CHAPITRE II

Interprétation des faits cliniques

À) Physio-pathologie de l'hyperazotémie dans les maladies infectieuses.

Il ressort, de la lecture de nos observations, que le paludisme le plus grave est celui qui s’accompagne d'une hyperazotémie qui peut atteindre un taux parfois considérable (3 gr. 60) dans les cas suivant une évolution mortelle.

Cette constatation ne doit pas nous étonner ; c’est celle déjà faite, ces dernières années, au cours des maladies infectieuses dans lesquelles l'hyperazotémie reconnait une physio-pathologie très complexe. Si certains facteurs pathologiques restent encore mystérieux, il en est dont le rôle indiscutable a permis de classer ainsi ces diverses azotémies.

1° Azotémie par imperméabülilé rénale. — Son rôle bien établi depuis Widal est démontré par un ensemble concordant de faits cliniques, expérimentaux et anatomiques. Îl n’est pas d'affection du rein où elle n’ait été signalée.

Cette azotémie se caractérise par l'élévation très variable, transitoire ou durable, de l’urée sanguine, par l'élévation de la constante uréo-secrétoire et par la diminution de la concentration maximum de l’urée dans l'urine.

Le problème des lésions propres à l’imperméabilitéuréique du rein ne saurait être résolu tant que restera ignorée son histologie physiologique. (4mbard).

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2° Azotémie par oligurie. — Que l'oligurie soit le fait d’une déshydratation profonde de l'organisme, de la gêne de l’excrétion urinaire, de l'hypotension et de l’asthénie cardiaque elle peut suffire à elle seule pour déterminer des azotémies progressives, considérables parfois et souvent transitoires, car on peut les voir cesser aussi brusquement que l'affection causale.

Ici le taux de l'urée sanguine peut atteindre 5 et 6 grammes; l’urée dans l'urine se trouve à sa concentration maximum, elle même restée normale. Mais la constante ne saurait être établie, le débit uréïque restant limité et ne pouvant répondre aux incitations de la teneur du sang en urée.Si l’oligurie cesse, retour rapide à la normale de l’urée sanguine, abaissement de la concentration uréïique urinaire au-dessous de la concentration maximum et apparition d’un coefficient normal.

Le mécanisme de cette azotémie a été nettement établi par les travaux d'Ambard. La concentration maximum de l’urée dépassant 50 % un sujet sain qui fabrique en moyenne 25 grammes d'urée ne fera pas d’azotémie par oligurie aqueuse tant que le volume des urines quotidiennes ne sera pas inférieur à 500 cc. Si le volume des urines est inférieur à 500 cc., une certaine quantité d'urée sera retenue dans les tissus et le taux de l'urée sanguine s'élèvera d'autant plus que l'oligurie sera elle même plus grande et plus prolongée. Ambard estime que, chez un sujet presque anurique l’azotémie s'élève de 0 gr. 50 à O0 gr. 60 par jour.

3° Azotémie par imperméabilité rénale et par oligurie associée. — L'oligurie vient assez souvent aggraver de façon notable l’état d'un azotémique par lésion rénale. En dehors des crises d’oligurie, on note l'augmentation de l’urée sanguine et de la constante et la diminution de la concentration maximum. Le taux de l’urée sanguine s'élève encore dans les périodes d'oligurie cepen-

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dant que l’urée urinaire est éliminée sous sa concentration maximum et que la constante ne peut être établie.

4° Azotémie par désassimilation exagérée et par désintégration tissulaire. — Les tissus vivants, le tissu musculaire notamment, renferment une réserve azotée considérable et leur désintégration peut amener, aux dépens de leurs albuminoïdes, une production parfois importante d’urée et l'accumulation de cette substance dans le sang, cependant que le sujet, asthénique, maigrit et s'émacie. (Payan et Manet).

B) Physio-pathologie de l'hyperazotémie dans le Paludisme,

Les troubles de la perméabilité et de l'élimination rénales sont les facteurs physiopathologiques qui se retrouvent le plus fréquemment à l'origine de l'hypéra: zotémie au cours des maladies infectieuses. L'étude du fonctionnement rénal, par la recherche de la constante d'Ambard, montre qu'il en est de même au cours du paludisme. Le malade de notre observation V présentait le 3 mars une azotémie de 0 gr. 402 par litre avec une constante de 0,149. Sept jours après, le traitement quinique n'ayant pas encore été appliqué, le taux de l’urée sanguine avait sensiblement augmenté (0,434) et cette augmentation s’accompagnait d’une élévation de la constante (0,161). La quinine, alors administrée, fit reprendre au rein son intégrité fonctionnelle mesurée par le retour de la constante à son chiffre normal (0,066) amenant l’abaissement consécutif de la concentration uréïique à 0 gr. 24.

L'observation X vient confirmer ce que la précédente

nous faisait pressentir, à savoir : que cette hypérazo-

témie était sous la dépendance d’un défaut de la perméabilité rénale. Ce malade, atteint d’une fièvre conti-

nue palustre, avait des schizontes dont l'abondance pouvait faire prévoir hématologiquement l'apparition pro-. bable d'accidents graves. Le 7 mars, l’azotémie est de 0 gr. 32 par litre et devant cette constatation, malgré la fièvre élevée et continue, nous ne prescrivons pas de quinine. Le 10 mars, l’urée sanguine atteint le taux de 0 gr. 36 par litre, la constante d'Ambard le chiffre de 0,071. Nous laissons évoluer la pyrexie. Le malade guérit par ses propres moyens et sa constante est de 0,069, cinq jours après la chute de la température, avec une concentration uréique normale de 0 gr. 246.

Ainsi donc, ce malade qui fait une fièvre palustre sévère conserve pendant l'évolution de son paludisme un excellent fonctionnement rénal et un taux d'urée sanguine qui ne s'élève pas.

Gette nécessité d'un bon fonctionnement rénal, indispensable à l'évolution normale âu paludisme, avait déjà été vue par Roque et Lemoine en 1890 lorsqu'ils étudièrent la toxicité urinaire des paludéens. Hs constatèrent que le cœfficient uro-toxique qui était bas avant l'accès, quintuplait après sa cessation, pour retrouver son chiffre normal au bout de 18 à 2& heures. C'était donc là l'indice d'une élaboration énorme de produits toxiques au cours de l'accès dont la terminaison favorable est conditionnée par l'élimination complète de ces déchets.

* « Du fait même de l'accès, le sang est surchargé de produits toxiques: pour que l'accès fini, la santé redevienne bonne dans la période d'apyrexie, il faut que cette surcharge loxique du sang cesse, il faut que les paisons accumulés dans le torrent circulatoire s'éliminent, et le rein étant l'émonctoire par où se fait cette opération, il faut que son fonctionnement soit parfait, pour qu'il puisse suffire à ce surcroît de travail.

Souvent, on le sait, Ies accès au lieu d'aller en 8'atténuant, prennent de jour en jour un caractère de gravité plus grande, un cachet de perniciosité.

À notre avis, ce caractère insolite de gravité est commandé par le mauvais fonctionnement du rein. I ne parail pas douteux que c'est ce mauvais fonctionnement rénal qui amena l'accès pernicieux du malade de l'observation XII. C'est un malade qui vient en France après avoir eu en Algérie des fièvres palustres toujours légères. Loin de toute cause nouvelle d'infection et de contamination il prend son premier accès pernicieux après {rois mois de séjour.

Or, dans l'intervalle, il avait fait des excès de boisson. Déjà, en Algérie, l'usage de l’absinthe, plus récemment l'influenza qu'il avait contractée, avaient peut-être contribué à congestionner son rein.

L'usage de la bière en excès, le rendit albuminurique.

Son rein fonctionnant mal, il prend un accès intermiltent bénin comme tous ceux qu'il avait eus, mais Su décharge urinaire se fait mal, et dès le lendemain, un nouvel accès éclate, de durée plus longue; de nouveau la décharge se fait incomplétement, les produits toxiques s'accumulent, et, quand le 17 avril, le troisième accès se déclare, il se greffe sur un organisme dont la dépuration n’était pas faite, qui élait resté encombré de produits d'intoxication antérieure et il prit la forme pernicieuse.

On administra alors le sulfate de quinine; son action éliminatrice s'exerçant, le rein reprit un regain d’activité fonctionnelle et les urines devinrent hypertoxiques pour vingt-quatre heures. R

La décharge put se faire, la santé se rélablit et les accès ne se renouvelèrent plus.

L'impaludisme ne se montra plus que six jours après sous forme d'un accès atténué, qui, grâce à la quinine