe et Raymond {1) que lhydropisie de la vésicule est la conséquence naturelle de l'oblitération du cystique tant que les parois vési-" culaires sont souples et extensibles, tant que les glandes n'ont pas perdu leur activité physiologique, que loin de voir une rétraction de la vésicule inutilisée, on a, comme le dit Hartmann, de grandes dilatations de la vésicule avec une sorte de mucocèle, et enfin avec Dupré qu’elle est le résultat logique de l'obstruction aseptique.

Quant à l'hydropisie intermittente constituée tantôt par de la bile, tantôt par du mucus, due à l'oblilération temporaire du cystique par une coudure, un calcul ou la viscosité du liquide, nous ne retiendrons d'elle, comme dit Mocquot, que la possibilité d'obstruction tem poraire précédant l’obstruction complète.

(1) Arch. gén. de chir., mars-avril 1908.

SYMPTOMATOLOGIE

Le début de l’hydropisie de la vésicule biliaire est variable.

Cette affection étant de nature calculeuse, on note dans les antécédents du malade une crise de coliques”hépatiques, plus ou moins intense, suivie ou non d’ictère passager. Cette crise peut remonter à quelques mois, quelques années, à longtemps auparavant, 20 ans, 40 ans (1). Elle peut être unique ; le plus souvent après elle surviennent d’autres crises, parfois très espacées (2 crises en 12 ans, trois en 18 ans) {2), parfois devenant fréquentes el se montrant tous les mois, tous les 15 jours, pouvant enfin être subintrantes. Dans leur intervalle il persiste des mamifestations douloureuses dans l'hypochondre droit, des sensations de pesanteur, de plénitude dues à la réplétion vésiculaire.

Dans un autre mode de début, les coliques hépatiques franchessont absentes.Ce sontdes coliques vésiculaires qui ouvrent la scène. Elles apparaissent subitement à la suite d’un accouchement (3).d’un repas (4), d’une indigestion (3) ou bien le plus souvent sans raison aucune. Elles sont

(4) Obs. CVII, CXV.

(2) Obs. LXXVI-LXXX VI.

(3) Obs, LXXXI, CX, CXXXII.

(4) Obs, CXXIX.

(5) Obs. LXVIIL.

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« légères, très espacées, simples piqûres sous le rebord costal droit, revenant à intervalles irréguliers, tenant néanmoins le palient en éveil; où bien elles sont violentes, laneinantes, pongilives, s'irradiant dans l'épaule droite, le dos, l'épigastre, la cuisse droite, constantes ou irrégulières, demeurant sans rémission pendant des journées ou bien revenant avec un cyclisme presque régulier tous les 8 ou 15 jours et finissant à un certain moment par devenir subintrantes. Il n’y a rien dans les urines. Les selles ne sont pas décolorées. L'ictère est presque toujours absent. S'il apparaît, il est léger et passager. L’abdomen est peu douloureux. Les vomissements sont assez fréquents, alimentaires, bilieux et même fécaloïdes (1). Dans d’autres cas plus rares, rien n'attite l'attention du côlé du foie. Ce sont des phénomènes gastriques qui ouvrent la marche. Plus où moins subitement le malade est pris de douleurs épigastriques, de vomissements, de melæœna (2); les douleurs s’exacerbent après l'ingestion des aliments, cessent après le vomissement; l'estomae devient intolérant; un amaigrissement notable, parfois inquiétant, apparaît en même temps qu’une teinte jaunàtre ou terreuse des téguments simulant une gastrile ulcéreuse ou un néoplasme. Le tableau peut se présenter moins sombre, avec simple dégoût des aliments, de la viande en particulier, anorexie plus ou moins complète ; maisil s’y surajoute des troubles nerveux, abattement, tristesse. élat neurasthénique comme on le rencontre au cours des reins

(1) Obs. XOVI.

(2) Obs. CXXV.