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le nom de losange de Ia trachéotomie : à son niveau, en effet, deux plans seulement, la peau et l’aponévrose, reposent sur le conduit laryngo-trachéal et sont à traverser par le chirurgien qui pratique l'ouverture de la trachée ou qui incse la bourse séreuse de Boyer.

En résumé, cette bourse séreuse se trouve dans une loge bien définie, limitée : en avant, par les deux plans musculo-aponévrotiques formés par les muscles sous-hyoïdiens et par les lames de l’aponévrose cervicale moyenne qui les enveloppe ; en arrière, par la solide membrane thyro-hyoïdienne ; en haut, par le bord inférieur de l’os hyoïde ; enfin, en bas, par le bord supérieur du cartilage thyroïde. Elle présente, tant dans sa forme que dans son étendue, de nombreuses variations individuelles, et se prolonge ordinairement, en haut, entre la membrane thyro-

hyoïdienne et la face postérieure de los hyoïde.

Elle a la forme d’un V dont la pointe répond à l’échancrure du bord supérieur du cartilage thyroïde et dont les deux branches suivent en divergeant la

gouttière sous-hyoïdienne.

Son développement est la conséquence des mouvements incessants d’abaïissement et d’élévation du

larynx dans Pacte de déglutition.

4° Vascularisation et innervation.

Cette région sous-aponévrotique est très peu irriguée. Les artères qui lui sont destinées sont des vaisseaux de tout petit calibre, et, de ce fait, entièrement négligeables dans la pratique. Les veines se rendent les unes à la jugulaire antérieure, les autres aux veines thyroïdiennes.

Les lymphatiques aboutissent, en partie, aux ganglions sus-sternaux, en partie aux ganglions carotidiens. |

Les nerfs proviennent de deux sources : a) pour le muscle thyro-hyoïdien, du tronc même de l’hypoglosse ; b) pour les trois autres muscles (omo-hyoïdien, sterno-cléido-hyoïdien, sterno-hyoïdien), de lanse de l’hypoglosse.

Mais on y voit passer sur la face antérieure de la membrane thyro-hyoïdienne, plus exactement sur ses côtés, à l’union de ses deux tiers supérieurs avec son tiers inférieur, l'artère laryngée supérieure, accompagnée de la veine et du nerf de même nom, qui, venant de la thyroïdienne supérieure, s'engage entre le muscle thyro-hyoïdien et la membrane thyrohyoïdienne, la perfore pour pénétrer dans l’espace sous-muqueux de l’étage supérieur du larynx. Le rameau nerveux qui est la branche supérieure du nerf laryngé supérieur, chemine obliquement de haut en bas et d’arrière en avant, il traverse la membrane thyro-hyoïdienne au-dessus de l'artère laryngée su-

PLRONTEE

périeure et par le même orifice que cette artère. Cet orifice est situé à un ou deux centimètres environ en: avant du ligament thyro-hyoïdien latéral et à égale distance de l’os hyoïde et du cartilage thyroïde. Une incision médiane de la membrane ne risque donc pas de léser le paquet vasculo-nerveux. Les prolongements latéraux de la bourse séreuse de Boyer sont

.situés au-dessus du dit orifice.

Les lymphatiques qui accompagnent les vaisseaux laryngés supérieurs sont très nombreux dans l’étage sus-glottique, où ils communiquent largement avec les lymphatiques du pharynx et appartiennent au groupe supérieur qui aboutit, après avoir traversé la membrane thyro-hyoïdienne, aux ganglions carotidiens qui s’échelonnent depuis Le ventre postérieur «du digastrique jusqu’à la partie moyenne du lobe latéral de la thyroïde.

I1 faut noter qu’on rencontre encore quelquefois, sur la face superficielle de la membrane thyro-hyoïdienne, deux ou trois petits nodules ganglionnaires (Bougery et Jacob) : ils reçoivent, lorsqu'ils existent, des lymphatiques émanés des gouttières pharyngo-laryngées. Ils sont donc annexés, non pas à l'appareil lymphatique du larynx, maïs bien à celui du pharynx.

Nous nous excusons d’avoir insisté sur l’étude ana-

tomique de la région sous-hyoïdienne, mais elle nous