SES

hamou a appelé « le grand syndrome d'alarme hépatorénal. »

C) Pathogénie des Accidents pernicieux.

Les rapports unissant l'hyperazotémie aux formes graves du paludisme nous conduisent à faire une revue sommaire des divers accidents pernicieux et de leurs conditions pathogéniques. La classification des accès pernicieux est actuellement basée sur leur symptomatologie, soit qu’elle revête un caractère général, soit qu'elle se borne à des manifestations purement locales. Au premier groupe se rattachent les formes dites algides caractérisées par « la dépression progressive des jorces, l'abaissement collapsif de la chaleur vitale et les déperditions excrétoires profuses ». Elles sont constituées par l’accès pernicieux algide proprement dit, et, suivant l'existence de tel symptôme particulier, par les accès pernicieux diaphorétique, hémorragique, bilieux, cholérique et dysentérique.

Les accidents pernicieux avec symptômes locaux prédominants (anciennes fièvres comitées de Torti) se subdivisent en deux classes : celles des formes «céphaliques» avec symptômes nerveux et celle des formes « pectorales » avec manifestations cardiaques ou pulmonaires, - comprenant les accès pernicieux syncopaux, dypnéiques ou asphyxiques, pulmonaires avec poussées congestives du côté des poumons et teinte cyanosée de la face.

Les formes céphaliques, les plus nombreuse sont:

Les accès pernicieux comateux ou soporeux.

Les accès pernicieux avec syndrome méningé et réaction cellulaire constante, pouvant même aller jusqu'à la purulence du liquide céphalo-rachidien comme l'ont signalé notre maître Soulié et son élève Bugey. |

L'accès pernicieux délirant, avec délire en général bruyant.

L'accès convulsif ou épileptiforme plus commun chez l'enfant que chez l'adulte et enfin les accès pernicieux à formes hémiplégique, aphasique et amaurotique.

La pathogénie de ces différents accidents pernicieux ressortit à trois causes principales disent les auteurs classiques. |

1°4 la destruction des hématies. — L'altération sanguine réalisée par la perte d’un nombre considérable de globules rouges, rendrait particulièrement compréhensible la facilité avec laquelle se produisent les œdèmes et les hémoragies.

2° A l'irritation des centres cérébro-spinaur. — Maillot fait de cette irritation cérébrale et méningée la cause des accidents délirants et comateux. « L'irritation active et hypérémique de l’axe cérébro-spinal, voilà ce qui constitue la nature, l'essence des fièvres qui deviennent pernicieuses. »

Dans ce processus interviendraient l'hématozoaire et ses produits d'excrétion. Le rôle du parasite se déduit de l’abondance des hématozoaires, réalisant, au cours des accidents pernicieux, une véritable « septicémie plasmodiale ». Faisant un rapprochement entre le paludisme et certaines maladies microbiennes, dans lesquelles l’action pathogène du microbe est surtout fonction de ses toxines, quelques auteurs invoquent l’action des poisons secrétés par l'hématozoaire.

Grall admet l'existence de plusieurs toxines ; l’une nécrosante, spéciale au paludisme neuf, l’autre dont l'action irritative sur les éléments nobles des divers organes et sur leur tissu de soutènement, appartiendrait au paludisme vieilli ou rénové.

Cet auteur admet également l’action des toxines en dehors même des crises paludéennes alors que l'hématozoaire ne se rencontre généralement pas dans la circulation périphérique. |

RO

Si la production de ces toxines malariques aide à la compréhension des manifestations morbides du paludisme, leur existence n'a pourtant pas encore été démontrée et certains, tablant sur l'absence habituelle d’albuminurie, sur la non toxicité du sérum des paludéens el sur la tolérence de nombre de malades dont le sang es infecté d’hématozoaires pensent que le parasite est avant tout un grand destructeur d’hématies et qu'il ne provoque pas, par ses produits solubles, une notable infection de l’organisme.

3° À l’oblitération temporaire ou définitive, des capilaires sanguins, constatée à l'examen histologique des viscères des paludéens morts d'accidents pernicieux. Ces oblitérations seraient cause selon leur localisation, des accidents comateux, cholériques, des amblyopies, de l’aphasie transitoire etc...

Il est probable que l'irritation mécanique exercée par les parasites sur les centres nerveux est suivie de symptômes en rapport avec la région où siège l'irritation. II est infiniment probable qu'à cette irritation mécanique s'ajoute également une irritation biologique résultant des produits plus ou moins nocifs, certains, mais encore inconnus de la vie des nlasmodes.

À ces facteurs pathogéniques principaux doivent s'ajouter les lésions des glandes surrénales, signalées ces temps derniers par Paisseau et Lemaire, qui caractériseraient les formes pernicieuses, dites algides. Ces auteurs ont en effet constaté, chez des malades morts d'accès pernicieux algides, des lésions de surrénalite aigüe dégénérative.

Suns vouloir insister davantage sur l'importance de ces divers facteurs que nous nous bornons à signaler et sans toutefois méconnaître leur valeur pathogénique nous ne pouvons pas nous empécher de constater le rôle prédominant que joue l'hyperazotémie dans la

genèse des accidents pernicieux comateux, soporeux et dypneïque.

Les premiers sont ceux que l’on observe le plus communément en Algérie et les quelques observations que nous en avons rapportées font ressortir la bénignité de ces formes, d’allure grave, qui ne s’accompagnent pas de rétention azotée; au contraire, l'hyperazotémie semble conditionner le cachet de perniciosité qui marque l'évolution le plus souvent mortelle de ces accès.

Cette pathogénie, le Professeur Bard l'avait déjà entrevue en 1883 lorsqu'il écrivait :

« Les manifestations pernicieuses ne présententelles pas d’ailleurs les plus intimes ressemblances avec les deux grands syndromes dus à la rétention des déchets organiques, à savoir : l’ictère grave et l'urémie. »

Mais il ne s’agit que d’une ressemblance et les auteurs classiques, au chapitre diagnostic, indiquent toujours les signes,« albumine dans les urines et autres signes de néphrite » qui éviteront de confondre l'accès pernicieux et l’urémie.

Cette question dogmatique n’est plus de mise aujourd'hui. Il importe, en pays palustre, non seulement de reconnaître l'hyperatozémie au cours : du paludisme, mais encore de songer au paludisme en présence de symptômes d’urémie. C'est à celte seule condition qu'une thérapeutique appropriée permettra de sauvegarder la vie du malade, alors que la simple médication anti-azotémique aurait été insuffisante. L'observation XVII nous indique toute l'importance d’un diagnostic complet.

L'hyperazotémie dont nous venons de voir la physiopathologie et le rôle dans la pathogénie des accès pernicieux comateux, soporeux et dypnéïques, possède l'avantage de nous faire saisir le mode d'apparition de ces accidents redoutables,

SPP 1e

1°D'emblée, chez un brightique, arrivé à la phase de saturation. Chez celui-ci le degré de concentration de l'urée dans le sang, avant l'accès, est tel qu'il ne peut plus être dépassé, sans que des accidents de haute gravité n'apparaissent. ;

Au premier accès paludéen ce seuil de saturation sera franchi et l'équilibre instable et fragile dans lequel se trouve l'urémique sera rompu.D’'emblée, les accidents auront un caractère pernicieux.

2° Au cours d’une série d'accès palustres. — Dans ce cas, la limite de saturation est progressivement atteinte. À chaque accès, qui se termine en apparence normalement, s'aggrave le danger latent, s'approche la limite de tolérance.

La saturation toxique de l'organisme, progressivement réalisée par des accès successifs, va paralyser les moyens de défense, qu'un nouvel accès — pernicieux — emportera.

3° À la suile de la) fatigue et du surmenage chez un paludéen déjà hyperazotémique. L'importance et la fréquence étiologique de ces deux facteurs, observés et étudiés au cours de la guerre, caractérisent les formes de cette troisième catégorie. Fatigue et surmenage ont imprimé un caractère spécial à ces néphrites, dites des troupes en campagne, essentiellement constituées par l'intoxication azotémique.

Leur action néfaste sur le rein revêt un caractère de brusquerie qui vient aggraver subitement l’évolution et le pronostic de certains accès paludéens qui prennent alors la forme pernicieuse.

Fe

Dans cette hyperazotémie, définie l'accumulation dans l'organisme de l’urée et des autres corps azotés, un fait capital de première importance à été mis en évidence par Widal et ses collaborateurs : la proportion-

nalité entre la rétention de l’urée, supposée dépourvue de toxicité, et celle des produits toxiques sur le rôle et la nature desquels nous allons revenir. L'élévation de la concentration uréique témoignerait de la rétention des produits toxiques dont l'augmentation du taux de l'urée sanguine serait l'indicateur le plus souvent fidèle, bien que l’on ait constaté qu'il ne saurait y avoir de rapport fixe et bien défini entre son accumulation et celle des substances toxiques.

Si le plus souvent, un taux d’urée élevé concorde avec des manifestations urémiques, il est néanmoins des cas, très rares, ou une faible rétention uréïque s’accompagne d'accidents graves.

Ces produits toxiques responsables des accidents observés quels sont-ils ? La solution de ce problème difficile n’est pas encore donnée, malgré les travaux innombrables qui lui ont été de tous côtés consacrés.

L'urée a d’abord été considérée comme coupable, jusqu'aux travaux de Bouchard qui montra son rôle diurétique et lui dénia toute toxicité. La créatine et la créatinine constamment retenues avec elle furent tour à tour reconnues inoffensives. L’azote résiduel ou non uréique qui renferme des substances azotées toxiques à grosses molécules, ne dialysant pas, fut à son tour accusé. L'étude de ses variations au cours de l’hyperazotémie aboutit à des résultats contradictoires. Dans certains cas il suit une augmentation progressive, parallèle à celle de l’urée, alors que, dans d’autres, son taux reste normal, malgré l'élévation de l'urée sanguine.

Ces constatations, comme le fait remarquer Castaigne, concordent avec l'opinion qui paraît devoir se faire jour de plus en plus, à savoir : qu'il y a des hypérazotémies de pathogénies très différentes.

Le rôle de l'ammoniaque, admis par Frérichs et rejeté depuis, a été remis en honneur par une série de travaux

SARGUE=

récents. Carnot, Gérard et Mlle Moisonnier, au moyen d’expérimentation sur l’uréase, prouvèrent son indéniable toxicité « en injection intraveineuse, l’action de l'uréase est extrêmement rapide. La destruction totale de l’urée est pour ainsi dire instantanée. L'animal meurt d'ammoniémie en 2 ou 3 heures. L’ammoniaque produite par la diastase aboutit à une intoxication de type cérébral caractérisée d'abord par des convulsions, puis par du coma. La mort survient lorsque l’ammoniémie atteint le seuil de 0 gr. 07 d’azote ammoniacal par kilogramme de sang. »

Mais le dogme de la non toxicité de l'urée, presque universellement admis aujourd'hui, possède quelques adversaires et le Professeur Teissier se basant sur les expériences précédentes, propose une suggestion qui pourrait expliquer ce rôle toxique de l’urée, auquel beaucoup se refusent à croire, « si, dit-il, nous nous reportons au phénomène bien connu de la reversabilité des actions diastasiques, il ne serait pas impossible de trouver, dans cette concentration même de l'urée, la raison exclusive des phénomènes d’auto-intoxication par simple accumulation d'urée. Toutefois, l'action toxique pourrait ne pas relever directement de l'influence de l’urée retenue en excès ,mais résulter de la transformation en ammoniaque sous l'influence d’un ferment. Car les ferments hydrolisants, qui existent normalement dans le sang et les tissus, sont vraisemblablement capables d'hydroliser l'urée à la façon de l’uréase, lorsque cette urée atteint dans le sang, un degré de concen: tration déterminé. Rien ne s'oppose donc à ce que la concentration maxima de l’urée dans le sang ne puisse devenir, par suite d'un phénomène très simple d’hydrolyse, la source d’une transformation moléculaire aboutissant à la formation d'ammoniaque. »

On voit que Ta discussion reste ouverte et que l'accord

* Le FRE

= ee

sur le rôle toxique de chacune des substances retenues est loin d'être fait.

Bien plus la rétention de certaines substances non azotées (sels de potasse et phosphore) ainsi que l’accumulation de celles provenant des actes de défense de l'organisme et du fonctionnement anormal des tissus et des organes malades, viendraient, d'après quelques travaux récents, compliquer ce problème déjà si difficile à résoudre.

Quoiqu'il en soit, la voie qui nous paraît la meilleure pour élucider ce problème, dans l’hyperazotémie au cours du paludisme, est de recueillir, selon les indications de Castaigne, des observations aussi complètes que possible, au double point de vue clinique et laboratoire et de voir si à la rétention de telle ou telle de ces substances correspond, d’une façon régulière, tel ou tel groupe de symptômes.

SYMPTOMATOLOGIE

L'hyperazotémie se manifeste, dans le paludisme, par la même symptomatologie que dans les maladies infectieuses. Le syndrome ataxo-adynamique que nous retrouvons dans nos observations XI-XII-XIV-XIIT XVI-XV coïncide avec des taux d'urée sanguine élevés, (3,60-2,35-2,70-2,30-1,44-1,41). Ce syndrome, rattaché pour la première fois à la rétention azotée, au cours de la fièvre typhoïde, doit être, à l'heure actuelle, considéré comme la traduction clinique de l'hyperazotémie. Il est essentiellement constitué par :

De l'agitation motrice : « Il s’agit de malades qui ne restent pas en place, qui se tournent et se retournent dans leur lit, qui se découvrent, qui ne dorment pas, qui se plaignent sans pouvoir dire de quoi ils souffrent ». (Observations XV-XII-XI).

Des tremblements, «le plus souvent menus et localisés aux membres supérieurs et plus particulièrement aux mains : tremblements à plus grandes oscillations des membres inférieurs ».

Des soubresauts tendineux, des contractures (Observations XVI-XII-XI).

À côté de ces signes moteurs afaxiques, la torpeur ainsi définie par Widal, « un état qui va du simple abattement avec prostration jusqu’à la somnolence et au coma complet » est un excellent signe d'hyperazotémie. (Observations IV et V.)

Elle ne manque jamais dans les formes graves où elle atteint son intensité la plus grande : l'état comateux ou soporeux. (Observations XI-XII-XIII-XV-XVI-XVIT).

L'adynamie peut même aller parfois jusqu'au Collapsus.

Les autres signes fréquemment observés sont :

Les syinplômes méningés. (Obs. KVI-XI-XVII). Le kernig, la position en chien de, fusil, les réactions cytologique et cytoalbumineuse du liquide céphalo-rachidien. Tous signes, qui, généralement, disparaissent sous l'influence du traitement quinique.

Lie myosis « signe fidèle d’azotémie. » (Observations XI-XII-XIHII-XV-XVI), ainsi que le hoquet (Observations XV et XVI) traduisent un état d'intoxication avancée. L'indication de sombre pronostic du myosis, sur laquelle BENHAMOU et JAHIER ont particulièrement insisté,est des plus sûres. Sur vingt observations de malades atteints d'accidents pernicieux, avec symptômes hyperazotémiques, que nous avons dépouillées et dans lesquelles le myosis se trouve mentionné, dix-neuf se terminent par la mort.

Le rythme respiratoire de Cheyne-Stokes (Observation XII),

A côté de ces signes, que l'on rencontre toujours, plus ou moins nombreux, ils s’en trouvent d’autres : l'inappétence absolue et le dégoût des boissons qui n'apparaissent que tardivement « lorsque l’azotémie, déjà importante, ne saurait tarder à rendre inopérante toute thérapeutique ».

Le trouble de l’eau, expression très imagée, qui désigne les troubles de l'élimination aqueuse : l’oligurie et J'anurie, symptômes certains d'hyperazotémie. Nous avons vu, en effet, qu'un débit urinaire quotidien inférieur à 900 centimètres cubes s’accompagnait d'hyperazotémie, dite par oligurie, atteignant progressivement des taux considérables. De tels symptômes ne peuvent laisser aucun doute sur l'existence de l'hyperazotémie. (Observations XI-XII-XV-X VI).