habit

Plus de i.ooo personnes par mois, plus de trente personnes par jour mourant de la tuberculose, voilà le bilan de l'année. La mortalité globale ayant été en 1898 de 52.667 personnes, cela fait an quart de la mortalité g-énérale au compte de la tuberculose déclarée, distraction faite des bronchites et pleurésies qui sontsi souvent d'origine tuberculeuse.

Pour Paris la mortalité passe de 5i à 56 p. 10.000 quand on ajoute aux eas de tuberculose ceux de bronchite chronique.

la hiérarchie sociale, et frappe de préférence les malheureux.

L'inégalité de distribution que nous venons de rencontrer dans une même ville se retrouve dans un même pays. La répartition des décès entre les divers départements de France donne une carte bigarrée dans laquelle on ne voit apparaître aucune influence dominante. La mortalité moyenne pour la tuberculose et la bronchite chronique, dans Tensemble, est de 44 environ pour lo.ooo habitants. Les départements dont l'altitude est la plus grande sont en moyenne moins atteints que les pays de coteaux ou de plaines. Cependant la Haute-Vienne donne le chiffre de 5i, tandis que celui de la Vienne est de 29 ; on trouve de même 47 pour la Haute-Savoie, et 28,7 pour la Savoie. Il suffit d'ailleurs, pour détourner de chercher une influence de l'altitude, de citer les six départements qui tiennent la tête dans la liste des chiffres de mortalité par tuberculose et bronchite chronique pour f 0.000 habitants, ce sont :

Seine, avec le chiffre de. . . . 57,4

Mayenne 56,8

Ardèche 5»

Ille-et-Vilaine 61,7

Seine-Inférieure 5i ,5

Haute-Vienne 5i

Indre-et-Loire 5o,3

L'influence de la densité de la population apparaît aussi, mais n'est pas non plus prédominante. Le département du Nord, avec ses 920.000 habitants, a la même mortalité moyenne que celui des Côtes-du- J^ord, avec ses 5o.ooo habitants. D'autres causes

entrent certainement en jeu, parmi lesquelles on démêle grossièrement une influence de race, ou plutôt une influence composite delà race et des habitudes de vie qu'elle comporte. D'une manière générale, les portions de la France les plus atteintes sont placées au-dessus d'une ligne qui la coupe obliquement de la Vendée aux Vosges, et dans cette partie, c'est la région bretonne qui est la plus fortement éprouvé. Mais, tout cela n'est qu'en gros et pour nous préparer à ce que nous apprend la répartition de la tuberculose en Europe.

Ici les chiffres deviennent encore plus incertains que pour la France où ils le sont un peu, parce qu'on peut encore dresser des statistiques approximatives pour les villes: mais, dans les campagnes, nul ne sait ce qu'il meurt de tuberculeux. Pourtant^ de la comparaison des chiffres fournis pour les diverses contrées de l'Europe, il résulte que la France et la Hongrie tiennent la tête pour les chiffres de mortalité, avec environ 3.3oo morts tuberculeux pour un million d'hommes. L'Allemagne n'en perd que 2 200, la Suisse 2.000, l'Angleterre et l'Italie i3 à i.4oo. Faisons encore la part des erreurs involontaires et volontaires que contient toute statistique, nous trouvons une répartition inégale dont l'explication ne peut être cherchée que dans des influences de race, ou plutôt dans ces influences composites de la race et des habitudes de vie que nous invoquions tout à l'heure.

Cet exposé de faits relatifs à l'extension actuelle de la tuberculose nous fournit un point de départ, La conclusion la plus importante au point de vue auquel

se place ce livre, est que la tuberculose est la plus répandue de toutes les maladies. Sur quatre morts, dans les villes, sur le double à peu près, à la campagne, il y en a une qui lui est attribuable, et nous allons voir que le nombre de ceux qu'elle atteint est bien supérieur au nombre de ceux qu'elle tue. Nous allons voir que chacun de nous est tuberculeux. Ta été, ou le sera; et cette notion est à la fois si éloignée de l'opinion courante, et si intimement liée à notre sujet qu'il faut l'entourer de tous les développements nécessaires.

Une maladie aussi répandue et aussi meurtrière a naturellement toujours été redoutée, et nos aïeux avaient même à son sujet quelques notions, ou, disons mieux, quelques croyances dont, après les avoir combattues, nous devons aujourd'hui admirer la justesse. C'est ainsi qu'ils croyaient fermement à la contagion, et sans savoir aussi exactement qu'on le sait maintenant à quoi elle était attribuable, ils savaient cependant qu'elle siégeait, en puissance, dans la chambre qu'avait habitée le malade, dans les objets qui lui avaient servie et surtout dans son linge. C'était une pratique générale, au commencement du siècle, surtout dans les villes où séjournaient les étrangers, d'exiger au départ de ceux qui s'étaient révélés tuberculeux, ou^ comme on disait alors, poitrinaires, le prix de la literie ou des tentures. On trouve, dans les lettres de G. Sand, un témoignage très authenti-

<jue de ce fait. Dans un séjour qu'elle fit aux Baléares ^vec Chopin, Thumidité de la Chartreuse qu'ils habi^ taient ensemble réveilla la tuberculose de son ami, ^t il fallut de suite regagner la France. Il n'y avait qu'une voiture dans Tîle, celle du médecin, qui n'avait pas à ce moment oublié les traditions ni renseignement de l'école, et qui refusa de la prêter parce que le malade pouvait la contaminer. Il fallut transporter -Chopin au moyen d'une brouette dans le petit bateau qui le conduisit à Barcelone. Là le maître d'hôtel où il avait passé une nuit^en attendant le départ pour laFrance, lui demanda le paiement de sa literie, qu'il avait détruite parce qu'elle lui avait servi. M°™® de Beaumont dut subir les mêmes exigences dans son voyage à Rome. Et il ne faut pas croire ici à des exactions d'hôtelier. Si on se les permettait dans un hôtel, c'est qu'on était assuré que le malade eut ren- <5ontré la même exigence partout. Quel contraste que cet état d'esprit avec celui qui permettait, il y a vingt ans, dans les stations d'hiver destinées aux tuber- -culeux, de faire se succéder, au hasard des arrivées et des départs, dans une même chambre, des gens bien portants et des malades vis-à-vis desquels on ne prenait aucune précaution, par même celle de nettoyer à fond la chambre après leur départ.

A quoi a été dû ce funeste revirement. Il faut avoir le courage de le dire : c'est au corps médical, égaré pendant trente ans par les doctrinaires qui s'étaient emparés de la médecine, et qui, sans négliger l'observation et la clinique, comptaient surtout sur la dissertation et les vues de l'esprit pour faire la lumière. Plus ils étaient éloquents, plus ils devenaient redou-

tables, et vraiment, quand on a élevé si haut une statue à Napoléon, on doit bien une colonne Vendôme à Broussais, qui parlait aussi bien et n'a pas fait tuer moins d*hommes, avec les meurtrières idées qu'il a répandues dans le monde.

Si bien que lorsqu'en i865 un jeune médecin, Villemin, essaya de restaurer et d'affirmer les idées anciennes, en montrant par Texpérience que la tuberculose est inoculable, ce fut un toile général. Hé quoi ! vouloir avoir raison, à soi seul, contre tout le monde médical ! C'était la première salve de l'artillerie qui tonna plus tard contre Pasteur.

Villemin tint bon sous Forage, ne céda pas un pouce de terrain, mais ne réussit pas à convaincre ses adversaires : l'expérience eut encore une fois tort contre la dissertation. Mais il eut sa revanche, et fut assez agréablement surpris lorsque, Pasteur étant venu,etKoch ayant découvert le bacille qui mettait un terme aux discussions sur la contagiosité de la tuberculose, il vit le même corps médical qui l'avait combattu s'emparer de sa découverte pour faire de lui le précurseur de Koch, comme si le mérite de Koch ne 4s'était pas au contraire doublé du discrédit dans lequel les corps savants avaient laissé les conclusions -de son prédécesseur.

Ce petit coin d'histoire a son importance. On comprend en effet, que dans la période pendant laquelle on n'a pas cru à la contagion, on n'a pris aucune précaution contre elle. La maladie en a profité pour s'étendre. La comparaison du passé avec le présent est difficile à faire. Les statistiques d'il y a cent ans étaient sûrement à la fois plus incomplètes

et plus inexactes qu'elles ne le sont aujourd'hui : on né peut rien tirer d'une comparaison. Mais en voyant ce qui se passe actuellement dans les nations où la lutte est commencée, et où la tuberculose recule, et celles où elle progresse, parce qu'on ne fait rien, il est facile de comprendre Textension qu'a pu prendre la maladie lorsqu'on ne la combattait nulle part,, sous l'influence des funestes doctrines qui régnaient en médecine. C'est une des ressemblances que nous avons signalées avec l'anémie des mineurs : toute maladie contagieuse sur laquelle on ferme volontairement ou involontairement les yeux progresse d'une façon plus ou moins rapide.

Ce n'est pas tout, et cette erreur de doctrine a eu des conséquences encore plus graves que l'extension de la maladie. Si elle professait sa spontanéité, et par conséquent détruisait la croyance à la contagion, elle ne détruisait pas la croyance à l'hérédité. Au contraire, elle lui donnait une nouvelle force. En admettant qu'un organisme débilité pouvait de luimême se faire une dégénérescence tuberculeuse, elle expliquait comment les enfants de parents tuberculeux, héritant de leur constitution générale aff^aiblie, pouvaient être plus disposés que les enfants de parents sains à se faire une tuberculose nouvelle. Un fils, une fille de tuberculeux étaient frappés d'un certain discrédit, et pour un mariage par exemple, une des préoccupations, qui parfois primait

la question d'argent, était de savoir si aucun des jeunes gens n'avait ou n'avait eu de poitrinaires parmi ses ascendants. Car on ne s'arrêtait pas toujours à la première génération, l'hérédité de ce qu'on appelait et qu'on appelle encore le sang ou la constitution remontant évidemment sur d'autres points au delà de ce terme. On ne voulait donc pas voir la phtisie dans sa famille. On n'avouait la maladie qu'au dernier moment, lorsqu'elle était impossible k cacher, et comme à ce moment, le malade était déjà perdu, on s'était habitué peu à peu à penser que la tuberculose était incurable. Le médecin, complice obligé de toutes ces réticences, qui se traduisent encore, comme nous l'avons vu, par tant de fausses mentions de bronchite chronique là où il aurait fallu inscrire tuberculose, s'y trouvait encouragé par les doctrines médicales que professaient ses maîtres. A quoi bon dire la vérité à la famille, puisqu'il n'y avait rien d'autre à faire que ce qu'il faisait en se taisant? Pourquoi avouer la vérité au malade, qui aurait pu s'inquiéter ou se décourager, dans une maladie ou le calme de Tesprit est si nécessaire ? Bref, tant du côté de la famille que du côté du médecin, on se repaissait d'apparences, et le préjugé qui avait empêché d'ouvrir les yeux sur la contagion de la tuberculose, fermait aussi tout courage pour la guérison, et avait conduit à cet autre préjugé : la tuberculose est incurable.

Si la médecine d'alors avait voulu voir, elle se fût aperçu que ce second préjugé était tout aussi mal établi que le premier. Quinze ans avant que Ville^ min ne fût venu ébranler la croyance à la sponta-

1% L^flTGIËNE SOCIALE

néitéy Natalis Guillot avait montré, de son côté, de la façon la plus nette, que la tuberculose était curable. En cherchant la tuberculose dans les cada-* vres des vieillards morts, à Bicétre, d'autres mala» dies que la tuberculose, il avait vu que 60 pour cent d'entre eux montraient des lésions tuberculeuses avérées, et dont quelques-unes avaient du être très graves, mais qui étaient en voie de cicatrisation ou même cicatrisées. Ces vieillards avaient donc, à un moment de leur vie, souffert d'une tuberculose plus ou moins sérieuse, mais dont ils étaient guéri&^ et la situation sociale qui fait échouer à Bicètre laisse penser que ce n'était pas à force de soins. et de précautions. M. Brouardel a fait depuis la même recherche et les mêmes constatations sur les sujets âgés de plus de trente ans apportés à la Morgue, et morts à la suite d'accidents ou de suicides. Chez 5o 0/0 d entre eux on trouvait des lésions tuberculeuses en voie de régression. M. Letulle à l'hôpital Saint-Antoine arrive aux mêmes conclusions. La proportion de ceux chez lesquels on trouvait la mala* die installée et guérie dépassait notablement la proportion centésimale des morts par tuberculose, de sorte que le bacille ne tue sûrement pas tous ceux qu'il visite. Enfin, tout récemment, des recherches ont été faites sur ce point d'une façon plus précise- Au lieu de se contenter d'observer les lésions visibles à Tœil nu, c'est-à-dire déjà anciennes et avancées, on a fait Texamen microscopique des tissus, c'està-dire cherché à trouver les bacilles fraîchement installés, avant qu'ils n'aient amené des désordres visibles. Le chiffre des tuberculeux a alors beaucoup

augmenté et s'est élevé à 97 et 98 0/0. Si on songe que toute erreur d'observation augmente le nombre de ceux qui sont jugés indemnes, on peut conclure, eo tenant compte de la difficulté de l'étude, que si on eut bien cherché, on aurait trouvé des bacilles chez tous.

Nous sommes donc tous en possession du bacille, mais nous ne sommes pas tous tuberculeux^ de même qu'un grand nombre d'entre nous portent dans leur arrière gorge le bacille diphtéritique sans avoir la diphtérie. Cela nous montre que tous les cas possibles sont réalisés dans nos relations forcées avec le bacille. Il peut exister en nous et être inoffensif. H peut faire quelques colonies invisibles qui périssent sur place. Il peut en former de plus grandes visibles à l'œil nu, et dont l'évolution est arrêtée par une guérison. Il peut enfin l'emporter dans quelques cas, envahir tout un département de Torganisme, et ce sont ces derniers malades que nous appelons seuls tuberculeux. Voilà ce que pouvait laisser deviner, si on y avait ajouté quelque attention, le travail de N. Guillot, fait il y a 5o ans : c'est que sur 100 morts d'autres maladies que la tuberculose, il y en a 60 qui, tuberculeux, se sont guéris spontanément, dont les bacilles ont été tués ou au moins rendus inoffensifs, sans traitement, par les forces résistantes de l'organisme. De sorte que l'on pourrait dire qu'au lieu d'être incurable, la tuberculose est au contraire la maladie la plus facile à guérir. L'organisme se suffit à lui-même pour la lutte dans l'immense majorité des cas. Quand il est impuissant, il faut lui venir en aide. Mais, comme pour les incen-

dies, on est d'autant plus sur du succès qu*on intervient plus tôt.

Et voilà comment, en prêtant l'oreille à des dissertations au lieu d'écouter le langage des faits, nous avons perdu les vingt ans qui se sont écoulés jusqu'à la découverte de Koch qui a dessillé tous les yeux.

Le bacille de Koch est à la fois la cause et le témoin de la tuberculose. Il peut s'implanter sur divers points de Torganisme et amener, suivant le point occupé, des manifestations diverses qui sont au fond une seule et même chose, la tuberculose. Partout le bacille se multiplie, d'abord silencieusement, en donnant lieu, ensuite, à une sorte de fonte des tissus, et à la sortie de matières diverses, chargées de bacilles : ainsi du pus dans les organes, des crachats quand il s'agit de poumon. Tous ces liquides sortis d'une région tuberculeuse sont virulents, et une particule, si minime qu'elle soit, tombant sur une muqueuse saine, peut amener une tuberculose nouvelle, fille de la première.

Ce sont surtout les crachats qui sont dangereux, d'abord parce que les cas de tuberculose pulmonaire sont beaucoup plus fréquents que les autres, comme nous l'avons vu, puis parce que nous avons en général la mauvaise habitude de cracher partout. Tombés sur le sol, ou même recueillis sur des linges, ces crachats se dessèchent sans que la vitalité du

microbe qu'ils recèlent soit atteinte. Le maniement et le froissement des linges, ou, quand ils sont sur le sol, le piétinement incessant, surtout dans les logis encombrés, en font de la poussière que Tagifation de Pair ou les vents peuvent porter partout. Voilà une cause fréquente d'extension de la maladie chez les divers membres d'une même famille, et les idées nouvelles nous font voir de ce côté un danger plus grand qu'on ne l'avait jamais pensé. Mais en même temps qu'elles nous révèlent ce péril, elles le limitent, et voici comment.

Elles nous montrent que le tuberculeux est surtout dangereux pour son entourage, ou plus généralement pour tous ceux qui viennent le visiter : chacun est menacé en proportion de la durée du séjour dans le logis contaminé, et le maximum de danger est pour ceux qui sont assujettis à une cohabitation permanente. Mais, en dehors d'eux, lé danger décroît rapidement à mesure que la distance augnfente et que les contacts avec le malade sont plus courts. Il y a des gens qui s'inquiètent quand ils apprennent la présence d'un tuberculeux dans leur maison, qui craignent de le rencontrer dans l'escalier, etc. Ces craintes sont illusoires, et plus illusoires encore sont celles de voir la maladie traverser la rue, aller d'un quartier dans un autre, même q uand le second est sous le vent du premier.C'est au péril prochain qu'il faut toujours songer à propos de la tuberculose, et ce que nous venons d'apprendre au sujet de sa grande extension et, pour ainsi dire, de son ubiquité, montre même combien il est

vain de songer à des origines lointaines, quand il j a des germes si près de nous ou même en nous.

La prédominance si marquée des tuberculoses pul. monaires montre que c'est par les voies respiratoi* res que les bacilles entrent de préférence, ou du moins que c'est là qu^ils s'implantent le plus facile* ment. Mais ils ont aussi une autre voie de pénétration, ce sont les voies digestives. Tout bacille qui entre dans la bouche, ou même qui est déposé sur les lèvres par un baiser tuberculeux, risque d'être entraîné dans l'œsophage et de coloniser un point de son parcours. De la colonie qu'il forme, quelques éléments virulents peuvent arriver dans le sang et amener des tuberculoses des organes, ou même des tuberculoses généralisées. Le danger de ce chef est plus grand qu'on ne le croit d'ordinaire, et la mortalité infantile qui pèse sur les enfants de o à 3 ans est due presque en entier à des infections précoces venant par cette voie.

La transmission de la tuberculose de la mère à l'enfant au moyen de bacilles installés avant sa naissance est possible, et on a des exemples de lésions tuberculeuses chez des fœtus : mais ce mode de transmission est rare, et quand une tuberculose prématurée éclate chez un enfant, elle est d'ordinaire l'effet d'une contagion. On connaît l'histoire de cette sage-femme tuberculeuse qui perdit par la tuberculose, en série, dix des enfants qu'elle avait aidés à venir au monde, parce qu'elle avait l'habitude de les insuffler de bouche à bouche, dès qu'ils ne se mettaient pas à respirer en naissant. Qui dira ce qu'enlèvent d'enfants, à la suite d'une méningite presque

toujours tuberculeuse, les baisers d'une nourrice, d'une petite bonne, d'un père ou d'un aïeul tuberculeux. Chez l'enfant la réceptivité est plus grande que chez l'adulte ; l'évolution de la tuberculose est plus rapide, et des milliers de décès par an sont attribuables à cette mauvaise habitude d'embrasser les enfants. Une maman soigneuse doit défendre le sien contre tous et surtout prohiber les baisers sur la bouche.

Elle doit le défendre aussi contre un autre mode de contagion qui fait tous les ans des centaines de vie* times, surtout dans certains pays. Beaucoup d'animaux domestiques peuvent être atteints par une tuberculose tout à fait semblable, sinon identique à la tuberculose humaine. Il existe en particulier une tuberculose des vaches laitières, connue depuis longtemps, et qui peut, dans certains cas, laisser passer dans le lait des bacilles dangereux. Ces bacilles, il est vrai^ ne résistent pas à la température de l'ébullition, et pour cela il est sage de ne jamais donner que du lait bouilli à un enfant. Mais quand trouvant le lait cru plus appétissant, on en charge un biberon, il faut savoir qu'on s'expose à donner la tuberculose au bébé, si la vache qui a fourni le lait n'est pas absolument indemne de tuberculose. On peut heureusement, au moyen d'une autre découverte deKoch, la tuberculine, sonder une vache à ce point de vue. Mais on devine ce qu'il a pu se faire de contagions par cette voie à l'époque où on ignorait ce mécanisme et où l'inertie provoquée par une fausse doctrine laissait la tuberculose se répandre aussi librement sur les animaux que sur les hommes.

Je crois que je peux me dispenser d'insister sur les autres modes de contagion plus rares. Les deux qui précèdent suffisent pour que nous nous expliquions l'extension actuelle de la maladie, et les progrès qu'elle a pu faire pendant qu'on lui donnait carrière. Nous nous expliquons aussi comment nous sommes ou nous avons été presque tous habités par des ba-» cilles. Mais alors une nouvelle question se pose. Pourquoi tout le monde n'est-il pas également atteint ? Pourquoi la tuberculose n'est-elle pas une maladie universelle ? Pourquoi modère-t-elle le tribut qu'elle nous fait payer, alors qu'elle pourrait le faire peser sur tout le monde? Pourquoi, en un mot, parmi ceux que le bacille a envahis, en est-il qui guérissent et d'autres qui succombent?

C'est qu'heureusement, il ne suffit pas qu'une graine tombe quelque part pour s'emparer de tout le territoire. Elle rencontre des résistances du côté du sol, qui ne lui convient pas toujours, du côté de la végétation préexistante, qui ne se laisse pas déplacer sans lutte. Il en est de même pour le bacille de la tuberculose arrivant sur un être vivant. Si cet être est en bon état physiologique, il est armé pour la défense. Si ses envahisseurs sont en petit nombre à la fois, il en a d'ordinaire raison et les empêche de s'implanter. Si l'attaque se renouvelle, ou bien si elle se fait dès le début avec des forces plus imposantes, la limite de la résistance est parfois dépassée et le bacille co-

Ionise, avec d'autant plus de lenteur que Torgane qu'il a atteint est pour lui un terrain plus mauvais, et que ses cellules résistent mieux à Tempoisonnement par les produits toxiques du bacille. Une lutte phagocytaire s'engage autour du tubercule en voie de formation, qui se trouve bientôt entouré d'une palissade au travers de laquelle rien ne passe. A l'intérieur de la palissade la vie des cellules de l'organisme s'épuise en même temps que celle des bacilles. Une nécrose ou une cicatrisation survient, et le sacrifice de la partie atteinte sauve Tensemble.

De là, une conséquence importante, c'est que l'hygiène de la tuberculose doit viser autre chose que le bacille, elle doit viser l'individu. Ce n'est pas tout de prendre des précautions vis-à-vis des tuberculeux, de s'inquiéter où vont leurs crachats, leur linge de toilette et de table : il faut encore se préoccuper de les fortifier eux-mêmes, si on veut augmenter leur résistance contre l'ennemi qu'ils récèlent, et c'est là le rôle de la thérapeutique. II faut aussi se préoccuper de fortifier leur entourage si on veut rendre inoffensifs les quelques germes que les soins les plus méticuleux n'empêchent pas de passer dans la chambre ou même l'appartement du malade.

Et ici nous retrouvons l'explication de quelquesunes des particularités que nous avons signalées à propos de l'extension de la maladie. Si Paris, par exemple, est entouré d'une zone presque complète de quartiers dans lesquels la tuberculose est plus répandue que dans les quartiers du centre, ce n'est pas seu" lement parce que les logements y sont plus encom- , brés et les causes de contamination plus fréquentes:

c'est aussi parce que la population y est physiologiquement plus débile vis-à-vis de la maladie, et que les germes, plus nombreux, y trouvent aussi un meilleur terrain. Si la maladie ne tient aucun compte des altitudes ou des latitudes, c'est qu'à toutes les hauteurs ou dans tous les pays, les hommes peuvent avoir, au point de vue du logement, du groupement, de la propreté, des soins d'hygiène, des habitudes saines ou des habitudes dangereuses Bref, et sans qu'il soit besoin d'entrer dans le détail, nous voyons que la dis*tribution de la tuberculose dépend beaucoup moins des causes générales que de circonstances particulières. Les transports par l'air^ qu'on a tant incriminés à propos de toutes les maladies^ y ont un rôle aussi restreint qu'ailleurs. D'ailleurs, la dissémination est faite : que pourraient-ils y ajouter? Mais cette même tuberculose, à peu près indifférente aux influences du vent, du climat, de l'altitude, dont les médecins sont allés chercher successivement la guérison dans les climats chauds ou au voisinage des neiges perpétuelles, est étroitement liée à des conditions particulières de logement, d'habitudes de vie, de nourriture et de boisson, de propreté des populations. Il fut un temps où, à propos de Tinfection des plaies chirurgicales, on accusait aussi Tair d*étre le véhicule des germes, et où on croyait que chaque salle d'opérations devait être un palais de cristal. Dans cette conception, c'était l'architecte qui devait faire de la propreté et de l'hygiène. L'expérience a montré, comme on pouvait s'y attendre, que le rôle de l'architecte était bien secondaire, et que tout dépendait du chirurgien. De même, à propos de la tuber-

LA TUBERCUEOSE 135

culose^ il n'y a qu'un compte médiocre à tenir des x^onditions générales, sur lesquelles nous ne pouvons à peu près rien. On peut contracter cette maladie dans tous les pays, on peut de même s'en guérir dans tous les climats et sous toutes les latitudes. Tout dépend du malade et de son entourage. Et voilà enfin une conclusion encourageante en ce que, non seulement elle nous montre comme possible une amélioration de Tétat actuel, mais encore elle nous indique le chemin pour y arriver.

D'après ce que nous venons de voir, la lutte contre la tuberculose exige deux actions concourantes. Il faut essayer de guérir les tuberculeux, et de préserver ceux qui ne le sont pas. Remarquons tout de suite que ces deux parties du problème n'ont pas la même importance. On pourrait, à la rigueur, se désintéresser de ceux qui sont atteints, absolument comme l'organisme se désintéresse de la partie envahie par le bacille, lorsqu'il a réussi à Tentourer d'un barrage protecteur. Si de même, chaque tuberculeux était rendu inofFensif par des mesures efficaces d'hygiène, ce serait une charité que de lui continuer, dans sa léproserie, les soins et l'affection dont il peut être entouré, mais le problème de la guérison du corps social serait résolu par les mêmes moyens que la guérison du tubercule naissant dans l'organisme. Voyons ce qu'on peut faire de ce côté.

C'est sur cette guérison ou plutôt sur . le traite-

136 l'htgiéne sociale

ment des tuberculeux que se sont à peu près exclusivement concentrés jusqu'ici tous les efforts. Pendant longtemps, on les a traités sans se préoccuper de les rendre inofFensifs pour leur entourage, à Thôpital comme en ville. Maintenant on se préoccupe davantage des dangers d'infection qui naissent d'eux. Dans la clientèle privée, on recommande des précautions contre leurs crachats, contre leur linge, on désinfecte parfois, après leur mort, les appartements qu'ils ont habités. On tend de plus en plus à reléguer dans certains hôtels ceux qui vont chercher la santé sous un climat nouveau. A l'hôpital, on a proposé de leur consacrer des salles spéciales ou même des hôpitaux spéciaux. Enfin un courant, en ce moment irrésistible, pousse vers des créations de sanatoriums, dont on fait une sorte de panacée pour la guérison de la tifberculose. Obéissant à la même préoccupation que celle qui faisait attribuer le luxe et la dimension d'une salle de palais aux salles d'opération des ser* vices de chirurgie, rien n'a paru trop beau ni trop large pour les sanatoriums, et nous sommes arrivés tout récemment à cette merveille de dépenser plus de 10.000 francs par lit dans un sanatorium à la campagne.

Ce serait très bien si nous pouvions y suffire. Mais comptons *. Il meurt tous les ans en France, nous l'avons vu, environ i5o.ooo tuberculeux, dont les deux tiers au moins appartiennent aux classes pauvres, celles qui peuvent accepter ou même demander

^ Voir les documents relatifs aux sanatoriums allemands à la fin du chapitre (annexes Ë et H).

rhospitalisation. Ce n'est pas exagérer que d'attribuer à ces malheureux au moins trois ans de maladie, pendant lesquels la société a intérêt à les enlever à leur entourage pour éviter des contagions nouvelles. Ce sont donc 3oo.ooo tuberculeux à héberger, dont 100.000 disparaissent chaque année pour faire place à d*autres. Au taux actuel, c'est une dépense de trois milliards au moins de frais de premier établissement.

Ce n'est pas tout. II faut nourrir et entretenir ces malades, et même les nourrir bien : c'est une dépense de plus de 2.000 francs par an pour chacun, tout compris. D'où un budget annuel de six cents millions. Je reconnais que par une sottise qui devrait nous faire rougir, nous dépensons plus que cela pour le ministère de la guerre, mais précisément, le robinet ouvert de ce côté nous permet-il d'alimenter Tautre ?

Ce n'est pas tout encore : quand vous transportez dans un sanatorium, pour l'hospitaliser et mettre la société en garde contre lui, un chef de famille, vous risquez de mettre cette famille dans la misère, et en somme vous arrivez parfois à lui enlever trois ans plutôt celui qui la faisait vivre. Vous n'êtes pas assez inhumains pour lui refuser une indemnité. Mettons qu'elle porte seulement sur la moitié de vos hospitalisés et exige seulement une dépense de i.ooo francs par chef de famille. C'est encore i5o ou 200 millions à trouver pour cela.

Faisons le total, intérêt, amortissement et frais généraux, la somme dépasse un milliard par an ; n*estil pas clair qu'on est dans une impasse, et que Tengouement que nous constatons en ce moment pour les sanatoriums tombera devant la carte à payer.

Ajoutons, comme dernier argument contre cette conception, que, sans le vouloir assurément, elle vise à éterniser le mal qu'elle combat. Pendant que le sanatorium soigne ses malades, et vide ses lits par la mort, d'autres malades se préparent en dehors de lui qui attendent impatiemment leur heure d'admission, et sèment avant d'entrer leur tuberculose derrière eux, de façon à assurer sa perpétuité. Sans doute on évite, en les retenant à l'hôpital pendant les dernières années de leur existence, la contamination qu'ils produisent eux-mêmes pendant cette période. Mais il faudra longtemps pour qu'on s'aperçoive de ce bénéfice, et pendant des années, tant que le sanatorium prendra ses malades parmi ceux qui ont le plus besoin de soins, c'est-à-dire parmi les plus vieux, il y aura un budget de la tuberculose. Et le contribuable aura le droit de dire : un milliard par an pour ne pas nous débarrasser de la tuberculose. Economisons le milliard I

En résumé, le sanatorium borné à la thérapeutique laisse persister le mal qu'il combat, et condamne à la perpétuité de la lutte. Si on veut en tirer bénéfice, il faut le transformer en établissement d'hygiène et renoncer aux illusions dont on l'entoure aujourd'hui. Là-dessus quelques-uns trouveront que j'insiste, un peu cruellement peut-être, sur ces illusions qui, après tout, s'inspirent d'un sentiment généreux. Mais, si généreuse qu'elle soit, toute illusion est funeste, et je ne voudrais pas qu'après avoir perdu vingt ans à ne pas vouloir voir le mal, nous en perdions vingt autres à nous tromper nous-mêmes sur les moyens de le combattre.

Disons les choses plus crûment. Notre vieille société se fait une idée tout à fait inexacte de ce que doit être l'hôpital et l'assistance publique. Comme toutes ces fondations, ou presque toutes, ont été à l'origine des fondations charitables, nous sommes restés ancrés sur l'idée de charité, idée très noble, très belle, lorsqu'on se tourne du côté de ceux qui lui ont obéi, mais idée fausse, presque absurde, quand on envisage le bénéfice que peut en retirer la société.

La charité en effet ne prévoit pas, elle soigne, elle attend, pour s'apitoyer, que le malade soit malade, et parfois très malade. L'Assistance publique, dans tous les pays du monde, se comporte comme le ferait un service de voirie qui laisserait des fossés s'établir en travers des rues, ou ne mettrait pas de garde-fous aux ponts, et établirait dans les tranchées un service cle brancardiers, ou des barques de secours le long de la rivière ou des fleuves, pour repêcher ceux qui se seraient laissé choir. A coup sûr ce service d'assistance aurait souvent l'occasion de se rendre utile, et il faudrait savoir un gré infini aux fondations charitables qui l'entretiendraient de leurs deniers. Mais si ces fondations charitables ne suffisaient pas A l'œuvre, et se voyaient contraintes de puiser dans la bourse commune des contribuables \ ces contribuables auraient le droit de demander qu'on fasse

* Voir l'annexe F à la fin du volume.

140 l'htgiéixe sociale

un emploi plus rationnel de leur argent, et qu'au lieu de ramasser, on empêche de tomber. Ils demanderaient en d'autres termes des barrières le long des tranchées ou des garde-fous comme mesure d'hygiène. Quelques prétendus bons ou beaux esprits s'élèveraient peut-être contre cette prétention, en alléguant que les sauveteurs de la rue ou du fleuve sont de braves gens qui ont rendu de signalés services. Je le veux bien. Qu'on les décore ! Mais qu'on les mette au rancart.

C'est que nous savons aujourd'hui ce qu'on ne savait pas autrefois, mettre des barrières à l'extension d'un certain nombre de maladies, faire leur hygiène préventive. Pour celles-là, et pour celles qui viendront les rejoindre, il faut^ il importe au bien de tous que les sentiments généreux qui nous animaient fassent place à l'idée d'un devoir à remplir. Maintenant que nous pouvons, nous devons. La commisération, la charité peuvent rester en scène pour nous déconseiller des mesures de protection trop oppressives. IL ne nous est plus permis d'enfermer un lépreux dans une tour pour le rendre inofi'ensif, comme l'a fait le moyen âge, qui s'est pourtant ainsi débarrassé de la lèpre. Mais nous ne devons pas nous contenter de mettre quelques lépreux ou quelques tuberculeux à l'hôpital, en laissant librement la contagion se produire en dehors, comme nous le faisons aujourd'hui, où la maladie profite de notre inaction pour s'étendre. Bref, il faut mettre à la base de notre action le droit de défense, qui prime tout, et l'exercer seulement avec tout ce que nous pouvons y mettre d'humanité.

Cette même conception de charité a un autre côté fâcheux qui a son importance : elle fausse la situation du malade dans Thôpital. Ce malade n'y jouit d'aucune espèce de droit ; il y est reçu par charité. En revanche, il y prend ou y subit des devoirs, non seulement, ainsi qu'il est naturel, ceux qui assurent le bon ordre et la sécurité du service : mais il est en outre trop souvent \^ patient ^ celui qui, en échange de la visite rapide du médecin de la salle, doit se mettre à la disposition de l'interne, de l'externe, de tous ceux qui font leur éducation médicale et viennent se faire la main sur lui. En somme, il est un agent d'enseignement, il rend des services, mais dans la pratique il ne peut rien demander en échange, on ne lui doit rien, et tout ce qu'on lui accorde est affaire de bienveillance et encore de charité.

Pour voir le changement qu'apporte, au milieu de ces habitudes vicieuses, l'exercice d'un droit, si minime qu'il soit, il n'y a qu'à regarder ce qui se passe en Angleterre. Là, presque tous les hôpitaux sont comme les nôtres, des fondations charitables, mais leur entretien perd de plus en plus de ce caractère. De plus en plus des corporations, des associations ouvrières, des coopératives, votent à tel ou t-el hôpital des subsides annuels, en échange du droit d y occuper un certain nombre de lits, réservés aux membres de l'association. En d'autres termes il y a un abonnement, et le malade qui arrive dans ces conditions ressemble à

celui qui se présente dans un théâtre avec un coupon. Il y est un peu chez lui, demande du confort, un repos relatif: il n'est plus une machine à faire l'éducation des élèves. Tel est aussi d'ordinaire, comme nous le verrons, le cas des tuberculeux qui entrent dans un sanatorium d'Allemagne. Là dessus quelque^ médecins d'aujourd'hui ou de demain vont peut être se récrier, et protester au nom de l'éducation médicale qui peut être compromise par ces habitudes, si elles se généralisent. Je répondrai trois choses: la première est qu'on ne voit pas qu'en Angleterre la mortalité soit plus forte qu'en France : elle est même plus faible» Or c'est là l'essentiel. Les malades ne sont pas fait^ pour les médecins, mais les médecins pour les malades. La seconde est qu'aucun contrat n'oblige les classes pauvres à faire seules les frais de l'éducation pratique des médecins ; la troisième est que si, comme tout le monde doit l'espérer, l'hygiène ou la prophylaxie réduisent le nombre des maladies et par suite des malades, les médecins hygiénistes remplaceront peu à peu les médecins thérapeutes, et l'éducation clinique prendra de moins en moins de temps au regard du médecin, et d'importance au regard du malade. En ce moment, un médecin pourrait ignorer la variole, si tout le monde se vaccinait, comme en Allemagne les vétérinaires peuvent ignorer la rage, depuis que l'application de mesures de police a fait disparaître les chiens enragés.

Elargissons encore le droit, encore étroit, dont se sent investi tout malade envoyé à l'hôpital par sa communauté, dans un sentiment qui mélange l'humanité à la prévoyance. Laissons théoriquement de

côté tout ce qui est humanité. Admettons que la communauté ait un intérêt pécuniaire à la guérison de son malade, et fasse de cette guérison une affaire dont elle a à discuter les avantages et les charges. Nous voilà bien loin de la conception habituelle de l'assistance publique : nous nous rapprochons de ce que nous avons vu plus haut au sujet de l'anémie des mineurs. Demandons-nous dans ces conditions ce que deviendraient l'hôpital, le sanatorium, et en général tous les instruments de résistance à la tuberculose.

Pour faire cette étude, nous n'aurons pas besoin de raisonner ni de vaticiner ; il nous suffit de regarder ce qui se passe à nos portes, dans TEmpire d'Allemagne. Pour des raisons sur lesquelles nous aurons à revenir, les ouvriers ont dû subir et paraissent avoir accepté un régime d'obligation, qui, il est vrai^ est tout à fait à leur avantage. Dès i852, ils étaient inscrits d'office comme participants aux sociétés de secours mutuels, quand il y en avait une dans l'usine ou au lieu de leur résidence. En i883 et en 1889, la loi a créé deux Caisses nouvelles d'assurances ouvrières, l'une contre la maladie, l'autre contre l'invalidité et la vieillesse, et alimentées tant par les versements obligatoires des ouvriers que par des versements obligatoires des patrons, qui contribuent à la dé-» pense sans prendre part aux avantages *. On ne peut

* Voir l'annexa G, à la fin du chapitre.

méconnaître que cette prescription a le caractère d'un impôt prélevé sur une certaine catégorie de citoyens, mais cet impôt a un caractère spécial. Le produit n'en est pas versé dans les caisses publiques pour alimenter les dépenses générales. Il est administré, dans un intérêt particulier à ceux qui en portent le poids, par un comité placé à portée du contribuable, car la caisse peut être communale, locale, ou même ne pas s'étendre au-delà des limites de l'usine ou de la fabrique dans laquelle travaille l'ouvrier; de sorte que son argent est géré sous ses yeux, tandis que d'un autre côté, le lien légal créé entre toutes ces caisses leur permet de s'entendre, de se coaliser, de grouper leurs ressources pour une œuvre utile dans l'intérêt de tous: On voit à la fois la souplesse et la solidité de ce mécanisme.

Cela posé, voici où la logique des choses qui, une fois de plus, va nous apparaître comme dominatrice des conventions humaines, a conduit le fonctionnement de ces caisses d'assurances.

Une caisse contre la maladie doit évidemment non seulement soigner ses malades, mais encore veiller sur l'hygiène des bien portants, pour éviter le plus possible des chances de maladie. C'est non seulement son devoir humanitaire, c'est aussi son intérêt financier. Une caisse d'assurances contre l'invalidité et contre la vieillesse doit, de même, donner des pensions à ses ouvriers devenus incapables de travailler pour une cause quelconque (les cas d'accidents réservés, pour lesquels existe une caisse spéciale) ; elle a donc, de ce fait, des préoccupations d'hygiène. Les deux groupes de caisses ont par conséquent des inté-

rets communs, peuvent faire concorder sur ce point leurs efForts, et comme les fonds quelles administrent leur viennent, non de la charité des particuliers, ni de celle de TEtat, mais des intéressés eux-mêmes, elles sont conviées à fournir le maximum de résultat avec le minimum de dépense possible. Ce ne sont plus des établissements de charité, ce sont des maisons de commerce, des coopératives : elles vendent de la santé à leurs clients, qui sont aussi leurs commanditaires.

Cette remarque permet de les juger tout de suite au point de vue social. En ne songeant qu'à l'origine de leurs ressources, prélevées tant sur le patron que sur l'ouvrier, on pourrait dire : c'est un impôt sur le travail, qui doit réagir sur le prix de revient de l'objet fabriqué. En fait c'est vrai, mais on ne voit pas que cet impôt ait beaucoup gêné le développement énorme du commerce et de l'industrie en Allemagne depuis i5 ans. En songeant d'ailleurs à la façon dont cet impôt est employé, le vrai caractère de la combinaison apparaît : c'est une nouvelle industrie, portant sur une denrée inexploitée jusqu'ici, la santé, et qui, lorsque son inventaire de fin d'année accuse une augmentation dans le chiffre d'affaires, accroît la fortune publique. En d'autres termes, l'argent qu'on verse dans cette industrie, quand elle marche bien, est un placement dans une industrie à bénéfices. L'essentiel est donc une bonne gestion qui dans l'espèce n'a pas manqué. A l'origine les caisses contre les maladies ont traité les malades chez eux, puis à l'hôpital qui était plus économique, ont payé de bons

médecins et de bons chirurgiens, ont fini par avoir

146 l'htgiéne sociale

des hôpitaux à elles, ont créé des maisons de convalescence. En 1898, elles ont dépensé, d'accord avec les caisses contre l'invalidité, environ trente-un millions de marks, dont 21 millions pour la construction d'habitations à louer aux ouvriers, et dix millions pour Tédificalion d'asiles, de maisons de convalescences, de crèches, de jardins d'enfants, de bains populaires, etc.

Mais ce qui nous intéresse surtout ici dans cet immense effort, c'est la partie relative à la lutte contre la tuberculose. Nous allons y voir, comme à propos de l'anémie des mineurs, ce que peut l'intérêt financier d'une communauté, ce qu'il donne d'initiative et permet d'exigences. Cette ttiberculose^ si répandue, n'aboutissant à la mort qu'après de longues années de souffrance, a été, dès l'origine^ une préoccupation pour les deux Caisses d'assurances ouvrières. Déjà en 1895, c'est-à-dire six ans seulement environ après la mise en vigueur de la loi, le docteur Gebhardt signalait le péril au congrès de Stuttgard. Sur 60.000 rentes d'invalidité, 8.5oo allaient à des tuberculeux, et ce chiffre augmentait tous les ans. C'était la ruine assurée et la faillite des Offices d'assurance, à moins d'une augmentation des cotisations contre laquelle tout le monde protestait d'avance.

C'est pour parer à ce danger que le D' Gebhardt pensa à utiliser les sanatoriums. Le mouvement en

LA TUBEECULOSE 147

faveur de ces établissements était déjà commencé en Allemagne. Le succès de ceux qu'on avait ouverts pour la classe riche avait donné à tous la pensée généreuse d'en construire aussi pour les classes pauvres, et la charité, mise en jeu, avait procédé suivant ses formules ordinaires ; on avait fait des souscriptions, des tombolas, on avait dansé et chanté au profit de l'œuvre, tout le monde s'était fait un devoir d'apporter son obole, etc. Je ne veux pas dire du mal de ce mouvement d'opinion. II a sa grandeur et il a eu sa puissance. Mais il était disproportionné à la tâche et devait échouer. La charité est une source intermittente, irrégulière : elle peut beaucoup contre un désastre isolé ; elle est presque impuissante quand il faut un effort soutenu. Cette nécessité de la continuité de Teffort se manifestait ici très nette. Ce n'est pas tout que de bâtir un sanatorium, il faut le faire vivre, et les fonds des souscriptions épuisés, il faut les renouveler. Bref, la charité peut amorcer, elle ne peut pas faire vivre, et Toeuvre des sanatoriums populaires était menacée d'un échec lorsque, heureusement, elle entra en communauté d'intérêts financiers avec les Offices d'assurances ouvrières.

On va voir en effet comment à partir de ce moment tout put devenir régulier et logique. Le calcul qu'avait fait le D*" Gebhardt pour appuyer sa proposition est curieux à rappeler, car il contient deux conséquences qui n'y ont pas apparu à Torigine et qui se sont dégagées depuis ^ Un ouvrier tuberculeux qui ne peut plus travailler^ dit M. Gebhardt, reste à

^ Voir l'aonexe H à la fin du chapitre.

148 l'hygiène sociaxe

la charge de la caisse pendant 2 ou 3 ans avant de mourir, et touche de ce fait une certaine somme. Si on Tavait placé, dès le début de sa tuberculose, dans un sanatorium où il aurait pu se guérir au bout de trois mois de repos, en moyenne, il aurait pu coûter moflis à la caisse, et à la fin rentrer dans le rang et continuer à payer ses cotisations. Donc bénéfice. Voilà le raisonnement. Je ne parle ici que du bénéiice pécuniaire, je laisse de côté volontairement le bénéfice moral pour le malade, sa famille et la communauté. Je fonds de même ensemble le calcul de M. Gebhardt et un calcul analogue fait par l'Office impérial d'hygiène, parce que, établi sur d'autres bases^ il conduit à la même conclusion.

Ces deux calculs financiers sont évidemment un peu hypothétiques et tablent sur une guérison obtenue en peu de temps. Ils seraient tout à fait faux si l'ouvrier, non guéri, mais simplement remis en état de service, était obligé de rentrer au sanatorium ious les ans. Il est évident alors, qu'au point de vue de l'intérêt de la caisse, il y avait avantage à le laisser mourir et à le remplacer par un autre non malade, ou par un malade plus facile à guérir, et par consé-quent porteur d'une tuberculose plus jeune. C'est cette remarque pratique qui a sauvé la situation.

Voilà ce qui, un peu obscur à Torigine, apparut lorsque, le raisonnement financier de M. Gebhardt ayant convaincu tout le monde, malgré son caractère

wmswx=^mmm^'mw^^^^^^^^i^'^^^^f^''^immmm9m!mm

aléatoire, on en vint à la pratique de Tidée qu'il avait suggérée. Pour que l'opération tentée ne se soldât pas en perte, il fallait prendre des tuberculoses à leur début, c'est-à-dire, allons au fond des choses, négliger toutes celles qui étaient trop avancées. Voilà ce qui n'était pas dit dans Texposé des motifs, et qui cadre assez mal, il faut le reconnaître, avec la conception de charité qui a commandé jusqu'ici tous les efforts. Mais cette brutalité cadre très bien avec de& préoccupations financières, et il faut reconnaître pourtant qu'elle aussi est humaine. Elle revient à faire la part du feu, et à limiter le foyer d'incendie qu'on ne peut pas éteindre. Si on arrivait^ même au prix d'un sacrifice actuel, à guérir tous les tuberculeux nouveaux, on arriverait à Textinction de la tuberculose, c'est-à-dire qu'on éviterait toute une série de sacrifices dans l'avenir.

Il y avait une autre conséquence cachée dans le calcul de M. Gebhardt, et qui est sortie de ce souci de dépister la tuberculose dès ses origines. Cela n'est pas toujours facile; mais comme les cas de tuberculose pulmonaire constituent l'immense majorité^ on peut être averti de ce côté par la présence du bacille tuberculeux dans les crachats, longtemps avant qu'aucun signe stéthoscopique révèle la présence de la tuberculose. Mais comment obtenir l'examen de ces crachats. Gela est impossible dans la clientèle privée, où, comme nous l'avons vu, le mé*» decin se trouve trop souvent obligé de ne par-^ 1er de tuberculose que le plus tard possible, et où,, quand il parle, il est presque toujours trop tard pour intervenir. Mais avec des actionnaires d'une même

caisse, avec une coopérative de production de santé, on est plus à Taise : on peut exercer le droit, consenti par tous, d'étudier ces crachats au premier soupçon de tuberculose, et^ en envoyant au sanatorium le malade dès qu'il est atteint, lui rendre service à luimême, en même temps qu'à la communauté. Il y gagne de se guérir, la communauté y gagne qu'il se guérit vite, et peu à peu s'implante dans les esprits cette idée salutaire et féconde que la tuberculose n'est pas cette maladie redoutable que tout le monde croit, mais au contraire, suivant le mot de Grancher, la plus guérissable des maladies épidémiques.

Les bénéfices de cette façon de prendre les choses sont tels que les Offices d'assurance ont pu ajouter une nouvelle charge à celles qu'ils avaient assumées. Le malade envoyé au sanatorium ou à l'hôpital, en vue d'un intérêt qui n'est pas seulement le sien, a souvent charge de famille, dont le sort le préoccupe^ alors que son traitement s'accommode si bien du repos d'esprit. Pour venir en aide aux siens, il quittait souvent le sanatorium avant d'être guéri. Il a fallu fonder une nouvelle caisse pour venir en aide aux familles des tuberculeux, et du coup les prévisions financières du D' Gebhardt se trouvent parfois largement dépassées. Il a fallu en outre s'imposer parfois les frais d'une désinfection dans l'appartement du malade atteint de tuberculose, soit pour y détruire les germes préexistants qui ont pu lui donner sa maladie, soit ceux qu'il aurait pu y déposer lui-même. Il faut en outre donner parfois au malade, lorsqu'au sanatorium il a appris la gymnastique respiratoire et reçu l'éduca-^ tion hygiénique qui lui permettra, une fois rentré

chez lui, de n'être plus, en cas de récidive, dangereux pour les siens, les moyens matériels de réaliser cette hygiène de famille. Malgré toutes ces charges nouvelles, l'affaire tient financièrement debout, et fait honneur tant à ceux qui la conduisent qu'aux ouvriers qui en acceptent tous les sujétions et les charges, alors que tous n'en réclament heureusement pas le bénéfice. Quand on songe que le fonctionnement régulier exige des guérisons nombreuses pour être économique, et que les travailleurs assurés représentent environ le quart de la population totale de TEmpire, on ne sera pas étonné tout à l'heure de voir que les statistiques accusent une diminution frappante de la tuberculose en Allemagne.

« Fort bien, dira quelqu'un. Je vois tous ces avantages et ne nie pas ce progrès. Mais à quel prix est-il obtenu I Au prix de la liberté de l'ouvrier, qui est obligé de s'assurer, qui, une fois assuré, subit une discipline et devient la proie d'une administration. Dès qu'il est malade il est emporté, loin des siens et des choses familières. Je n'accepterai jamais cette sujétion. Je suis trop indépendant ! »

Je prise trop haut ce souci d'indépendance pour ne •pas le saluer quand je le rencontre, mais à la condition qu'il soit actif et ne soit pas un prétexte pour l'inertie, auquel cas il aboutit à un esclavage autrement dur que celui qu'on repousse. Le mot indépendance «st, en effet, un vain mot : nous dépendrons toujours

de quelqu'un, de quelques-uns, ou de quelque chose, et la liberté consiste non à se libérer de tout, ce qui est impossible, mais à choisir librement le genre de sujétions qu'on préfère. J'admets que la liberté manque dans cette organisation allemande. Mais elle n'existe pas plus du côté de la maladie. On n'est pas libre de n'être pas malade. On est libre seulement de choisir entre les deux esclavages. Mais ne disputons pas, et transportons-nous dans un pays où ce souci d'indépendance personnelle, de self-governmentj est poussé plus loin peut-être qu'en aucune société civilisée, l'Angleterre.

Là aussi la lutte a été engagée contre la tuberculose, mais par d'autres moyens. Elle a précédé la démonstration de Villemin, et la découverte de Koch. Elle n'a jamais visé le bacille, elle a pris le second des partis que nous indiquions au commencement de cette élude, elle a renforcé pour la résistance le terrain de culture du bacille : elle a consolidé l'individu. Elle a été poussée dans cette voie par l'expérience el s'est inspirée surtout de considérations d'hygiène. Les statistiques de mortalité ayant montré depuis longtemps le danger que présentaient non seulement pour leurs habitants, mais aussi pour le voisinage, les maisons bondées des quartiers pauvres, les Anglais ont conclu, avec leur sens pratique et le goût pour le bien-être intérieur du home, qu'ils ont tous à un^degré si éminent, qu'il y avait là une imperfection à corriger. De là un mouvement d'opinion, qui date de i848, et qui s'est immédiatement traduit par des actes du Parlement.

Le premier en date {The Acts regarding the removal

and prévention of nuisances^ the public Health and Sanitary Acts) définit ce qu^il appelle les nuisances, c*est-à-dire les conditions hygiéniques qui peuvent être désagréables ou dangereuses à autrui, et prévoit les moyens d'obliger ceux de qui le dommage vient à le réparer, à refaire chez eux le drainage et la ventilation, à paver les cours et rues, et à désinfecter, purifier toutes les habitations voisines auxquelles a été porté un certain préjudice. Une maison jugée malsaine peut être jetée bas ou fermée par ordre, et si le propriétaire se refuse aux réparations ou aux démolitions demandées, Tautorilé locale peut les faire, en conservant recours contre le propriétaire pour la dépense faite. De même on peut mettre en mesure le propriétaire d'une maison trop bondée de la vider d'un certain nombre de ses habitants. En somme c'est une atteinte directe aux intérêts privés au nom des intérêts de tous, lorsque ces intérêts privés ont empiété sur ceux de la communauté. L'acte est donc défendable.

Le second acte {The Labourer s^ and Artisans Lod-ffinff'house Acts (i85i) permet aux districts et paroisses ayant une population de lo.ooo habitants de construire des logements pour les classes pauvres, et de les gérer. Deux ou plusieurs paroisses voisines peuvent combiner leurs ressources si elles ont, à elles toutes, le minimum requis de population. Cet acte institue la commune comme propriétaire, et lui donne de ce fait une certaine indépendance, qui est, du reste, dans la tradition anglaise.

Un troisième acte (The Artisans Dwelling Acts 1868-1882), très connu sous le nom d'acte Torrens, est

154 l'htgiéne sociale

fait dans Tintérêt des travailleurs et de leurs familles. Le propriétaire de maisons jugées malsaines peut être mis en mesure de les réparer ou de les démolir. La loi initiale Vy obligeait absolument, en réservant pourtant son droit à une compensation. Un amendement plus récent lui donne le choix, soit de faire Topération lui-même, soit de réclamer de l'autorité sanitaire l'achat de son immeuble. Comme la dépense est alors supportée par le district, cet amendement est de nature à faire réfléchir l'autorité sanitaire, mise en face d'une sorte d'expropriation pour cause d'utilité publique. 11 s'agit alors de comparer les charges et les avantages de l'opération .

Enfin un quatrième acte parlementaire [The Artisans' and Labourers^Divellinff Imprevement Acts, 1876, 1879, 1882), connu sous le nom de sir Richard Cross Acts, prend la question d'une manière beaucoup plus générale, et permet à tous les districts de plus de 25.000 habitants de détruire, malgré toute opposition, toutes les maisons construites sur une aire reconnue malsaine et d y reconstruire des maisons hygiéniques. -Cette loi s'applique à une centaine de villes d'Angleterre, d'Ecosse et du pays de Galles.

Tous ces actes ont été refondus et condensés en 1890, dans un seul acte, connu sous le nom de HoU' ^inff qf the working class Act, qui précise et codifie les pouvoirs donnés à la communauté, et maintient le principe de la pression et de l'astreinte exercée sur le propriétaire. Il est évident que de pareilles lois ne 45ont exécutables que si elles rencontrent un large assentiment de l'opinion publique : c'est précisément pour montrer la persistance de cette opinion que j'ai

fait la revue des actes qui précèdent. L'Anglais a, dans le choix de son logement, des préoccupations que nous n'avons pas. II s'inquiète de la fosse d'aisances, <ie la position des cabinets, de leur arrangement^ du drainage, de la ventilation. Il tient compte du voisinage, de l'état de la rue. Devant cette préoccupation, les propriétaires d'une même rue deviennent solidaires, ont intérêt à s'associer pour certaines œuvres d'assainissement, et lorsqu'ils rencontrent de la part d'un d'entre eux de la résistance, ont intérêt à trouver dans la législation les moyens de la faire cesser. De là le -caractère de ces Divellings Acts, qui donnent le caractère d'intérêt général à des intérêts de communautés. Le mouvement d'opinion auquel ils doivent leur puissance se traduit autrement; par la formation de sociétés financières créées pour aider à l'application de la loi et en écrémer les bénéfices. La plus ancienne, la Metropolitan Association for improving the Dwellin ff s of indus trious classes y fondée en i845, possédait en 1898 quatorze immenses maisons pouvant loger . €.400 habitants. La Artisans\ labourers' and gênerai dwelling Company Limited, fondée en 1867, a dépensé, en ce moment, plus de 62 millions en achat de terrains et constructions, et possède, outre 6.200 cottages, un certain nombre de grandes maisons comprenant 2.5oo logements avec 3.5oo pièces. La Improved industrial divellings Company peut loger 27.000 personnes.

Voilà un pays d'indépendance, où pourtant la communauté peut être qualifiée d'oppressive par ceux qui en subissent les exigences. Mais ce n'est pas, à coup sûr, un pays d'inertie, et il est curieux de voir

156t l'hygiène sociale

une société bourg'eoise et aristocratique faire des lois qui sont aussi décidément en faveur de l'ouvrier. A coup sûr, rintérét qu'elle lui témoigne n'est pas débarrassé de préoccupations personnelles. Peut-être même un ouvrier placé dans la même condition sociale que celui que je faisais parler en débutant, mais raisonnant à un point de vue dififérent^ aurait eu le droit de dire : il me semble que dans tout cela on me traite beaucoup en irresponsable et en enfant : on ne m'attribue aucune responsabilité dans l'état de choses qu'on cherche à corriger, et quand je me serre dans mon logement pour faire place à d'autres enfants ou à mes locataires, c'est à mon propriétaire qu'on s en prend, mais c'est moi qu'on expulse. On rend donc plus difficile ma situation vis-à-vis de mon loueur, on rend peut-être mon logement plus agréable, mais on en élève le prix, et c'est en somme moi qui paye les améliorations dont tout le monde profite.

Tout cela prouve que toute amélioration, tout perfectionnement s'achète, et crée par cela un marché sur lequel il y a nécessairement un vendeur et un acheteur. La position que ce vendeur et cet acheteur ont Tun vis-à-vis de l'autre n'est pas toujours très nette parce que dans la denrée, objet du marché, il y a, suivant la formule de Bastiat, ce qu'on voit et ce qu'on ne voit pas. Ce qu'on voit dans les combinaisons allemandes et les combinaisons anglaises, c'est la perte de biens auxquels on était habitué, la perte d'une partie de sa liberté, l'engagement d'une partie de ses ressources. Ce qu'on ne voit pas, c'est le bénéfice qu'on retire, et qu'on apprécie plus ou moins haut. De là des plaintes individuelles comme celles

qu'a toujours soulevé tout progrès. L'apparition des machines dans Tindustrie a été à la fois maudite des ouvriers qui craignaient la concurrence, et des patrons qui étaient obligés de renouveler l'outillage dont ils s'étaient contentés jusque-là. Les chemins de fer ont ruiné le roulage et les maîtres de poste : le gaz, les marchands de chandelles. Aucune mesure d'hygiène ne peut être jugée en elle-même. Il faut voir ce qu'elle donne dans les faits, et si son introduction constitue un progrès dans Tordre d'idées auquel elle s'applique.

Le critérium de la lutte engagée en Allemagne contre la tuberculose est évidemment la diminution des morts par la tuberculose. Le critérium des mesures générales d'hygiène prises en Angleterre est une diminution de la mortalité générale, et aussi une diminution de la mortalité tuberculeuse, puisque nous savons que les logements mal tenus, malsains ou encombrés sont une cause d'extension pour cette maladie. Dans les deux cas, c'est la statistique qui intervient d'ordinaire : toutes les nations ont un goût enfantin pour la statistique, science commode, presque mécanique, si mécanique que les compteurs mécaniques sont les meilleurs des statisticiens.

Seulement il y a des différences. Un compteur <i'eau est un statisticien parfait, parce qu'il mesure le volume d'une denrée qui, à son point de vue, est toujours la même. Un tourniquet d'exposition Test aussi,

lorsqu'on ne lui demande que Je compte des unités qui le traversent, sans se préoccuper de savoir si ce sont des hommes, des femmes, des blancs, des noirs ou des jaunes. Les registres de l'état civil, lorsqu'ils sont bien tenus, peuvent servir aussi à chiffrer assez exactement le nombre des morts : mais, quand il s'agit de savoir la cause de la mort, il n'y a plus de compteur possible. Il faut passer par le médecin, que dis-je? par une foule de médecins qui ne voient pas toujours clair, qui, lorsqu'ils voient, n'ont pas les mêmes méthodes de classement, souvent ne parlent pas le même langage, n'ont même pas toujours, quand il s'agit de la tuberculose par exemple, la liberté de tout dire : de sorte que leurs statistiques se trouvent à la fois volontairement et involontairement erronées. En les fondant dans une seule, on ne les améliore pas, et c'est pourtant à cette statistique totale que nous devons emprunter nos arguments.

Ceci nous avertit de ne la lire qu'avec des yeux méfiants, de la scruter à fond, et de n'en accepter les conclusions que sous bénéfice d'inventaire.

Les statistiques de sanatoriums peuvent nous fournir un exemple de ce que j'avance. A priori^ elles sont suspectes. Il est si facile de les diriger dans le sens qu'on veut. Si on prend dans le sanatorium des tuberculeux avancés, la mortalité y est très grande. Si on prend seulement des tuberculeux au début, il peut y avoir beaucoup de guérisons. Le créateur d'un établissement nouveau qui veut se faire valoir ou s'attirer des clients, a bien rarement T âme assez «ereine pour prendre tout venant ce qui se présente, et de là une première cause je ne dirai pas de men-

LA TUBERCULOSE i59

songe, mais d'erreur dans les résultats. De plus on peut compter, ou nç pas compter, comme morts dans rétablissement, ceux des malades qui, se sentant perdus, le quittent pour aller mourir dans leur famille, et on comprend que la statistique change suivant le parti qu'on prend. Il ne faut donc pas s'étonner que des sanatoriums différents, ayant les mêmes pratiques hygiéniques et médicales, aboutissent à des chifFres^ divers pour le nombre des guérisons. Voici par exemple quelques chiffres.

Le sanatorium de Grabowsée, du 25 avril 1896 au 3i mars 1899, a traité 989 malades, dont seulement 8 sont morts; mortalité : moins de i 0/0. Il y a eu 56 guérisons complètes, soit 6 0/0. Le reste est partagé entre : cas améliorés, 78 0/0 ; cas stationnaires,^ i5 0/0.

Une des plus puissantes caisses d'assurances contre rinvalidité et la vieillesse, l'Etablissement hanséatique d^assurance, en faisant sa statistique de 1898 à 1898, ne compte que quatre morts sur 2. 182 malades traités, ce qui fait 2 pour mille. Il y a eu 18 0/0 de guérisons,. 45 0/0 d'améliorations, 3o 0/0 de cas stationnaires^ et 7 0/0 d'aggravations.

De son côté, l'Office impérial de santé, dans une statistique portant sur 2.610 malades, de 1896 à 1898 compte :

Morts 2.6 0/0

Guéris ou améliorés 84-6

Etat stationnaire 9.0

Aggravations 8.7

Nous ne nous arrêtons pas aux différences deschijBFres portant sur les cas d'améliorations ou d'état

stationnaire, II y a là une question d'appréciation personnelle très délicate. Les cas de guérison sont moins suspects, les cas de mort encore moins. Or ces guérisons varient de 6 à i8 o/o^ et les cas de mort de 2 à 26 pour mille. C'est l'Etablissement hanséatique qui compte le moins de morts et le plus de guérisons. Comme sa statistique porte sur plusieurs sanatoriums, on ne saurait accuser des influences locales. Il faut donc admettre que conformément à ce que nous avons vu être la loi de son fonctionnement, il traite des tuberculeux moins avancés, et les guérit en plus grand nombre. Mais sa statistique n'est alors pas comparable aux autres.

Prenons pourtant la moins favorable, celle de Grabow^sée : c'est le plus ancien des sanatoriums populaires. Fondé et alimenté par des souscriptions, et destiné au traitement des tuberculeux pauvres de la ville de Berlin, il a peut être, plus que les sanatoriums affiliés à l'Office d'assurances, ce recrutement tout venant qui permet d'assimiler sa population de tuberculeux à celle qui n'y trouve pas place. La mortalité par la tuberculose à Berlin était au moment de l'établissement de la statistique de Grabowsée, de 23 environ par 10.000. Admettons, ce qui est à peu près d'accord avec la réalité, qu'il y ait seulement 1/7 de la population totale atteinte par la tuberculose, c'est 23 morts annuelles pour i.4oo tuberculeux. Les 989 malades qui ont traversé Grabowsée en trois ans, auraient dû donner i5 à 16 morts. Il y en a eu 8. Ainsi dans l'établissement le plus maltraité, et en se plaçant dans l'hypothèse le plus défavorable, la mortalité chez les malades de ce sanatorium est la moitié

LA TUBERCULOSE l()l

environ de la mortalité normale. Je n'insiste pas sur le chiffre encore plus favorable qu'on trouverait de la même façon avec les autres statistiques. Il est clair que la diminution du chiffre de la mortalité correspond à une amélioration dans la santé de ceux qui ne meurent pas, et à la guérison de ceux qui sont peu atteints. Et voilà ce qu'on a le droit de conclure de ces statistiques si incertaines. Quand, sévèrement interrogées, elles disent quelque chose, on peut y croire.

On peut arriver à la même conclusion d'une autre façon. Ces guérisons, ces améliorations des tuberculeux dans les sanatoriums, ces désinfections faites chez eux, la diminution des causes de contagion qui en résulte, doivent évidemment avoir leur retentissement sur le nombre des morts par tuberculose et sur la mortalité générale. Ici les chiffres sont encore un peu incertains, car nous avons vu que beaucoup de morts tuberculeuses sont encore attribuées à d'autres causes. Mais les habitudes ne varient pas beaucoup sur ce point dans un même pays, où les chiffres annuels de mortalité restent comparables.

En les relevant, dans divers pays, pour la tuberculose pulmonaire et la tuberculose miliaire aiguë, M. le docteur Raths a obtenu les chiffres suivants, qui donnent la mortalité pour lo.ooo habitants des grandes villes de cinq grands pays d'Europe. Je choisis, dans le tableau général, les chiffres relatifs aux grandes villes, parce que ce sont de tous les plus certains. Les autres dépendent beaucoup plus du caprice de ceux qui les recueillent.

Allemagne Autriche France Italie Danemarck

Une chose apparaît tout de suite dans ce tableau, c'est que la diminution de la mortalité par tuberculose dans les grandes villes n'est régulière qu'en Allemagne. Partout ailleurs, elle subit des oscillations qui font que, par comparaison à la période la plus ancienne, les sept ans de 1880 à 1886, il y a tantôt gain, tantôt perte. Pour TAllemagne seule le gain sur la maladie est constant, et se chiffre par une réduction d'environ un tiers. Là où on perdait, de 1880 à 1886, trois tuberculeux, on en perd plus que deux.

Sans doute il serait absurde de mettre tout ce bénéfice au ^compte des sanatoriums et des offices d'assurances. Les premiers sanatoriums, celui de Gôrbersdorff, conduit à l'origine par Brehmer, et celui de Falkenstein, conduit par Dettveiler, ont à peine 3o ans, et le premier sanatorium populaire ne date que de 1892. L'amélioration générale des logements et des conditions d'habitation y est sans doute pour quelque chose, comme nous allons le constater en Angleterre. Mais cette cause, si elle était seule, aurait dû agir de même en France, en Italie, en Autriche- En comparant le sort des pays qui luttent contre la tuberculose par des moyens logiques et pratiques avec ceux qui ne font rien, il faudrait avoir l'esprit singulièrement paradoxal pour attribuer le succès des

premiers à d^autres causes qu'à leur effort inétho* dique et prolongé.

L'Angleterre manque dans ce tableau, parce que les statistiques ne distinguent pas chez elle la mortalité des grandes villes et la mortalité générale. Mais domme les statistiques d'un même pays sont assez comparables entre elles d'une année à Tautre, nous allons pouvoir juger, avec les mêmes arguments que tout à rheure, les résultats de la campagne ouverte depuis cinquante ans contre toutes les maladies qui dérivent du mauvais état et de la mauvaise tenue des habitations. Nous savons que la tuberculose est la plus redoutable d'entre elles.

Nous avons sur ce point deux statistiques. L'une, due au D' Raths, est bâtie sur le même plan que la précédente et lui est comparable. Nous la bornons aux nations pour lesquelles la série des chiffres est complète de 1880 à 1897. Elle donne le nombre des morts tuberculeuses sur 10.000 habitants des villes,

Angleterre Prusse Saxe Bavière

Nous voyons ici, pour revenir un instant en Allemagne, que si nous retrouvons pour la Prusse cette

<lécroissance régulière et non douteuse que nous -avons déjà observée à propos des grandes villes d'Allemagne, elle ne se manifeste pas en Bavière et reste incertaine en Saxe. Quant à l'Angleterre, la diminution est trop marquée pour être douteuse, et les progrès qu'on a fait sont d'autant plus méritoires -que Ton est parti à Torigine d'un chiffre très bas.

Une autre statistique, faite avec des documents anglais, donne des nombres différents, parce que la t)ase d'évaluation est différente, mais ces nombres sont comparables entre eux, et présentent en outre l'avantage de se ranger dans une série plus longue -d'observations datant de 1860. Je les range, pour abréger, en groupes de 5 années, pour chacun desquels je donne la mortalité moyenne par tuberculose pour 10.000 habitants.

Nous retrouvons dans ces chiffres quinquennaux, où se noient les inévitables irrégularités annuelles, la même décroissance que tout à l'heure. Mais nous y découvrons autre chose, c'est qu'elle était commen- -cée à une époque à laquelle on ne saurait attribuer la •diminution des morts par tuberculose à la mise en pratique des lois relatives à l'assainissement des habitations. Il y a donc une cause générale à laquelle vient se superposer l'action bienfaisante des actes sparlementaires. Peut-être ces actes ont-ils contribué

seulement à maintenir le taux de la diminution quinquennale, qui doit naturellement être d'autant plus lente que le chiffre des tuberculeux devient plus petit, mais nous ne pouvons entrer dans ces détails. L'essentiel est de montrer que, sous l'influence de la chasse qui lui est faite, la tuberculose diminue en Angleterre et en Allemagne, tandis qu'elle reste stationnaire chez nous. Voilà ce que nous disent les chiffres^ de la statistique, étudiés avec la défiance et la sévé— rite nécessaires. Nous aurions pu les torturer davantage, en conclure, comme on l'a fait, que la mortalité par tuberculose est en voie de croissance chez nous. J'estime ces conclusions trop incertaines pour me les. approprier. Il me suffit d'avoir montré que partie il y a vingt ans du point où nous en sommes aujourd'hui, l'Allemagne perd deux tuberculeux quand nous en perdons trois, et que l'Angleterre n'en perd plusqu'un après 4o ans de lutte sur un autre terrain.

Et maintenant que faire ? demanderai-je au lecteur qui trouvait tout à l'heure la méthode allemande trop autoritaire et oppressive. Nous sommes allés dans un pays de liberté, et nous avons vu une oppression d'une autre forme, dans l'intérêt commun, et il en est fatalement ainsi, car, nous l'avons^ dit, tout progrès comme tout recul gêne des intérêtsacquis auxquels la majorité fait violence. Ce lecteur conserve le droit de dire que pour lui, toute violence lui répugne, et qu'il préfère se résigner, c'est-à-dire

-r— ^-*->. - »■- jfcT--- -^■«iBfcr

accepter l'oppression et la violence de ceux de ses concitoyens qui le contagionnent. C'est d'une belle âme ! Mais si les peuples avaient raisonné ainsi, nous en serions à Taurore de la civilisation.

Un peuple n'a pas le droit de tenir ce raisonnement. Mais alors se pose de nouveau la question de tout à l'heure : que faire ? quelle route choisir où n'apparaissent ni l'initiative du pouvoir central, ni celle des citoyens? Nous avons vu que pour une œuvre aussi vitale et aussi difficile, il ne suffit pas de quelques bonnes volontés, si ardentes qu'elles soient, ni des capitaux fournis par la sympathie ou la charité publiques. Des souscriptions, des tombolas peuvent édifier un sanatorium, elles sont incapables de le faire vivre : elles visent presque toutes, sans le dire ouvertement, à le faire tomber entre les mains de l'Etat, qui s'en défend le plus qu'il peut, parce qu'il a le sentiment qu'il ne gère pas économiquement. Tous ses services d'assistance publique en sont la preuve.

Je crois d'un autre côté l'Etat incapable d'aborder ce problème. Il ne s'en est chargé dans aucun pays. Même en Allemagne, si c'est de lui qu'est partie l'impulsion, et s'il surveille l'œuvre qu'il a créée, il s'est bien gardé de faire le guérisseur, et c'est par là que, malgré le caractère nettement socialiste de cette mise en commun de toute une catégorie d'efforts, il est resté particulariste en divisant le plus qu'il a pu les^ caisses d'assurance, en les moulant autant que possible sur les faits, et en leur accordant toute l'autonomie compatible avec les nécessités de leur groupement en vue d'un intérêt commun. En Angleterre nous avons vu qu'il s'était borné à codifier les récla-

mations de Topinion publique. Nous sommes un pays plus centralisé que l'Angleterre, par conséquent plus dénué d'initiative. D'un autre côté, nous sommes plus rebelles à la discipline que le peuple allemand. Il faut trouver une solution qui respecte ces sentiments, et soit à la fois efficace et économique.

Sans avoia la prétention de l'indiquer dans tous ses détails, je vois au moins que les lignes d'ensemble ressortent nettement de ce que nous venons d'apprendre. Il faut d'abord simplifier le problème en déclarant tout haut qu'on ne traitera pas de même les malades dont la tuberculose est avancée et ceux chez lesquels elle débute : c'est la charité seule qui peut les envisager du même œil, et même s'apitoyer davantage sur ceux qui sont le plus près de leur fin. Ce sont en effet ceux-là qu'elle reçoit de préférence dans ses hôpitaux, dans lesquels un lit est occupé pendant trois, quatre ans et même davantage par le même malade. Celui-ci mort, il en reçoit un autre, qui s'appelle Jules, lorsque le premier s'appelait Paul, mais qui est au fond le même malade, se perpétuant dans le temps, de sorte que dans l'ensemble ces hôpitaux, par leur organisation même, sont condamnés à être les brancardiers dont je parlais en débutant, et qui, placés au fond d'une tranchée ouverte sans garde-fous sur la voie publique, se bornent à recueillir les malheureux qui y sont tombés, et qui continueront à y tomber tant que la tranchée ne sera pas entourée de barrières ou définitivement fermée.

La charité pourra continuer à s'intéresser à ces malheureux, mais l'intérêt social, auquel je voudrais

voir prendre la place prépondérante dans ces ques-: lions, ne leur doit rien, tant que nous ne serons pas en mesure de les guérir, et à partir du moment où leur tuberculose est incurable : voilà ce qu'il faut avoir le courage de dire et de dire tout haut. S'il se préoccupe d'eux, c'est pour se mettre en garde contre le danger qu'ils font courir à leurs proches, et par là à la communauté. II peut concilier avec eux son devoir de charité et son devoir de prudence en leur donnant à domicile tous les soins et les secours dont il dispose, en leur demandant en échange, à eux ou à leurs proches, de prendre les précautions élémentaires contre la contagion par les crachats, par le pus, en faisant même de l'observation de certaines règles la condition des quelques soulagements qu'il apporte. C'est à cette conception que se rapportent quelques-unes des pratiques de ces dispensaires antituberculeux, tels que ceux qui sont nés sous l'inspiration de M. le D"" Calmette, à Lille, qui fonctionnent à Liège, à Lille, et s'installent dans d'autres villes, sansavoir encore, il semble, la conscience bien nette de leur mission. Ils donnent place pour une foule de combinaisons variées, dans lesquelles les œuvres laïques et les œuvres confessionnelles peuvent trouver un champ d'émulation, mais s'ils veulent aboutir, c'est-à-dire non seulement travailler au soulagement des tuberculeux, mais encore arriver à Textinction de la tuberculose, il faut qu'ils aient constamment devant les yeux ce principe recteur : le minimum aux tuberculeux inguérissables ; le maximum à ceux qu'on peut guérir.

C'est à ceux-ci qu'il faudrait exclusivement ou

presque exclusivement réserver les lits «d*hâpi taux ou de sanatoriums, parce qu'ici il ne s'agit plus, comme tout à rtieure, de malades qu^on peut abandonner à eux-mêmes, et qui remplissent les salles sans appeler autrement que de loin en loin l'attention du médecin ; il s'agit de malades qu'il faut guérir, c'est-à-dire surveiller de près, dans un milieu nosocomial, où ils doivent prendre des habitudes de propreté qu'ils peuvent rapporter chez eux une fois rendus à la santé, et qui sont destinées à la fois à maintenir cette santé et à protéger, le cas échéant, celle de leurs proches. C'est un individu nouveau qu'il faut refaire dans Tancien, et^ pour cela, le séjour à l'hôpital ou au sanatorium, l'air matériel et moral qu'on y respire, la tranquillité d'esprit qu'on y trouve, sont d'excellents éléments de guérison.

L'expérience des sanatoriums ou des hôpitaux alimentés par les Offices d'assurances en' Allemagne nous est très précieuse, car elle montre que trois ou quatre mois de séjour suffisent à produire des améliorations et les guérisons que nous avons vues. Chaque lit rénove trois ou quatre malades par an, au lieu d'être tous les trois ou quatre ans le lit de mort d'un seul malade, et de là résultent deux séries d'avantages. En premier lieu la rotation des malades est dix fois plus rapide dans un hôpital où on traite beaucoup moins de tuberculeux jeunes que de tuberculeux avancés, et il faut par conséquent dix fois moins de lits pour le même nombre de malades. En second lieu, ces hôpitaux de tuberculeux d'où on sort debout, et guéri ou au moins amélioré, ne ressemblent pas à ces hôpitaux ou à ces salles d'isolement de tuberculeux, dont

tous les habitants sont destinés à y mourir, et à la porte desquelles le malade laisse toute espérance.

Je ne veux pas dire que l'hôpital ou le sanatorium pour tuberculeux sont une condition indispensable de la guérison. Je crois qu'il faut multiplier le plus possible ces établissements, d'abord parce qu'ils représentent des hôpitaux spécialisés, et que la spécialisation est un bien, tant pour les hôpitaux que pour les médecins et aussi les malades : on a déjà des hôpitaux spécialisés pour les maladies de peau, la syphilis, la diphtérie, etc., on en aura de même pour la tuberculose. Leur multiplication nécessaire résulte aussi de ce fait que la tuberculose est celle des maladies chroniques qui fait le plus de victimes. Mais je crois qu'on peut commencer la lutte avant qu'ils ne soient en nombre suffisant pour les besoins, et, d'ailleurs, il y aura toujours des malades, répugnant à y être transportés, et qu'il faudra soigner à domicile : ceux-là tsont plus coûteux, si on veut les entourer de la même attention et des mêmes soins. Mais on peut leur demander de se plier eux-mêmes à de certaines disciplines. La société qui vient à leur secours a droit de leur dire : « voulez-vous guérir ? Il faut suivre alors certaines prescriptions qui s'inspirent à la fois de l'intérêt public et du vôtre. Ne le voulez-vous pas? Alors vous retombez pour nous au rang des tuberculeux incurables, et nous vous traitons comme tel ».

On le voit, à tous les degrés de l'échelle, s'introduit l'idée d'un marché, c'est-à-dire d'une opération financière dans laquelle les deux contractants mettent en balance leurs dépenses et leurs bénéfices. Il n'y a pas de terrain plus égalitaire, il n'y en a pas de plus éco-

nomique. On me dira que je fais de Tidéal. Je reconnais que ma combinaison ne vaudra que ce que vaudront les hommes chargés de la mettre en pratique. Mais qu'on me montre une combinaison qui, aujourd'hui, vaille indépendamment des hommes, qu'on me montre surtout un arrangement qui, imposé, et fonctionnant par des intermédiaires inertes, sans mauvaise volonté^ et seulement indifférents, soit économique. A coup sûr ce ne sera pas l'Assistance publique, ni Fhygiène des Maires et des Préfets !

Donc il est entendu que je compte sur un concours de bonnes volontés, actives et passives : je reste fidèle en cela à cette idée, que j'ai déjà développée, que toute réforme utile a besoin d'être précédée de l'assentiment de l'opinion publique. Pour base de cet assentiment, je prends les questions d'intérêt, que tout le monde comprend ou peut comprendre, et je cherche à les substituer aux sentiments de charité, qui sont le lot du petit nombre, et qui d'ailleurs sont impuissants vis-à-vis de maladies aussi répandues que la tuberculose. Le public gagné, l'intervention de l'Etat n'est plus utile que pour coordonner les efforts, et nous revenons par cette voie libérale au même résultat que celui qu'atteint le gouvernement allemand par voie d'autorité.

Tel qu'il est constitué, le projet qui précède, et qui fait porter tout Teffort sur la tuberculose jeune, suppose que Ton pourra dépister cette tuberculose à

ses débuts, et c'est le point délicat, celui sur lequel l'autorité n*a aucune prise, lorsqu'elle ne rencontre pas l'assentiment de tous. Il ne suffirait pas pour cela d'hospitaliser dans des hôpitaux maritimes ou, plus généralement, dans des hôpitaux de plein air, des enfants scrofuleux, ou débiles comme fils de tuberculeux, ou étiolés, et qui sont ou tuberculeux ou candidats à la tuberculose. L'œuvre de ce côté n'est pas inutile, mais ne représente qu'une partie du problème. Il faut arriver, et c'est là le difficile, à diagnostiquer chez un malade une tuberculose à ses débuts, avant même, s'il est possible, qu'aucun signe clinique ne l'ait révélée. On peut y arriver par l'examen microscopique des crachats, et cela exige d'abord une organisation ad hoc, et ensuite un public qui sollicite cette pratique, au lieu de la redouter comme il le fait maintenant en vertu des idées fausses dont il a la cervelle pleine.

Voilà le travail sur l'opinion qu'il faut commencer de suite, si l'on veut réussir. Je ne compte pas seulement pour cela sur l'apostolat et l'éducation publique. Je voudrais y engager des questions d'intérêt pécuniaire et y convier les groupes sociaux qui peuvent en bénéficier.

Parmi ces groupes, ceux sur lesquels je crois qu'on a le plus le droit de compter, ce sont les groupes ouvriers, et cela pour plusieurs raisons. D'abord ils sont les plus intéressés à la suppression ou à [la diminution de la tuberculose, parce que ce sont eux qui lui paient l'impôt le plus lourd. Partout, dans les grandes villes comme dans les petites et dans les campagnes, c'est l'ouvrier, et surtout l'ouvrier indus-

triel qui fournil la plus forte proportion de tuberculeux. De plus, ce sont les ouvriers qui sont le plus en mesure de s'imposer entre eux la discipline légère, mais continue, qu'exige la lutte contre la tuberculose. Aucun règlement, affiché à la porte d'une usine ou sur les murs d'un atelier, si sanctionné qu'il soit par des peines ou par des récompenses, ne vaudra comme efficacité un mot d'ordre donné et accepté entre égaux : on ne crachera plus par terre. On aura des crachoirs, ou on les demandera aux patrons, qui auront intérêt à les accorder. Une fois entrés dans cette voie, les ouvriers y pousseront naturellement leurs sociétés de secours mutuels, lorsqu'ils en auront une, et ces sociétés auront le droit de réclamer de leurs membres la même pratique, sous une forme plus impérative que la simple restriction conventionnelle que nous envisagions tout à l'heure. Cette forme impérative est ici acceptable, attendu qu'elle part d'égaux, et a pour objet non seulement le bien commun, mais encore les intérêts pécuniaires de l'association, car il est clair que plus elle éloignera les causes, ou les occasions de maladies, plus ses finances seront prospères. Une fois l'engrenage mis en marche, nous serons bien près de la savante et méthodique organisation allemande. A mesure que l'œuvre produira son fruit €t que la conviction viendra, se rapprochera le moment où l'Etat pourra intervenir, et donner à cet ensemble de besoins ressentis sur tous les points du territoire non pas une organisation commune, mais les moyens de se concerter, de s'unir. Il pourra et devra fournir son concours à celles des sociétés ou-

vrières qui s'imposent des sacrifices, créent où entretiennent des sanatoriums ou des hôpitaux. Il faut qu'il fasse cela, dans une société centralisée comme la nôtre, mais il ne doit pas aller plus loin. Il faut qu^il laisse à ces sociétés, quelles qu'elles soient, tonte leur autonomie, la gestion de leurs intérêts, l'organisation de leur ménage. Il le faut, par ce qu'elles seules sont capables de gérer économiquement l'œuvre dont elles ont assumé la charge. Il faut leur éviter Tocca* 8Îon de tomber dans Tinertie fatale des Commissions administratives actuelles, qui meurent précisément de ce qu'elles ont à gérer des fonds qu'elles n'ont pas fournis. On ne suit avec intérêt dans son voyage que la pièce de cent sous qu'on a donnée. Il ne faut pas que les vieux tuberculeux envahissent le sanatorium comme ils ont envahi les hôpitaux, et immobilisent les lits qui peuvent être employés plus utilement dans l'intérêt de la communauté. Intérêt financier au premier plan, charité au second, voilà ma formule.

Si on veut bien y réfléchir, on verra qu'elle est plus charitable au fond que celle qu'elle aspire à remplacer.il serait hautement charitable aujourd'hui d'exiler tous les tuberculeux d'une nation, de les confiner dans une île qui ne serait plus déserte car elle compterait des millions d'habitants, de désinfecter leurs demeures et d'y laisser prospérer le restant de la nation, que des soins faciles pourraient tenir à l'abri de l'envahissement de nouvelles tuberculoses. La mesure serait aussi profitable que celle qui consisterait à supprimer en quelques jours tous les chiens enragés. La rage disparaîtrait de la région qui se serait imposé ce sacrifice. Cette mesure radi-

cale, possible pour les chiens, est évidemment impos. sible pour Tespèce humaine. La formule que je propose la réalise en détail, avec les tempéraments nécessaires. Elle se préoccupe moins de guérir que de prévenir, et considère comme plus charitable démettre des garde-fous le long des ponts que de venir au secours de ceux qui sont tombés dans la rivière.

Les idées que nous venons de développer, ne résu* ment qu^une partie de ce qu'on pourrait dire sur la tuberculose. Mais je n^ai pas eu l'intention d'ajouter un livre nouveau aux publications excellentes déjà faites sur ce sujet, et auxquelles j'ai emprunté la plupart de mes documents. J^ai voulu seulement grou» per quelques-uns de ces documents à un point de vue nouveau, que j'estime plus pratique que ceux auxquels on s'est arrêté jusqu'ici. La chose m'a paru d'autant plus urgente qu'il y a^ en délibération au Parlement, une loi sanitaire, que je ne veux pas critiquer, tant elle a condensé de bonnes volontés et de dévouement, mais qui, au sujet de la tuberculose, me semble contenir encore beaucoup d'illusions. La plus grande c'est d'avoir voulu hospitaliser, dans des sanatoriums ou des hôpitaux suburbains spéciaux, tous les tuberculeux indigents : c'est au point de vue financier une charge à laquelle le budget de la charite volontaire ne peut suffire, et que l'Etat lui-même rie peut supporter. Elle revient à mettre des centaines de milliers d^individus en pension, et dans une

très bonne pension, aux dépens des autres, et à créer ainsi autant de places non pas rétribuées, mais logées el nourries, pour lesquelles il y aurait toujours des candidats, ce qui nous assure, comme dans le cas de la fièvre typhoïde, les bienfaits d'une Administration nouvelle.

La .charité et l'Etat se trouvant également hors d'état d'assumer cette charge, il faut renoncer à cette idée. 11 faut s'adresser à des mesures visant au contraire à se rendre inutiles. De cet ordre sont celles que j'ai proposées, et qui se résument en ceci : faire deux lots dans ces tuberculeux, ceux qu'on croit pouvoir guérir en quelques semaines ou quelques mois : ceux dont la guérison serait trop longue ou impossible.

A ces derniers, des dispensaires, dont les frais peuvent être faits par la charité privée, ici très à sa place, et la charité publique, peuvent donnera domicile des soins ou des secours en échange desquels on demandera seulement aux malades de se rendre le plus inoffensifs possible pour leur entourage. Il faudra en revenir pour eux au régime de surveillance que pratiquaient nos aïeux et que les médecins ont eu tort de faire disparaître. Les progrès faits depuis le commencement du siècle peuvent rendre ce régime plus humain et plus fructueux.

Aux autres, aux tuberculoses au début, il faut consacrer le plus grand effort : lo parce qu'ils sont l'avenir, au lieu d'être le présent et presque le passé ; 20 par ce qu'ils sont peu nombreux ; 3^ parce que c'est avec eux que l'effet utile est le plus grand.

Cette question, d'effet utile, est de la plus haute

LA TUBERCULOSE tl?

importance, non seulement au point de vue économique, mais au point de vue de l'impression produite sur les malades et sur le public. Les malades entreraient avec plus de confiance dans un établissement où la guérison est la règle et la mort Texception^ que dans un hôpital où c'est l'inverse. Tout malade sorti guéri d'un sanatorium sera un prospectus vivant. « Lorsque les premiers guéris ou améliorés revinrent « dans leurs foyers, a dit à M. Brouardel * le D^ Pann- « witz, secrétaire général des sanatoriums allemands, « ils devinrent les apôtres du système de cure qui « leur avait réussi, et maintenant, ce ne sont plus « seulement ceux qui se trouvent forcés d'aller au « sanatorium à qui il faut faire une place, mais « aussi à ceux qui, librement, viennent solliciter leur « entrée ». J'ai même entendu dire que les médecins des Caisses d'assurances, en Allemagne, ont à dépister et à dérouter de prétendus malades atteints seulement de la nostalgie du sanatorium.

De cet enseignement par l'exemple, on doit attendre beaucoup. Ma conviction est si forte à ce sujet, que contrairement en apparence à tout esprit de charité, je ne voudrais pas voir créer trop de sanatoriums à la fois. J'en voudrais quelques-uns seulement, où se créerait une tradition, et où se formerait un personnel. Tout le monde n'est pas capable, même en ayant sous les yeux des instructions et de bons exemples, de devenir un bon directeur de sanatorium. Il ne suffit pas d'être médecin ; il faut encore être administrateur et économe. Sans vouloir dire du mal

* Rapport de la Commission de la tuberculose, 1900.

de la tradition médicale, on peut affirmer qu'elle n'agit pas dans cette direction. Le personnel inférieur doit aussi avoir des qualités spéciales. A vouloir faire Texpérience tout de suite sur une large échelle, on s'expose à la voir échouer.

Enfin je crois qu'il est fâcheux que ces sanatoriums en ce moment soient offerts^ et non demandés. J'ai peur qu'on ne prenne tout uenant pour remplir ceux qu'on construira, au lieu d'exercer sur l'admission' le contrôle sévère qui, en Allemagne, fait leur succès % et que de ce côté-là aussi l'expérience échoue.

Ceci me ramène à mon point de départ. L'éducation de l'esprit public au sujet de la tuberculose n'est pas faite, ou plutôt n'est faite que chez ceux qui ont le moins à en souffrir. L'ouvrier, celui chez lequel elle sévit le plus, commence à s'en préoccuper pour son atelier, l'employé pour le local où il travaille dans le» grandes. administrations, mais, ni l'employé, ni l'onvrier n'en font une préoccupation de ménage. C'est aux syndicats, aux caisses de secours mutuels, aux coopératives de les pousser de plus en plus dans cette voie.

L'organisation de la caisse des retraites ouvrières, en ce moment à l'étude, aurait pu devenir chez nous la source d'un progrès sous ce rapport, comme elle l'a été en Allemagne. Malheureusement, elle ne rem* plit aucune des conditions nécessaires pour cela. L'ouvrier allemand voit fonctionner sous ses yeux la caisse dans laquelle il fait ses versements. Ce sont des camarades d'usine, d'atelier, qu'il voit partir ma-

^ Voir l'annexe H, à la fin du chapitre.

lades et revenir guéris. Quand ils ne sont pas du même corps de métier^ ils sont de la même ville, et c'est un lien. Avec le projet en délibération en France, toutes les cotisations vont se fondre dans une caisse lointaine^ et on ne voit pas bien une puissante admi* nistration masquée derrière des guichets, maniant ses recettes avec le zèle, l'attention et l'économie qu'y mettent les caisses régionales, locales, même parfois circonscrites dans Tusine, et dont chacune a le souci de balancer son doit et son avoir. Bref, avec notre sottise habituelle, nous décourageons une fois de plus les initiatives individuelles pour tout mettre entre les mains de FEtat endormi et dépensier que nous sommes.