D SHARE

une de ses cliniques, il l'a trouvé 9 fois de ce côté. Merklen l'a rencontré également 7 fois à droite sur 8 cas. D'après M. Rénon, « les pleurésies des cardiaques sont presque uniquement des pleurésies droites ». Nos observalions confirment absolument ce fait, puisque sur nos 16 cas, une seule fois l'épanchement siégeait du côté gauche.

Le début de l'hydrothorax unilatéral passe inaperçu dans l’immense majorité des cas : 1l est tout à fait instdieux. Exceptionnellement, le malade pourra accuser une sensation douloureuse du côté atteint, point de côté d'intensité variable ou plutôt tension douloureuse locahsée latéralement au niveau des derniers espaces intercostaux, ou encore une certaine gêne respiratoire. Il n'existe n1 frisson, mi fièvre.

C'est seulement à la période d'élal, lorsque la quantité

de liquide atteint un volume appréciable, que l'hydro-

thorax unilatéral offre un certain nombre de caractères positifs qui constituent par leur ensemble un même lype clinique.

Les signes fonctionnels sont dé peu d'importance. A part quelques phénomènes de gêne thoracique, plutôt qu'une vérilable douleur, parfois de la toux, acconrpagnée ou non de quelques crachats visqueux, muqueux ou muco-purulents, les malades ne se plaignent d'ordinaire

que de dyspnée. Progressive, occasionnée ou exagérée par

l'effort, la marche, diurne et nocturne, nécessitant souvent la position assise dans le lit, cette dyspnée ne se distingue en rien de celle qui accompagne l’hyposystolie ou l’asystolie confirmée, et elle est mise le plus habituellement sur le compte de la stase sanguine pulmonaire

por Tale

passive. L’accélération n1 le mode des mouvements respiratoires n’ont rien de particulièrement frappant; on compte communément de 24 à 40 respirations par minute. Néanmoins cette fréquence anormale des mouvements respiratoires doit immédiatement attirer l'attention vers l'appareil pleuro-pulmonaire chez tout individu atteint d'asystolie ou d'hyposystolie ; et nous répétons que dans ces cas 1l faut rechercher systématiquement et de parti pris l'hydrothorax si l’on veut le dépister.

Les signes physiques de l'hydrothorax tiennent de beaucoup le premier rang par leur valeur.

A l'inspection, on ne constate d'ordinaire une voussure appréciable de la base du thorax, surtout visible en regardant la malade latéralement, que si l'épanchement est abondant ; de même une certaine immobihité thoracique du côté atteint, principalement au niveau des derniers espaces intercostaux, avec disparition de la salle apparente des côtes. Le décubitus est indifférent.

La palpalion permet d'apprécier, en premuer lieu, l'état des vibrations thoraciques. Et ici 1l ne faut pas s'attendre à percevoir toujours une abolhlion ou une diminution au niveau de l’'épanchement : fréquemment, les vibrations sont à peine atténuées comparativement au côté sain et même tout à fait normales jusqu’à la base, alors que le liquide atteint un litre et davantage. Quand l'abolition des vibrations est totale en bas, elles ne réapparaissent pas brusquement à la limite supérieure de l'épanchement, mais progressivement.

La palpalion bimanuelle, successive et comparative des deux côtés du thorax, selon la méthode de Lasègue, révèle d'ordinaire une ampliation thoracique évidente.

LOL Cette même méthode permet d'apprécier, comme nous l'avons déjà signalé ailleurs (1), un signe important

observé dans tous les épanchements de la grande cavité

pleurale, à savoir l’incompressibilité thoracique. Le malade étant assis ou mieux debout, en relâchement thoracique et en expiration, la compressibilité thoracique normale est nettement diminuée dès que l'épanchement atteint un litre environ, totalement abolie.au-dessus de deux litres : le côté correspondant est alors absolument résistant à la pression qui ne peut plus déprimer les côtes : 1l est devenu « dur comme du bois ».

Le meilleur signe clinique de l’hydrothorax unilatéral, celui qui met sur la voie du diagnostic et qui est constant,

est assurément fourni par la percussion : c'est la matité

avec sensation de résistance au doigt. Une excellente méthode de percussion rapide, dans le’ cas présent, recommandée par M. Mosny, consiste à frapper plusieurs fois la région postéro-inférieure du thorax «la main ouverte » et à répéter la même manœuvre de l’autre côté afin de comparer. Cette matité, surtout accusée au niveau du cul-de-sac pleural, remonte plus ou moins haut suivant le volume de l'épanchement et diminue progressivement au niveau de sa limite supérieure difficile à préciser exactement. Rarement elle s'élève au-dessus de l'angle inférieur de l’omoplate, même avec de gros hydrothorax : c'est qu'en effet le liquide des hydrothorax se collecte en masse vers les parties les plus déclives de la cavité pleurale, refoulant fortement en bas le diaphragme et le foie sous-jacent. Aussi, en règle

(4) Beaurumé. La pression bi-manuelle du thorax; incompressibilité thora-

-cique dans les épanchements pleuraux. Tribune médicale, 1% juil. 1905. BEAUFUMÉ, A

2 MOÛ =

générale, comme on l’a déjà indiqué, ces sortes d'épanchements sont-ils souvent plus abondants qu'on ne le . supposerait au premier abord, si on se basait uniquement pour apprécier leur volume sur les données classiques physiques des pleuro-tuberculoses pulmonaires primitives.

L'étude de la limite supérieure de la matité dans la région antérieure du thorax est très importante. Normalement, sur un sujet couché, la limite supérieure de la matité hépatique correspond, sur la ligne mamelonnaire droite, aa cinquième espace intercostal et sa limite inférieure ne dépasse pas le rebord costal. Or, il est de règle que chez les hyposystoliques ou les asystoliques, le foie subisse un notable accroissement : d’où augmentation de sa zone de matité, surtout en bas. Existe-1l concomitamment un épanchement droit, le foie sera d’abord abaissé et ensuite sa limite supérieure de matité semblera élevée : c’est qu'en réalité les deux matités hépatique et hydrothoracique se confondront et paraîtront n'en former qu'une seule. C'est dire que chaque fois que l’on constatera un foie dépassant le rebord costal inférieur de trois, quatre, six travers de doigt ou davantage, et que sa limite supérieure apparente correspondra à La 5°, à la 4° ou même à la 3° côte, il faudra soupçonner un épanchement et se garder de croire qu'une hypertrophie hépatique seule puisse expliquer cette énorme zone de matité.

Du reste, un moyen très simple de s’en rendre compte consiste dans l'examen du malade d’abord couché, puis assis. Le liquide de l’hydrothorax étant mobile, il vient occuper dans cette dernière attitude toute la zone diaphragmatique et tandis que son niveau postérieur

s’abaisse, son niveau antérieur s'élève. Aussi, par suite de ce dénivellement antérieur, la matité qui remontait dans la position couchée jusqu'à la 5° ou la 4° côte, par exemple, s'élèvera dans la position assise d’un ou de deux espaces intercostaux, suivant l'abondance de l'épanchement. Et cette élévation de la zone de matité, repérée par les côtes et non par des marques faites à la peau qui est susceptible de glisser plus ou moins, est conslante avec un épanchement moyen et d'une grande valeur ; non comparable ni analogue, par conséquent, à ce qui se passe dans les pleuro-tuberculoses dans lesquelles ce signe est encore discutable et sur lequel l'accord n'est pas encore fait malgré les recherches de Potain (1), Gerhardt (2), Rovighiet Maragliano (3), Lépine (4), Marius Blanc (5), Arnozan (6), Autric (7), Pitres (8), Brodier (9), Bard (10), Béclère (11), Dupinet (12). |

(1) Poraix. Semaine médicale, 1883.

(2) Gernaror. Congrès de Berlin, 1886.

(3) Rovicur et MarAGLIANo. Congrès de Rome, 1890.

(4) Lépine. Soc. des sciences médicales de Lyon, 1890.

(5) Marius BLanc. Du déplacement de la matilé dans les épanchements pleurétiques. Th. Lyon, 1891.

(6) Arnozan. Déplacement de la matité suivant les positions dans les épanchements pleurétiques. Archives cliniques de Bordeaux, 1894.

(7) Aurric. Recherches el considérations sur la malité pleurélique. Th. Bordeaux, 1894.

(8) Prrres. Les signes physiques des épanchements pleuraux. Archives cliniques de Bordeaux, 1897.

(9) Brovrer. De la répartition des épanchements séro-fibrineux dans la cavité pleurale. Th. Paris, 1895.

(40) Barp. Du rôle de la mobilité du diaphragme dans les déplacements apparents des épanchements pleuraux. Revue méd. de la Suisse romande, 1900.

(11) Bécrère. Les rayons Roëntgen et le diagnostic des affections thoraciques (Rap. présenté au Congrès int. d'élect. el de rad. méd. de Paris, 1900).

(12) Duriner. Le diaphragme et la mobilité des épanchements pleuraux. Th. Paris, 1901,

Quant à ürer de ce dénivellement antérieur plus ou moins grand une évaluation approximative de la quantité de l'hydrothorax, nos observations ne nous le permettent pas, car d'une part l’état du poumon sous-jacent est variable, et, d'autre part, l’abaissement du diaphragme et le déjettement en dehors des côtes sont plus ou moins prononcés suivant les sujets. Nous ne pouvons donc pas, à l'exemple de Merklen, Landouzy et Labbé, souscrire aux affirmations de Pitres, qui reposent d’ailleurs sur des faits de pleuro-tuberculoses, d’après lequel l'élévation de la matité antérieure dans la position verticale permettrait d'évaluer presque mathématiquement la quantité de liquide épanché.

Ajoutons que la percussion permet encore de percevoir assez souvent dans la région sous-claviculaire du. côté de l’épanchement une légère hypersonorité. Aidée de la palpation et de l’auscultation, elle montre aussi, quand l’épanchement siège à droite, comme c’est la règle, une légère déviation de la pointe du cœur vers la région axillaire gauche.

L'auscultation donne dans l'hydrothorax unilatéral des renseignements sensiblement différents de ceux qu'on a coutume de trouver dans les pleuro-tuberculoses aiguës.

Le murmure vésiculaire est ou aboli totalement sur une étendue de plusieurs espaces intercostaux, ou plus souvent seulement diminué ; 1l n’est même pas rare de le percevoir à peu près avec son intensité habituelle jusqu’en bas, c’est-à-dire jusqu’au 10° espace intercostal. Et cette particularité mérite d'être bien connue, car nous avons vu plusieurs fois d'excellents cliniciens

2 Hate

nier, en raison de celle constatation, l'existence pourtant réelle d’un notable épanchement.

Des räles sont fréquemment constatés dans la poitrine, soit des râles sonores ronflants ou sibilants, soit des râles sous-crépitants à bulles plus où moins grosses. Ces râles sont, ou localisés au seul côté de l'épanchement, ou souvent bilatéraux, se perçoivent sur une étendue variable el sont souvent entendus jusqu'aux bases. Aussi est-1l fréquent de voir encore ici. en s'appuyant sur leur présence, diagnostiquer simplement une congestion pulmonaire et méconnaître l'hydrothorax.

En général, l'hydrothorax unilatéral pur, même dès son début, ne s'accompagne nt de souffle, ni d'égophonie : et c'est là une de ses principales particularités. Très rarement cependant un souffle bronchique, mais qui ne sera ni voilé, ni aigre comme dans les pleuro-tuberculoses, pourra être perçu ; 1l sera alors sous la dépendance d’une forte congestion pulmonaire concomitante; ou d'une affection pulmonaire surajoutée, ou d'un épanchement volumineux, ou d’un infarctus compliquant, l’hydrothorax, comme nous le verrons plus loin. Tout à fait exceptionnellement aussi on pourra entendre de l'égophonie, au cas où vraisemblablement viendra se surajouter, dans des conditions encore imprécisées, un œdème de la plèvre, comme M. Mosny a pu l’observer : ce qui corrobore l'opinion de notre maître sur ce fait que l’égophonie n'est sûrement pas un signe d'épanchement pleural mais relève très probablement dans l'immense majorité des cas d’un état œdémateux de la plèvre

D'ailleurs, dans le doute, le diagnostic de l'hydro-

thorax unilatéral de la grande cavité F

toujours assuré avec certitude par une ou plusieu

ponctions exploratrices faites bas, au niveau des derniers espaces intercostaux. Dans des conditions évidemment 2 54 restreintes, la radioscopie pourra aussi prêter son ap pui es

re .”

4 LR ANR 2 à la clinique. re en,