Fleiner, Derliner klinich. Wochenschrift

l’hygiène du neurasthénique

des malades légitime la manière de voir de Fleiner : il est en effet assez commun de constater chez eux par le palper que le gros intestin, réduit au volume du petit doigt, est dur et contracté, qu'il roule sous la main lorsqu'on l'explore dans la fosse iliaque, particulièrement la fosse iliaque gauche, constituant le cordon sigmoidal sur lequel Glénard a appelé l’attention dans sa description de l'entéroptose. Il n’est pas démontré cependant qu’on soit en droit d’opposer, aussi nettement que l'a fait Fleiner, la constipation spasmodique à la constipation atonique : Mathieu J, en effet, a montré que les deux formes peuvent coexister, l'intestin étant affecté de contraction dans sa partie descendante tandis qu’à son origine au cæcum il est au contraire atone et dilaté. Quoi qu'il en soit, cette notion d’un élément spasmodique qui, dans la plupart des cas parait précéder et dominer en importance l’élément atonie, ne doit pas être perdue de vue. La thérapeutique de la constipation neurasthénique lui est en effet pour une bonne part subordonnée.

S’il est de bonne hygiène pour tout le monde d’aller régulièrement et quotidiennement à la selle, les neurasthéniques doivent plus que tous autres

I. Mathieu, Traité des maladies de l'estomac et de l'intestin, Paris, 1900.

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s'appliquer à le faire : l'insuffisance des garderobes favorise chez eux la paresse du foie et les fermentations intestinales dont ils souffrent souvent. Celles-ci se révèlent par l’aspect et les caractères des matières fécales expulsées à de trop rares intervalles, et qui sont alors ou mal colorées (insuffisance de la bile) ou noires et fétides.

Mais ce n'est pas petite affaire que de lutter contre la constipation des neurasthéniques, si l'on en juge du moins par la liste des laxatifs, dont d’ordinaire les malades ont déjà fait usage quand ils viennent nous trouver. Ils ont en effet souvent épuisé la série des laxatifs usuels de la pharmacopée, sans parler des spécialités pharmaceutiques ou de celles qui étalent leur réclame pompeuse et leurs appellations bizarres et exotiques à la quatrième page des journaux. De tout cet arsenal ils ont en général retenu une ou deux drogues, leurs laxatifs de prédilection, qui semblent leur réussir mieux que les autres et dont ils usent avec une assiduité qu'ils estiment méritoire.

II est rare qu’on n'ait pas, à cet égard, à modifier les habitudes qu’ils ont acquises et qui ne sont pas sans inconvénients : tel malade ne se met pas à table le soir sans absorber au préalable une ou deux pilules d une préparation quelconque d aloèsou de cascarine, tel autre prend régulièrement sa rhu-

l’hygiène du neurasthénique

barbe avant la première cuillerée de potage ou sa dose de sel de Sedlitz, ou avale le malin ses capsules d’huile de ricin, son verre d’eau de Carabana, de Montmirail ou d’Hunyadi. A ce régime la paresse de l’intestin, dont on triomphe momentanément tant bien que mal, s’accuse davantage, et finit par résister aux moyens qui en avaient d'abord raison. Puis l’estomac, qu’il y a tant de raisons de ménager chez le neurasthénique, ne supporte pas toujours sans se plaindre les laxatifs destinés à actionner l’intestin et auxquels on l’oblige de servir de voie de passage.

Le traitement de la constipation des neurasthéniques — comme celui du reste de toute constipation habituelle — doit être soumis à certaines règles. 11 en est une première sur laquelle je ne saurais trop insister.

Il faut user le moins possible des moyens médicamenteux et faire appel d'abord aux procédés hygiéniques , mécaniques et physiques.

On arrive assez souvent, plus souvent qu’on ne pense, à vaincre l'atonie intestinale neurasthénique en rectifiant les habitudes défectueuses des malades. Ceux-ci attendent d’ordinaire, pour se présenter au cabinet, que le besoin s'en fasse sentir; el comme le besoin est rare et peu impé-

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rieux, et que la possibilité d’en retarder la satisfaction est accueillie complaisamment, car elle diffère une petite obligation qui trouble un peu les occupations d'une journée affairée, beaucoup de neurasthéniques s’en fient simplement à leur rhubarbe du matin ou à leur cascarine du soir et attendent patiemment l’exigence de l’intestin. Cette façon de faire est déplorable et propre à entretenir la constipation : c’est à une pratique tout opposée qu’il faut astreindre les malades. On exigera d’eux qu’ils se présentent au cabinet à heure fixe, très fixe, au même moment de leur toilette, dès qu’ils auront, par exemple, passé leur pantalon ou leur jupon. Le procédé n’est pas nouveau : Trousseau, et il n’était vraisemblablement pas le premier, en avait fait ressortir l'efficacité : « La volonté, dit-il, et une volonté patiente et régulièrement appliquée, triomphe le plus souvent de cette infirmité (la constipation!. Il faut que chaque jour, exactement à la même heure, on se présente à la garde-robe. 11 faut, pendant un temps assez long, faire des efforts puissants, et si ces efforts ont été infructueux, il faut attendre le lendemain, il faut attendre quand bien même le besoin se serait fait sentir auparavant. Si, le deuxième jour, après de nouvelles tentatives il n’y a pas d’évacuation, on prendra immédiatement un lavement, non |>as avec de l’eau

tiède, mais avec de l'eau d'abord dégourdie, plus lard avec de l’eau froide. Le jour qui suivra, les mêmes tentatives seront renouvelées et remises au lendemain si elles ont été infructueuses, et celte seconde fois encore, un lavement frais sera pris si l’on n'a pas obtenu d’évacuation. La répétition de l’acte, invariablement à la même heure, finit par ramener le sentiment du besoin au moment où l’on veut aller à la selle et il est rare qu’après huit ou dix jours de ces patientes et méthodiques manœuvres, on n’obtienne pas une exonération quotidienne1. »

J’ai cité ce passage car on ne saurait mieux décrire la technique de cette rééducation de l’intestin qu’on doit avant tout viser chez les constipés d'habitude : retenons bien la garde-robe à heure fixée et rien qu’à l'heure fixée , à moins, est-il nécessaire de le dire, d’un besoin trop impérieux dans l'intervalle, qui est, à ce degré, exceptionnel dans l'atonie intestinale. Je fais une réserve au sujet de l 'effort puissant dont parle Trousseau; utile les premiers jours de la tentative pour appeler l'attention de l’intestin, il constitue les jours suivants plutôt un élément d'inhibition; un moment vient où l'intestin ayant pris le pli, la défécation se fait plus aisément

1. Trousseau, Clinique médicale de V Hôtel-Dieu, 3e édit., t. III. p. 193.

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d’une façon automatique et réflexe, que d'une façon intentionnelle et voulue.

On peut d’ailleurs aider l'effet du procédé en faisant absorber au réveil soit une grappe de raisin, soit une orange, soit un simple verre d’eau, si l’estomae les accepte volontiers.

Insistons sur ce moyen d’abord et avant tout, insistons-y en communiquant au malade la conviction qu’il doit réussir. Ne le présentons pas comme un procédé d’essai qui suppose, en cas d’échec, le recours à d’autres moyens plus efficaces. On diminuerait de la sorte ses chances de réussite. Si on sait prendre assez d’autorité pour obtenir que la tentative soit faite avec foi et suivant la règle indiquée, on en obtiendra souvent, très souvent, ce qu’on en attend.

On pourra, d’ailleurs, en favoriser l’effet en conseillant quelques exercices de gymnastique, particulièrement des mouvements alternatifs de tlexion et d’extension du corps que les malades exécuteront pendant quatre ou cinq minutes chaque matin au lever et qu'ils répéteront le soir en se couchant. On fera appliquer le matin au lever, sur le creux épigastrique, comme le conseillait Trousseau, une compresse pliée en plusieurs doubles cl imbibée d’eau froide, qu’une feuille de caoutchouc ou de gutta-percha séparera de la chemise et qui

304 L’IIYGIÈNE DU NEURASTHÉNIQUE

sera laissée en place durant trois ou quatre heures.

Si la régulation de l'heure de la garde-robe, aidée ou non des moyens que je viens indiquer, ne donne pas ce qu'on en pouvait espérer, alors, mais alors seulement, on y associera le massage abdominal-, le meilleur et le seul à conseiller vraiment est celui qui est pratiqué par un masseur expert. Encore faul-il que celui-ci subordonne sa façon de faire à la nature du trouble intestinal : un massage vigoureux qui peut convenir dans les cas où l'atonie domine, serait nuisible si l'on a affaire à la constipation spasmodique. 11 faut donc dans ces cas non point stimuler l'intestin comme dans le premier, mais au contraire déterminer ce qu’on eût appelé naguère une action contro-stimulante : ce sont les frictions légères et superficielles de l’abdomen, c’est l'effleurage qui réussissent alors1. Ils demandent pour être bien exécutés de l'expérience et même un peu d'art. Aussi doit-on éviter, en général, de céder aux sollicitations de certaines malades qui proposent do se faire masser par leur femme de chambre : les pressions plus ou moins maladroites et d'ordinaire un peu bru-

1. Mazeran, Presse médicale , 1001. — Froussard, Thèse de Paris.

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laies d’une main mal experte peuvent à la rigueur atténuer l’atonie; elles sont au contraire nuisibles quand il y a spasme de l’intestin, et je viens de dire que c’est la règle. Pour les mêmes raisons on déconseillera d’ordinaire l'usage des procédés qui permettent aux malades de se masser eux-mêmes : on trouve en effet dans le commerce des sphères et des cylindres en bois ou en métal qui sont destinés à être promenés sur le trajet de l’intestin et qui, tant bien que mal, remplissent l’office de la main du masseur. On n'en obtient le plus souvent que des effets médiocres; quelques malades, malgré cela, deviennent les esclaves de l’instrument et se persuadent qu’il leur serait impossible d’arriver à un résultat s’ils ne s’étaient, au préalable, longuement malaxé l’abdomen. Le neurasthénique, songeons-y, contracte facilement des habitudes dont il a peine à se défaire : tâchons de ne lui en inculquer que de simples et de vraiment utiles.

L 'électrisation réussit souvent là où n’ont suffi ni la régulation des heures de garde-robes, ni le massage. Les échecs tiennent habituellement sans doute à ce qu’on ne s’attache pas suffisamment à distinguer les cas avec atonie de ceux avec spasme. Les procédés qui conviennent aux uns ne sont pas ceux qu’on doit appliquer dans les autres.

Ballet. — Hyg. du neurasth.

l’hygiène du neurasthénique

Mais, ni le massage, ni l’électricité ne sont toujours applicables. Ils ne sont pas à la portée des malades qui n’habitent pas les grandes villes, ou dont les ressources sont limitées. Il faudra donc, si les autres moyens que j'ai indiqués se sont montrés insuffisants, faire appel à ceux dont il me reste à parler.

Avant de recourir aux laxatifs administrés parla bouche et qui mettent plus ou moins l'estomac à l’épreuve, recommandons les lavements. Mais ne le faisons pas sans discernement : si le lavement n’est pas prescrit opportunément et sous la bonne forme, il peut être non seulement inefficace mais nuisible.

On peut conseiller le lavement 500 g r. , ou le demi-lavement (250 gr.) simple, c'est-à-dire avec de l’eau froide, ou dégourdie, ou chaude, pris le matin quelques instants avant l’heure de la garderobe ; le lavement glycériné composé d’un verre d'eau environ, additionné de 20 ou 30 grammes de glycérine neutre, et administré au même moment; le lavement huileux de 400 à 500 grammes d'huile d’amandes douces ou d’huile d’olive pris de même le matin ; ou encore, comme le conseille Mathieu, le lavement huileux de 100 grammes, qu'on administre le soir au coucher, qu’on garde la nuit, et auquel on associe le matin un lavement d'eau

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tiède destiné à provoquer l’évacuation; enfin, on pourra ordonner les grands lavages d’intestin. Voici comment ils se pratiquent : on prépare dans un bock à injection 1 litre 1/2 à 2 litres d'eau préalablement bouillie et refroidie à 35° ou 40°; le bock est muni d’un tube en caoutchouc terminé par un robinet. La malade est couchée sur le côté droit, le membre inférieur droit étendu, la jambe gauche fléchie sur la cuisse. On introduit doucement, à 10 ou 15 centimètres dans le rectum, une sonde demi-molle en caoutchouc rouge, puis on y ajuste le robinet du tube et on fait pénétrer le liquide dans l'intestin en maintenant le réservoir à une hauteur qui ne doit pas excéder 0 m. 50. Au lieu du bock, il est souvent plus commode de se servir d’un litre de verre muni d’un vide-bouteille.

Entre ces procédés divers, il faut savoir choisir : les malades les emploient souvent spontanément, d’une façon plus ou moins empirique et maladroite, et sont surpris de n’en pas tirer tout le profit qu’ils en attendaient; c’est à nous de les éclairer et de les guider.

Et d’abord défendons l’usage habituel des lavements irritants : j’entends de ceux qui renferment, mélangés à l'eau, du sel, du miel, de la glycérine, et dont les malades font souvent abus. Quelle que soit la forme de la constipation, alonique ou spas-

modique, ils ont des inconvénients quand ils sont trop répétés ; dans le dernier cas, ils exagèrent le spasme, par suite la constipation: dans le premier, ils provoquent vite l'irritation de la muqueuse, et préparent le développement de la colite membraneuse. Il ne faut en user qu’à titre exceptionnel, de loin en loin, pour mettre l'intestin en train, et encore pas dans le cas où le spasme intestinal est manifeste.

Quand on aura à choisir entre les formes de lavement que j'ai énumérées plus haut, il faudra, au préalable, rechercher et déterminer dans la mesure où ce sera possible, si la constipation est d’origine atonique ou spasmodique. Cette dernière est, chez les neurasthéniques, plus commune que l'atonique. On la reconnaît aux signes suivants : d’abord, comme je vous l'ai indiqué déjà, à la sensation que donne au palper le côlon, qui est diminué de volume, dur et contracté (corde colique), et roule sous la main; ensuite à l'aspect des matières fécales : celles-ci sont comme passées à la libère, du volume d'un crayon, ou rubanées et aplaties, sèches d’ordinaire, et souvent sectionnées en billes entourées de mucus ou de glaires.

Dans ces cas, tout ce qui irrite l'intestin accroît le spasme, et par suite la constipation. Aussi faut-il éviter les lavements «pii sont de nature à déter-

rainer pareil résultat, comme les lavements glycérines, les lavements lroids ou les grands lavages administrés' avec forte pression ou en trop grande abondance1. Seuls peuvent être utiles les petits lavements huileux ou les lavages avec 1 litre ou 1 litre 1/2 au plus, d’eau à 35° ou 40°, très lentement administrés et avec faible pression (23 à 30 centim. au plus).

Les suppositoires qu’on confectionne, tantôt avec du savon de Marseille taillé en cône, tantôt avec du beurre de cacao (3 à 4 gr.), auquel on incorpore de la glycérine (1 ou 2 gr.), ou de l’huile de ricin, les ovules de glycérine ou de miel solidifiés, peuvent être utiles surtout dans la forme atonique. Ils provoquent les contractions intestinales non seulement à l’extrémité du rectum, mais dans toute l’étendue du côlon. Dans la forme spasmodique, au contraire, ils sont sans effets d’ordinaire, ou exagèrent le trouble au lieu de l'atténuer : on doit donc en éviter l’emploi.

Si les derniers procédés que nous venons de passer en revue ne suffisent pas, employés avec méthode et les derniers avec discernement, à provoquer des selles régulières, il faudra bien, quoique

I. Mathieu et J. -Ch. Roux, Les abus du lavage de l’intestin. Maladies de l'appareil digestif. O. Doin, Paris, 1904.

avec regret, recourir aux laxatifs. Chez les constipés qui ont une bonne digestion stomacale, on peut, avant d’user des médicaments proprement dits, faire appel au régime : le pain complet qui renferme une partie du son, ou môme le pain de son qui contient le son tout entier, les légumes verts, les fruits crus ou cuits, le miel, le café au lait, facilitent les garde-robes. Il en est de môme des aliments gras sous forme de lard ou de beurre (Von Noorden). Mais, chez les neurasthéniques, dont le fonctionnement gastrique est si souvent défectueux, on ne peut toujours user de ces moyens. Le képhir qui, au contraire, est d'habitude un bon aliment chez les individus affectés d’atonie, jouit aussi, quand il est modérément fermenté, de propriétés laxatives.

Quant aux médicaments, il faudra d’abord faire un choix parmi ceux qu’on pourrait prescrire, puis recommander que l'usage en soit soumis à certaines conditions que je vais préciser.

Parmi les laxatifs il en est qu'il faut éliminer : ce sont les laxatifs salins (sulfate de soude ou de magnésie, citrate de magnésie, limonades purgatives, eaux purgatives naturelles). Ils ont en effet l’inconvénient d’entretenir la tendance à la constipation, leur effet immédiat étant suivi d'un effet inverse. Tout au plus pourra-t-on. de loin en loin.

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en autoriser l’emploi à titre de purgatif accidentel. Exception doit être faite cependant pour la magnésie calcinée qui, à la dose d'une cuillerée à café rase avant l'un des repas, ou associée à parties égales au soufre sublimé et lavé et à la poudre de sucre, mélange dont on donne également une cuillerée à café, le soir au coucher, dans un peu d’eau, constitue un laxatif souvent utile.

Celui dont on doit user d’abord est celui que Trousseau préconisait naguère après Bretonneau, la belladone. On fera des pilules renfermant 1 centigramme d’extrait et partie égale de poudre, et on donnera le matin à jeun, une, deux et même trois de ces pilules. La belladone est très utile dans la constipation spasmodique des neurasthéniques.

On peut y associer le podophyllin, si la belladone est insuffisante, et on prescrira :

Podophyllin

Extrait de belladone

Pour une pilule.

à prendre une, deux ou même Irois, soit le soir au coucher, soit le matin avant le premier déjeuner.

L’huile de ricin à la dose d’une ou deux cuillerées à café, prise en nature dans un peu de café ou de jus d'orange, ou en capsules, est aussi un bon laxatif, mais il faut compter avec l’estomac,

aa 0 er. 01

l’hygiène du neurasthénique

qui n’accepte pas toujours sans se plaindre soit les capsules gélatineuses qui enveloppent le médicament, soit l’huile elle-même.

Les poudres composées (j’énumère ici les laxatifs à peu près dans l'ordre de leurs avantages) à base de séné, de soufre, de fenouil, et notamment la poudre de réglisse composée du codex , dont la plupart des autres ne sont que des contrefaçons, constituent aussi d’utiles moyens. On en donne une ou deux cuillerées à café dans un peu d'eau sucrée, soit le soir au coucher, soit le malin avant le premier déjeuner.

L’évonymine, en pilules de 5 centigrammes, associée à 1 centigramme d’extrait de jusquiame, la poudre de rhubarbe, aux doses de 50 centigrammes à 1 gramme, en nature ou en cachets, la cascarine, en pilules de 5 centigrammes, constituent encore de bonnes ressources.

L’aloès et la plupart des drastiques : la scammonée, le jalap, sont d’un moins bon usage. Ils sont trop irritants pour l’intestin et peuvent en exagérer le spasme. Ce n’est donc que d’une façon très intermittente et à litre exceptionnel qu'on les prescrira, sous la forme, par exemple, des pilules formulées au codex sous le nom de pilules de Boulins ou de pilules d’Anderson. On pourra user avec avantage d’un laxatif très anodin et souvent

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suffisant, l'infusion d’écorce de Bourdaine (lihamnus frangula). On lait une décoction de 2 à A grammes de cette écorce; quand elle est refroidie, on la laisse macérer 12 heures et on ['administre le soir au coucher.

Dans le traitement de la constipation des neurasthéniques, on ne doit pas perdre de vue certaines règles : 1° Celle d’abord sur laquelle j’ai déjà insisté; il ne faut recourir aux laxatifs que lorsque se seront montrés insuffisants les procédés de simple hygiène essayés avec régularité et suffisante persistance. 2° On évitera de faire de ces derniers un usage quotidien, sauf de ceux qui, comme la belladone ou l’infusion de rhamnus, sont relativement anodins, et favorisent après un emploi prolongé la régularité des selles. Ceux-là, on pourra les administrer pendant 8, 12, 15 jours de suite, quitte à s’assurer après ces délais que leur emploi est devenu inutile. Quant aux autres : podophyllin, évonymine, rhubarbe, cascarine, poudre laxative, on n'en permettra l’emploi que 2 ou 3 fois par semaine, et dans l'intervalle, si besoin est, on conseillera de recourir aux lavements sous les formes que j’ai indiquées. 3° Enfin il est bon de varier le laxatif employé, d’en avoir 2 ou 3 à son service dont on alternera l’emploi : podophyllin,

rhubarbe et poudre laxative, par exemple. De la sorte on évitera l'accoutumance, qui oblige à un emploi plus régulier et à des doses plus fortes.

Avant d’en finir avec les moyens à opposer à la constipation neurasthénique, je dois dire un mot de l’usage du tabac. La fumée, on ne l'ignore pas, jouit de propriétés laxatives. Trousseau conseillait le tabac à ses constipés, et il allait même quelquefois jusqu’à le recommander aux femmes, en dépit de nos usages français. Certes l'abus du tabac, et bien peu de fumeurs n’en abusent pas, a, chez le neurasthénique particulièrement, des inconvénients de divers ordres : il peut troubler l’appétit, exciter d’une façon dommageable la circulation, accentuer les vertiges et les torpeurs de la mémoire. L’abus, c’est-à-dire l'usage sans règle et sans mesure, doit donc être interdit : mieux vaut pour le neurasthénique ne pas fumer que de le faire au gré de sa fantaisie. Mais l'usage modéré, consistant à fumer après les repas de midi et du soir un cigare de bonne qualité, petit, ou ^ ou 3 cigarettes, a plus d’avantages que d'inconvénients. L’habitude, restreinte dans ces limites, favorise les fonctions intestinales : elle a d'ailleurs une autre utilité : elle permet d’obtenir plus aisément du malade qu'il accepte la demi-heure de repos à demi-étendu, que nous avons vue être si

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souvent nécessaire à la régulation de la digestion. Sur ce point, les hommes, qui fument sont en général plus traitables que les femmes, qui ne fument point. Laissons donc, à moins de circonstance exceptionnelle, fumer nos malades, mais ne tolérons pas qu'ils le fassent à jeun, avant le repas de midi ou dans l’intervalle des repas après la première digestion. Tout au plus chez les fumeurs invétérés autoriserons-nous une cigarette après le premier déjeuner du matin, s’il nous paraît démontré « qu elle est indispensable pour aller à la garderobe ».

Il n’est pas rare de rencontrer chez les neurasthéniques une complication abdominale sur la nature et la pathogénie de laquelle on ne me paraît pas près de s’entendre : je fais allusion à celle qui a été minutieusement décrite par Frantz Glénard, dans une série de travaux très remarquables, sous le nom de ptose viscérale. « C’est l'état d’abaissement des organes abdominaux, sains d’ailleurs, au-dessous de leur siège normal et dans le sens de la pesanteur ’. » Onia désigne plus habituellement sous le nom d'entéroplose, bien

1. Frantz. Glénarrl, Rapport sur les ptoses, présenté à la Société cle médecine de Paris, 14 mai 1003, Alcan.

que la ptose de l'intestin ne soit d’ordinaire qu’un de ses éléments constitutifs et que celle-ci s'associe souvent à des ptoses d’autres organes : gastroptose, néphroptose, hépatoptose et môme splénoptose (ptose de la rate). C'est que, hiérarchiquement, les ptoses de l’estomac, du rein, du l'oie, de la rate seraient subordonnées à la ptose intestinale.

Or la ptose intestinale, d’après la manière de voir de Glénard, reconnaît deux causes : soit le traumatisme en particulier chez la femme, qui est prédisposée aux ptoses par son organisation même, par l'usage du corset, par la maternité; soit l'atonie gastrique symptomatique de certaines affections du foie. « La symptomatologie des ptoses, dit-il, dans lesquelles rentrent les maladies du rein mobile, du foie mobile, de la rate mobile et nombre de maladies attribuées soit à l’estomac, soit à l’intestin, soit au nervosisme, est une symptomatologie essentiellement digestive. La névropathie, qui le plus souvent enveloppe ce syndrome et en obscurcit les reliefs, est à son tour, non la cause, mais la conséquence de celte affection digestive. »

Je ne saurais sur ce point contredire d’une façon absolue l’opinion de Glénard. J'admets volontiers que la dyspepsie gastrique, secondaire ou non à une affection hépatique, que l’enléroptose déterminée par des causes purement mécaniques, soient

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susceptibles de déterminer secondairement des syndromes neurasthéniques. Mais je ne puis accepter que dans les cas où la clinique montre la ptose associée à la neurasthénie, celle-ci soit toujours considérée comme une conséquence de la première. Je partage entièrement ù cet égard la manière de voir qu’a formulée Bouveret dans son livre, qui reste comme le traité classique de la neurasthénie ' : « Il est certain que de vrais neurasthéniques présentent les signes de l’entéroptose. Ils sont très amaigris, et cet amaigrissement est dû à l'intensité et à la longue durée des troubles digestifs dont ils souffrent. Chez ces malades, l’entéroptose est, comme la dilatation de l’estomac, non pas la cause de la névrose, mais bien le résultat, précoce ou tardif, de l’atonie gastro-intestinale, laquelle procède elle-même de l’épuisement nerveux, au même litre que tous les autres symptômes de cet état morbide. Telle est la place qu’il convient de faire à l’entéroptose dans la pathologie de la neurasthénie. »

Je ne suis pas certain, si nous tombions d’accord, Glénard cl moi, sur la question générale de doctrine, ce qui ne me paraît pas impossible, que les statistiques respectives que nous recueillerions

1. Bouveret, La Neurasthénie , Paris, 1891, 2' édition, J. -B, Baillière.

dans le bul de déterminer la proportion relative des entéroptoses primitives et des entéroploses secondaires, donneraient des résultats concordants. La différence des chiffres de ces statistiques, qu'il scraiL facile de dresser d’après une même méthode d’observation, tiendrait moins à la divergence des points de vue, facilement rectifiable, qu'aux conditions différentes dans lesquelles auraient lieu nos observations.

Quoi qu’il en soit, on observe souvent l’enléroptose chez les neurasthéniques, quelquefois chez les hommes, beaucoup plus souvent chez les femmes, que l’usage du corset et surtout les grossesses prédisposent particulièrement aux dislocations abdominales. Dans ces cas l'abdomen apparaît amaigri, la paroi en est flasque et semble trop grande pour le contenu qu’elle renferme; quand la malade est assise ou debout, la région hypogastrique est anormalement saillante; dans la situation couchée ce sont au contraire les flancs qui bombent; on a la perception très nette que la sangle abdominale ne s'applique plus sur les viscères pour les contenir. L’estomac distendu clapote au niveau de l’ombilic ou même au-dessous; l’intestin est diminué de calibre, rétracté. La palpation permet de constater dans la fosse iliaque droite le boudin cæcal, sur le trajet du côlon trans-

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verse la corde côlique , dans la fosse iliaque gauche le cordon sigmoïdal. Ces dénominations sont de Glénard, à qui j’emprunte la description qu'il a donnée de ces états du gros intestin.

Le boudin cæcal est parfois visible à l’œil nu : il est déjeté en dedans du siège habituel du cæcum ; son diamètre ne dépasse pas 2 à 5 centim.; il est perceptible sur une longueur de quatre à cinq travers de doigt; il offre à la pression soit, le plus souvent, une résistance élastique trahissant le contenu surtout gazeux de cette cavité et alors la tumeur est sonore; soit une consistance pâteuse ou même dure, indiquant sa réplétion par des matières solides. 11 peut avoir, lorsqu’il est réduit au volume d'un doigt, la consistance d’un faisceau musculaire en relâchement. Le boudin cæcal est mobile latéralement, mais non de bas en haut.

La corde colique correspond au côlon transverse abaissé. Elle se voit surtout chez les sujets maigres. Le point le plus élevé où on la rencontre se trouve à 2 centimètres au-dessus de l’ombilic, le plus bas à cinq centimètres du pubis; le plus souvent on ne la perçoit que sur la ligne médiane; cependant assez fréquemment, et dans ce cas elle est toujours dans le plan du mésogastre, la corde n’est pas médiane, mais laLéralc, soit à droite, soit à gauche. La corde a habituellement le volume d’un

l’hygiène du neurasthénique

doigt; plus elle est épaisse, plus elle est abaissée; dans le premier cas sa consistance est molle, dans le second on la perçoit encombrée de sc vba les. La pression légère mais continue de la corde y provoque une line crépitation gazeuse et une contraction manifestée par le durcissement et la conslriction de l’intestin.

Le cordon sigmoïdal est couché sur la fosse iliaque gauche, dans la partie de cette fosse qui est voisine de l’arcade de Fallope, parallèlement au pli de l’aine et à deux ou trois travers de doigt de distance de ce pli; il a le volume d'une plume d’oie, on peut le percevoir sur une longueur de 8 à 10 centimètres, parfois sa dureté est comparable à celle de la plume d’oie; il peut au contraire se présenter sous l’aspect d’un cylindre plus gros et noueux, encombré de scybales. 11 est indolent à la pression, mais il arrive que l'on puisse, comme pour le cæcum, provoquer par la pression des symptômes nerveux analogues à ceux que l'on imputerait à l’ovaire, si I on n’avait le cordon sigmoïdal sous les doigts.

L’hépatoptose s’associe souvent à l'entéroplose : dans ce cas, le bord inférieur du foie est senti plus ou moins bas au-dessous des fosses côtes.

Mais la néphroptose' (rein mobile) est particulièrement commune chez les enléroplosiques. Glé-

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nard distingue deux variétés de rein mobile : celui ♦le l'hypocondre et celui de flanc. On les reconnaît, suivant lui, en recourant à un procédé d’exploration dont il a bien précisé la technique. Dans un premier temps, les mains se placent à l'a/fût à la base de l'un des hypocondres, de telle sorlc que si le rein est abaissé par un mouvement de profonde inspiration du malade, c’est-à-dire s’il est mobile, il soit obligé de descendre à portée des doigts; dans le deuxième temps ( capture ) les doigts s’efiorcent de saisir le rein; dans le troisième temps (échappement) ils l’ont saisi, ils pincent brusquement son pôle inférieur pour le faire échapper avec ressaut. Le temps d’échappement fournit, par le ressaut spécial du rein au moment où son pôle inférieur échappe à la pression des doigts, le signe pathognomonique du reinmobile. Le rein mobile de Phypochondre n’est accessible à la palpation que pendant le mouvement d’inspiration, le rein mobile du flanc est accessible même à la fin du mouvement d’expiration.

V a-t-il dans l’ensemble complexe des troubles que présentent les neurasthéniques avec entéroptose, des symptômes fonctionnels qu’on puisse avec certitude rapporter à celte dernière? La question est moins simple à résoudre qu’il pourrait paraître. L’atonie gastrique, l’atonie, ou le spasme intestinal

Ballet. — Hyg. du neurasth. 21

L’ilYGIÈNE DU NEURASTHÉNIQUE

déterminent par eux-mêmes des troubles dyspeptiques tels qu’il est peu commode de dégager chez l’entéroptosique ceux qui relèvent de celle atonie, de ce spasme, ou de l’entéroptose elle-même. Il me semble cependant qu'il y a chez les neurasthéniques avec enléroptose certains symptômes qui n'existent pas, au moins au même degré, chez ceux dont les organes abdominaux ne sont pas abaissés : telles sont les sensations que les malades désignent sous les noms de faiblesse d'estomac, délabrement, tiraillements, fausses faims, creux, faiblesse des reins et qui figurent pour la plupart parmi les symptômes mésogastriques dans la description de Glénard. Je ne saurais dire s'il en est de même de l’insomnie avec prédominance entre deux et quatre heures du matin, de la dyspepsie avec conservation de l’appétit soulagée par un régime d'œufs à la coque et de viandes grillées, par la fréquence des repas, par les laxatifs quotidiens, par le bicarbonate de soude et le décubitus dorsal que le distingué médecin de Vichy attribue à l’entéroptose. En revanche j'admets volontiers avec lui que l cntéroptose, par suite de la gêne mécanique qu'elle apporte à la libre circulation des matières, peutêtre la cause des crises de coliques douloureuses que les malades ressentent assez souvent soit le jour, soit la nuit.

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Quand l'enléroptose vient compliquer la neurasthénie, elle comporte des indications thérapeutiques spéciales. La première est d’éviter les causes mécaniques qui sont de nature à accroître la ptose : à cet effet les malades éviteront les liens, boucles, ceintures qui sont susceptibles, en comprimant l’abdomen, de refouler en bas son contenu; les femmes devront porter un corset spécial, comme on en fabrique aujourd’hui couramment, qui soutienne la taille sans la serrer et relève le ventre.

La seconde indication est de relever et de maintenir relevés les viscères abdominaux. Elle sera remplie au moyen de la sangle de Glénard. C’est une sangle élastique de 14 à 16 centimètres de hauteur, suffisamment ferme, plate, à bords rectilignes et parallèles, avec échancrures facultatives par ourlet du bord inférieur au niveau des trochanters; elle est serrée en arrière par trois boucles et munie de sous-cuisses. On l’applique à la partie la plus déclive de l’abdomen et on entoure le bassin de telle sorte que le bord supérieur de la ceinture ne dépasse la crête iliaque que de un à deux travers de doigt; il faut la serrer suffisamment et la porter constammentlejour, parfoismême la nuit, conseille Glénard, quand l’insomnie résiste au traitement. On peut utilement munir la sangle, comme le propose Mathieu, d’une pelote semi-lunaire qui sert à

l’hygiène du neurasthénique

comprimer et à relever l’hypogastre et la fosse iliaque. On a apporté diverses modifications de détail à la ceinture de Glénard et on trouve, chez les fabricants d’appareils, des sangles plus ou moins perfectionnées.

L’entéroplose entraînant la gêne de la circulation intestinale des matières, il faut recourir à la médication laxative, qui constitue pour Glénard une des indications fondamentales du traitement. 11 conseille de la remplir en donnant chaque jour un laxatif salin, soit sous la forme d’une petite dose d’eau purgative naturelle (Hunyadi-Janos, Yillacabras, Rubinat), soit en donnant le matin dans un demi-verre d’eau fraîche un mélange de -4 grammes de sulfate de soude et de 3 grammes de sulfate de magnésie.

Pour ma part je n'ai pas constaté que le traitement de la constipation des neurasthéniques avec entéroptose diffère sensiblement de celui de la constipation des neurasthéniques sans dislocation abdominale, tel que je l'ai exposé. 11 exige seulement un recours plus rigoureux, plus méthodique et plus suivi aux procédés dont j'ai parlé. Je ne partage pas l’engouement de Glénard pour les laxatifs salins chez les neurasthéniques entéroptosiques et je persiste à considérer leur usage régulier, que je vous ni recommandé d’éviter dans la constipa-

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lion neurasthénique simple, comme également défectueux chez les neurasthéniques affectés d’enléroptose. Je leur reproche d’entretenir la tendance à la constipation et de se rendre indispensables; je ne saurais en conseiller l'emploi qu’à titre intermittent ou dans les cas où la constipation se montre rebelle aux autres moyens sur lesquels j’ai insisté.

La constipation si commune, comme nous l'avons vu, dans la neurasthénie et si tenace souvent, engendre quelquefois une complication fâcheuse qui devient une source nouvelle d’ennuis pour le malade et de déboires pour le médecin : je fais allusion à 1 entérite ou mieux à la colite mucomembraneuse.

11 s’en faut que cet accident soit toujours une conséquence de la neurasthénie. Chez les enfants on l’observe à la suite des colites aiguës; chez la femme les lésions des annexes de l’utérus et l'usage de corsets serrés qui occasionnent les ptoses, chez les gens de situation aisée l’abus de la viande, des mets épicés, en favorisent le développement. Le tempérament neuro- arthritique paraît y prédisposer. Mais indépendamment des cas qui reconnaissent ces diverses origines, il n'est

l’hygiène du neurasthénique

pas douteux que la colite muco-membraneuse soit souvent la suite plus ou moins éloignée de la constipation qui s'associe secondairement aux divers états neurasthéniques.

L’abus des lavements ou des suppositoires irritants, ou au contraire l'insuffisance des précautions que la constipation commande, en sont d’habitude la cause occasionnelle.

Le malade qui est tout d'abord un neurasthénique simplement constipé et plus ou moins soigneux de sa constipation, remarque après un certain temps que les matières fécales, fragmentées souvent en scyballes et ovillées, sont entourées de mucosités plus ou moins liquides ou adhérentes, ressemblant à du blanc d'œuf cru ou cuit. Progressivement ces mucosités deviennent plus abondantes : après des périodes de constipation complète, dont la durée varie suivant les moyens qu’on dirige contre elle, il se produit des débâcles; si l’on examine les garde-robes, on constate qu elles sont composées tantôt de matières fécales et de mucosités, tantôt exclusivement ou presque exclusivement de mucosités. Celles-ci ont l'aspect de masses glutineuses semblables à de l'albumine crue, ou mieux à du frai île grenouille; il s'y mélange des parcelles de mucus solide qui ont plutôt l'apparence de graisse ou de blanc d'œuf cuit ou de lait

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caillé. La quantité de ces mucosités glutineuses est très variable : les malades en rendent d'abord la valeur d’une cuillerée à café, puis d'un verre à bordeaux, puis d’un grand verre. Ce n’est que plus tard, en général, qu’on voit apparaître les peaux et les fausses membranes. Celles-ci ressemblent plus ou moins à des néo-membranes fibrineuses; elles ont des dimensions fort variables : tantôt elles ne dépassent pas l’étendue de 1 ou 2 centimètres carrés; tantôt elles constituent des sortes de lames membraneuses déchiquetées sur leurs bords, ayant 2 ou 3 centimètres de large sur 7, 3, 10 et plus de long : elles peuvent alors ressembler à un ruban de tablier ou à un tænia. D’autre fois elles ont la forme tubulaire et peuvent atteindre 10, 15 et même 25 centimètres de longueur. On sait, d’après les recherches déjà anciennes de Laboulbène, confirmées et complétées par celles récentes d’Edwards, de Nothnagel, de Kitagawa et Swen Akerlund, de Schmidt, de krysinski, que ces fausses membranes sont formées de couches de mucus concrété stratifiées, sans trace de fibrine, dans les interstices desquelles on rencontre des cellules de divers ordres : cellules épithéliales de l’intestin, leucocytes, globules rouges et aussi des microbes divers en abondance.

La colite muco-membraneuse n’est pas, chez les

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neurasthéniques, une complication négligeable. Elle détermine des douleurs avec crises paroxystiques qui rendent l’existence des malades particulièrement pénible. Ces crises, d'abord assez espacées, peuvent se rapprocherau point qu'il n’est pas de jour que les malades n'en éprouvent. Elles surviennent de préférence quelques heures après le repas ou vers le milieu de la nuit; elles se traduisent par une sensation de colique, de brûlure vive, de crampe, tantôt dans la région sus- ou sousombilicale qui correspond au côlon transverse, tantôt dans celle de l'S iliaque, plus rarement du côlon ascendant. Cette douleur est souvent assez vive pour rappeler les douleurs de l'accouchement ou celles de la colique hépatique. Elle irradie quelquefois dans le dos, les lombes, la vessie où elle détermine du ténesme et des épreintes vésicales. Elle peut s'accompagner d'un sentiment de lypothimie. La crise est en général le prélude d’une débâcle intestinale au cours de laquelle le malade rend une quantité plus ou moins considérable, mais quelquefois très considérable, de mucosités et de fausses membranes.

Dans l’intervalle des crises douloureuses, l'intestin reste souvent sensible, surtout au niveau de la fosse iliaque gauche, mais quelquefois aussi au niveau du cæcum. La palpation montre ce der-

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nier, en général, plus ou moins distendu par des gaz, sensible à la pression, tandis que le côlon transverse et le côlon descendant, plus ou moins douloureux, sont au contraire contractés et en élaL de spasme et roulent sous les doigts. Quand le cæcum est douloureux, la sensation se propage quelquefois le long de la face interne de la cuisse.

Une autre conséquence de la colite membraneuse, c’est l’apparition d’accidents d’auto-inloxication sous l’influence des fermentations intestinales qu’elle favorise, ou môme d’accidents infectieux par pullulation. On avait pu espérer que l'analyse des urines confirmerait les renseignements fournis par l’examen clinique. On sait que les fermentations intestinales donnent naissance à trois ordres de produits toxiques : la fermentation des hydrocarbures engendre les acides gras (butyrique, caproïque, valérianique), celle des substances azotées les plomaïnes et les substances aromatiques (indol, scatol, phénol) qui s’unissent au passage à travers le foie avec l’acide sulfurique pour donner les acides sulfo-conjugués. L’idéal serait de pouvoir doser ces divers produits : pratiquement, ce n’est pas possible; maison arrive du moins à doser les acides sulfo-conjugués de l’urine et l’on peut, dans une certaine mesure, juger d’après leur quantité du degré des putréfactions intestinales. La

L’HYGIÈNE du neurasthénique

chose serait simple si l'on connaissait le chiffre qui représente la moyenne normale de ces acides, maisur ce chiffre les chimistes ne sont pas d’accord; il varie du reste tellement suivant la composition du régime qu’il faut renoncera établir une moyenne valable. La méthode des coefficients, qui consiste à tenir compte dans l’urine non du poids absolu d’une substance, mais du poids comparatif de cette substance à une autre, dont les variations à l'état normal sont supposées parallèles à celle de la première, la méthode des coefficients, dis-je. est aussi entachée d’erreur. Celui dont on se sert le plus couramment est le coefficient de Baumann. Il exprime le rapport entre l’acide sulfurique des sulfates et celui des corps sulfo-conjugués : il est le suivant :

Acice sulfurique des corps sulfo-conjugués 1

Acide sulfurique des sulfates 10

Il serait très utile, si les changements de l’alimentation ne faisaient varier en même temps le chiffre de l'acide sulfurique des sulfates; de telle sorte que les modifications du coefficient sont subordonnées à d’autres influences que celle des fermentations intestinales. N'attachons pas plus d’importance qu'il ne faut aux résultats des recherches chimiques tant qu'ils n'ont pas acquis

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une suffisante exactitude : nous serions exposés à commettre la pire des erreurs, celle qui se dissimule sous les apparences de la précision des chiffres. Rappelons-nous toutefois le coefficient de Baumann pour en faire à l'occasion noire profit dans la mesure de confiance qu’il mérite

Certaines malades sont sans cesse à demi fébricitantes. Elles se plaignent constamment du froid, particulièrement aux extrémités, froid qui alterne avec des poussées de chaleur. On est surpris de les voir, même au fort de l’été, se couvrir de fourrures. Elles ont de l’anorexie, la langue saburrale, l’haleine mauvaise; un état nauséeux fréquent. Le visage est jaunâtre, amaigri. Plus encore qu’en temps normal la neurasthénique se plaint alors de céphalée, de vertiges, d’insomnies. Les garde-robes dans ces circonstances ne renferment pas seulement des mucosités, mais mélangées à elles, des matières molles et fétides. Bref, il y a là tous les signes révélateurs d’une auto-intoxication intestinale.

Je n’ai pas à tracer ici l’histoire complète de l’entérite muco-membraneuse. Celle-ci n’est pas, en effet, tant s'en faut, une manifestation exclusive à la neurasthénie : c’est dans les traités relatifs

1. Voir à ce sujet une excellente revue de Gaston Lyon, in Gaz. des Hôpitaux, 14 mai t'JU4.

l’hygiène du neurasthénique

aux affections des voies digestives qu'on en trouvera l’étude détaillée qui convient mais comme la neurasthénie en prépare et en favorise le développement, comme elle s’en complique souvent, je devais montrer les traits nouveaux qu'elle ajoute au tableau de cette dernière quand elle s'y associe. Il me reste à dire les indications nouvelles dont elle est l’occasion dans le traitement.

Comme l’entérite muco-membraneuse des neurasthéniques résulte de la constipation associée ou non à l’entéroplose, le moyen de la prévenir et de l’atténuer quand elle existe, est de lutter avant tout contre l’entéroptose et la constipation. Je n'ai pas à revenir sur les moyens qui sont à notre disposition dans ce but. Ce que je dois dire ici, c'est qu’on doit y recourir avec d'autant plus d’assiduité que, chez les constipés, il y a menace d'apparition de colite membraneuse; on appréciera la chose en procédant de temps en temps ou en faisant procéder à l’examen des selles. 11 faudra redoubler de soins si on y constate ces mucosités glutineuses qui indiquent le commencement de l'affection.

Quand celle-ci est établie, il importe d’empêcher ou de faire disparaître les accidents d’aulo-intoxi-

1. Voir notamment : A. Mathieu. Traité des maladies de Tcs/omac et de l'intestin, Paris, 0. Doin, 1901, et le livre récent (Je Combe (de Lausanne).

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calion ou d’infection intestinale dont elle est si souvent l’occasion. Dans ce but, il faut, dans la mesure du possible, aseptiser l'intestin. Trois moyens d'inégale valeur seront à notre disposition : 1° les antiseptiques intestinaux et les purgatifs; 2° les lavements, antiseptiques ou non ; 3° le régime alimentaire.

Les antiseptiques intestinaux onL beaucoup perdu de leur prestige. Le naphlol, le benzo-naphtol, le salol sont, les deux premiers au moins, irritants pour l'estomac et sans action notable sur l’intestin. Le bétol, qui est un composé d'acide salicylique et de naphtol, n’a pas les mêmes inconvénients et m’a paru quelquefois vraiment utile : on le prescrira en cachets de 0,50 centigr. à 1 gr. à prendre deux fois par jour une demi-heure à une heure après chaque repas. J’en dirai autant du salacétol, que recommande Bourget (de Lausanne); il m’a semblé constituer un bon antiseptique, mais il a le défaut, lui aussi, d'irriter l’estomac. Aussi ne peut-on le prescrire d’une façon continue. Mais à la dose de 0,50 à 0,75 centigr. en cachet, tous les quatre à cinq jours, le soir au coucher, il rend de réels services.

Lespurgatifsconstituent, chezlcsmaladesatteints d'entérite membraneuse, le meilleur des antiseptiques médicamenteux. Les recherches bactériolo-

giques de Gilbert et Dominici ont démontré avec précision ce que la clinique avait déjà établi. Aussi sera-t-il bon de donner de temps en temps, une ou deux fois par semaine, une petite dose d'un purgatif salin : 20 gr. de sulfate de soude ou de magnésie, un verre d’eau de Montmirail, de Carabaiia ou d’Hunyadi, un verre à Bordeaux de Rubinat. L’huile de ricin, à la dose de 25 à 30 grammes, rendra les mêmes services. Il en sera de même du calomel. On se trouvera très bien d’associer l’action de ces deux médicaments suivant le procédé indiqué naguère par Bretonneau et qui consiste à donner le soir, au coucher, 10 à 15 centigr. de calomel et, le matin, 20 à 30 gr. d’huile de ricin. Cette médication purgative pourra être renouvelée tous les dix, douze ou quinze jours, si besoin est. Il faut savoir toutefois que, chez certains malades, elle est inapplicable à cause des coliques que détermine quelquefois le calomel pris dans les conditions dont je viens de parler.

Quoi qu’il en soit de l’utilité des purgatifs dans l'entérite muco-membrancuse, n'oublions pas que ceux-ci doivent être espacés; trop rapprochés ou trop longtemps répétés ils irritent l'intestin, exagèrent les douleurs. Il faut savoir, par l’observation attentive des malades, les prescrire opportunément et en suspendre l’usage quand ils cessent d'être utiles,

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Le lavage de l’intestin est aussi un bon moyen de remédier aux accidents d’infection. On le prescrira sous la même forme et avec les mêmes précautions que j’ai indiquées à propos du traitement de la constipation simple. On a proposé de mélanger au liquide du lavement des substances antiseptiques ou modificatrices diverses : leur utilité n’est pas démontrée aussi bien que leurs inconvénients. On pourra toutefois se servir avec avantage de l’ichtyol que préconisent Bourget, Blondel et Mathieu. Mathieu conseille de mélanger il chaque litre d’eau bouillie une îi trois cuillerées à bouche d’une solution d’ichtyolate neutre d’ammoniaque au cinquième.

Certaines stations d'eaux minérales : ClnUel- Guyon, Plombières, Marienbad rendent des services dans l'entérite mueo-membraneuse : leur utilité tient à ce qu elles concourent, comme Châteltiuyon et Marienbad, à régulariser les selles, ou aux pratiques d’irrigation et de nettoyage intestinal qui y sont d’un usage courant, à Plombières, par exemple.

Le régime chez les malades affectés de colite membraneuse est d'importance capitale. Au début, alors que la constipation est le phénomène dominant et qu’il suffit souvent de la vaincre pour faire disparaître les mucosités glutineuses que contien-

l’hygiène du neurasthénique

ncnt les selles trop rares, on pourra, après s'être assuré de la tolérance de l’estomac, conseiller l'usage des légumes verts cuits, des fruits cuits ou crus; on essayera des raisins, des oranges, le matin à jeun. Mais il ne faut pas oublier que nous visons en ce moment des malades affectés de neurasthénie, presque toujours, à ce titre, dyspeptiques gastriques, et qui ne supportent pas toujours bien les aliments dont je viens de parler : l'une des grandes difficultés du traitement des troubles gastro-intestinaux dans la neurasthénie tient à la complexité variable de ces troubles et à la multiplicité des indications qui en résultent; ces indications sont souvent contradictoires. Voilà pourquoi on ne saurait fixer un régime univoque : les règles générales arrêtées d'avance sont sujettes à de nombreuses modifications suivant les cas : il faut ici, comme partout, delà part du médecin, de l'observation et du tact pour dégager le traitement qui s'adapte le mieux à la situation.

Ce que je viens de dire du régime qui vise la constipation, s’applique aussi au régime qui vise l’infection intestinale. A n'envisager que celle-ci, le régime alimentaire doit être combiné de telle sorte qu'il favorise h' moins possible les fermentations et les pullulations microbiennes. A ce titre, les aliments de choix sont le lait, le képhir et les féeu-

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lenls. Le lait a une action antifermentescible bien connue et qu'ont mise en relief les travaux de Poehl, de Biernacki, de Winternitz, de Gilbert, de Dominici. Mais il n'est pas toujours accepté volontiers par les neurasthéniques qui prétendent que l’estomac s'en accommode mal.

Le képhir a une action analogue à celle du lait; quand on peut se le procurer, cl suffisamment frais, il doit en général lui être préféré; les malades arrivent vile à s'y faire d’ordinaire, et, sauf exception, le supportent à merveille.

Mais la diète lactée ou képhirienne n'a de raison d’être dans l'entérite muco-membraneuse qu’autant qu'il s'agit d'une phase aiguë avec douleurs vives, inappétence. Dans les conditions habituelles où l’auto-intoxication se produit on peut associer au lait et au képhir le régime des farineux. Le lait, d'ailleurs, même quand il est mal supporté pris isolément, l est bien en général quand on le donne en même temps que ces derniers.

De nombreures expériences, notamment celles de Iloppe Seyler, de Krauss, de Combe (de Lausanne ’, ont établi que l’alimentation par les farineux diminue les putréfactions intestinales; de plus elle favoriserait la digestion des albuminoïdes

I. Gaston Lyon, Prophylaxie et traitement des anto-intoxications d'origine intestinale [Gaz. des hôpitaux, n° 55, 1 004).

Ballet. — Hyg. du ncurasth.

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l’hygiène du neurasthénique

(Rubner, Krauss, Muncke, Wicke et Weiske). C’est en se fondant sur ces iaits que 1 on a été conduit à faire des farineux la base du régime des malades chez lesquels il y aura auto-intoxication d’oriffine intestinale. Combe *, après Grawitz, Sena-

loi-, Rosenheim et quelques autres, a établi les règles de ce régime : les éléments dont il se compose sont le lait, les farines maltées, les pommes de terre, les pâtes (vermicelle, pâtes d’Itàlie, macaroni, nouilles), le riz, la semoule, le tapioca, le sagou, l’arrow-roOt. La préparation de ces aliments a une grande importance : avec les farines maltées on confectionne des potages en iaisanL cuire ces farines à 1 eau pendant une demiheure environ, et y ajoutant si l'on veut après la cuisson un quart ou une moitié de lait Les pommes de terre sont servies cuites au four, ou en purée cuite à l’eau et additionnée de beurre après la cuisson. Quant aux pâtes on les cuit à l’eau salée pendant vingt à quarante minutes, et on y ajoute un peu de beurre frais au moment de les servir: le riz, la semoule, le tapioca, l’arrow-root serviront à confectionner des potages ou des puddings avec addition de lait, de sucre et de jaune d'œuf.

Combe recommande de multiplier les repas et de