PARTIE SPÉCIALE

dans la tuberculose aura raison de l’objection qu’on a pu lui faire jusqu’à présent, à savoir qu’elle était difficile à appliquer et même dangereuse entre les mains de celui qui n'en avait pas l’habitude. Par conséquent je la recommande exclusivement au médecin praticien, surtout parce que les résultats obtenus par sa courte application sont très satisfaisants.

Je cite le cas suivant :

3. Un ouvrier de 23 ans souffrait depuis quatre ans d’une inflammation tuberculeuse du pied droit. Il était alité depuis trois semaines avant son entrée, parce que la marche provoquait de vives douleurs. Le malade avait aussi des douleurs spontanées et souvent ne pouvait pas dormir pendant la nuit.

A son entrée, le 1er avril 1902, on constatait une tuméfaction irrégulière, sphérique et fusiforme de l’articulation du pied droit ; la circonférence de cette articulation dépassait de 9 cm. celle du pied gauche. Les mouvements étaient excessivement limités et très douloureux. Le malade pouvait marcher à l’aide de deux cannes en boitant fortement et en éprouvant des douleurs épouvantables. La pression provoquait aussi de vives douleurs.

La région de l’articulation de Chopart. était tuméfiée ; la jointure astragalo-calcanéenne était très sensible même à la plus légère pression. Une tuméfaction molle, pseudo-fluctuante, existait au-devant de la malléole externe. La radiographie montrait une destruction énorme de l’astragale et des surfaces articulaires du tibia et du péroné, un gonflement du périoste du calcanéum et une forte atrophie de tous les os du pied et de la jambe.

Dès le 8 avril 1902 l’hyperémie par stase fut employée quotidiennement pendant une heure ; les douleurs diminuèrent rapidement et la mobilité du pied augmenta. La tuméfaction molle de la malléole externe se transforma en abcès froid qui fut incisé le 22 avril en employant l’anesthésie de Schleich. 11 sortit à peu près une cuillerée à thé de pus. L’hyperémie par stase fut continuée.

Le 1U juin l’extrémité aiguë cl’un séquestre se présenta à l’ouverture de la fistule et fut extrait ; il était du volume de la moitié d’un haricot blanc et fortement altéré ; des séquestres du volume d’un grain de chanvre se détachèrent les 11 et 17 juin.

Le 5 août la consistance des jointures malades était dure partout. De fortes granulations d’un rouge vif faisaient saillie hors de la fistule de la malléole externe ; mais la fistule ne sécrétait qu’une petite quantité de pus. La pression et les mouvements ne provoquaient pas de douleurs.

Gomme on estimait qu’il existait encore des séquestres, on débrida la fistule sur une longueur de 3 cm. Après anesthésie locale de Schleich, on put extraire à la curette cinqs équestres, dont un de la grosseur d’un pois, et quatre plus petits. La plaie fut recouverte de gaze aseptique. On laissa le premier pansement pendant 8 jours. Il se détacha encore un petit séquestre de la fistule le 14 août; le 22 août celle-ci était complètement

TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE

fermée. Le malade était en état de marcher sans canne et sans douleurs, les mouvements articulaires du pied étaient possibles mais un peu limités. Sa circonférence avait diminué de 5 cm.

Il peut arriver parfois que des séquestres s’éliminent d’eux- . mêmes par les fistules (j’ai fait deux fois cette observation); dans les autres cas on procède à leur extraction par des opérations conservatrices après la guérison ou après une amélioration de la tuberculose. Cependant c'est très rarement nécessaire. On réussit plus souvent à faire sortir les séquestres par l'expression ou par l’aspiration des abcès froids avec les ventouses. On doit admettre que les séquestres tuberculeux guérissent; les observations faites à l’occasion des résections orthopédiques le démontrent ; habituellement ils sont probablement résorbés, grâce à leur porosité et par suite de l’effet dissolvant de l’hyperémie par stase 1.

Cet exposé historique terminé, je décrirai encore une fois le procédé de l’hyperémie par stase tel qu’on l'emploie aujourd’hui pour le traitement de la tuberculose. Je sais bien que je me répète, mais je le fais parce que c'est nécessaire ; en effet le procédé a été appliqué presque partout d’une manière tout à fait fausse. Autrement il ne serait pas possible que nos résultats diffèrent autant de ceux des autres chirurgiens. Il est du reste de toute impossibilité que l’on continue à mutiler par la résection un si grand nombre d’individus, alors que notre méthode si simple rend cette opération presque superflue. Nos résultats le démontrent, tout, au moins pour les articulations de la main, du coude, du pied et de l’épaule. Et même, pour beaucoup de cas dans lesquels la résection n’est plus praticable, notre procédé permettra de se dispenser de l’amputation.

Au-dessus de l’articulation tuberculeuse, on enroule plusieurs fois une bande élastique souple et mince, assez serrée pour qu’il se produise une forte hyperémie veineuse à la périphérie et dans le foyer tuberculeux. Dans aucun cas la bande ne doit causer de douleurs, au contraire elle doit avoir un effet calmant. Nombre de médecins serrent la bande de façon à causer des paresthésies, des sensations douloureuses et une teinte bleuâtre accentuée ;

1 C’est une grosse erreur que de conclure, comme le fait Riedel, de la fréquence des séquestres dans les articulations tuberculeuses, à l’impossibilité d’obtenir de bons résultats avec un traitement, conservateur et à la nécessité de la résection. Ce n’est pas une chose prouvée. (Riedel, Centralblatt für Chirurgie, 1893, nos 7 et 8.)

P AKTIE SPÈCIALE

cela indique une ignorance complète de la méthode. Le membre traité doit toujours rester chaud, et on doit sentir distinctement le pouls à la périphérie de la bande. Nous n’enroulons plus, comme autrefois, une bande autour de la partie saine du membre jusqu’à l’articulation malade. Le procédé est donc très simple. Les tuberculeux portent la bande d’une à trois heures au plus par jour. Si on la laisse plus longtemps, il se forme souvent des abcès froids volumineux, dont finalement on ne peut plus arrêter le développement et qui entravent la guérison. De même il faut éviter de laisser se développer un œdème chronique de l’articulation malade. Si cette complication se produit, il faut s’en défendre en maintenant le membre en traitement dans une position élevée entre les séances de stase.

Dans les tuberculoses ouvertes le pansement doit être enlevé tout à fait, ou posé très légèrement pendant que la bande élastique est en place. Autrement la pression du pansement ne permet pas le développement d’une hyperémie suffisante. La plupart du temps je place simplement sur de l’ouate stérilisée le segment du membre abcédé ou fistuleux.

Je n’applique pas de bandages compliqués, surtout dans les tuberculoses ouvertes, et je ne me sers jamais d’antiseptiques. Le tamponnement eut nuisible , on ne l’emploiera jamais. Il se développe assez souvent des abcès froids sous l’influence de l’hyperémie par stase ; je ne les traite plus jamais avec de l’iodoforme, mais je les ouvre par de petites incisions et les exprime. Cette petite opération se fait sous une asepsie sévère. C'est méconnaître grossièrement mes idées et mes prescriptions que de croire qu’on peut se passer de l’asepsie pour les incisions des abcès froids, à cause des propriétés de l’hyperémie par stase qui supprime toutes espèces d’infections récentes : nous aurons du reste à revenir sur ce sujet. Je n’insisterais pas là-dessus si cette opinion n’avait pas été plusieurs fois exprimée par des médecins étrangers qui visitent la clinique. La petite intervention doit également être pratiquée avec l’anesthésie locale: la pulvérisation de chlorure d’éthyle est habituellement suffisante. Le médecin devrait avoir grand soin de pratiquer, autant que possible, sans douleur, les plus petites interventions opératoires. L’anesthésie locale enlève la rudesse inséparable de toute opération douloureuse, et rend très populaire la petite chiru rgie du médecin praticien.

TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE

Depuis quelque temps, nous nous servons des ventouses et des appareils d'aspiration analogues aux ventouses, pour aspirer le pus et les niasses caséeuses hors des petites incisions et des fistules. Ce procédé est très efficace et produit très souvent le dessèchement rapide de l'abcès froid ou de la fistule. Il sera encore décrit en détail dans ce chapitre.

Si l’on n'applique pas la ventouse, il faut prendre garde que la petite incision de l’abcès ne se ferme, et il faut faire sortir par expression le pus qui s'est accumulé de nouveau, si c’est nécessaire. Je m’abstiens, par contre, des opérations chirurgicales et surtout du raclage à la curette des granulations, qui produit souvent des infections secondaires, et qui est absolument nuisible. Il faut aussi éviter de sonder les fistules. Les abcès froids doivent être diagnostiqués à temps et incisés de bonne heure. Il vaut mieux faire une incision dans une région fluctuante ou pseudo-fluctuante, sans trouver d’abcès, que d’en méconnaître un et de le laisser se développer. La plupart des abcès s’annoncent par de la douleur ou par des symptômes inflammatoires plus accusés ; donc par une aggravation évidente de l'affection.

Je ne fais plus aucune distinction entre la tuberculose ouverte ou fermée et je traite tous les cas par la méthode conservatrice, s’il n'y a pas de contre-indications spéciales. J’entends par contre-indication : la dégénérescence amyloïde au début ou une phtisie pulmonaire grave, qui exigent l’amputation ; des abcès froids très volumineux qui remplissent toute la cavité articulaire (ceux-ci sont très rares et ne se montrent qu'à l'articulation du genou) ; certaines positions articulaires vicieuses, pour lesquelles le traitement conservateur donnerait, même dans les cas les plus favorables, un plus mauvais résultat que le traitement chirurgical. Ceci concerne surtout l’articulation du genou.

Je ne crois pas qu'il existe dans le traitpnent de la tuberculose articulaire une doctrine plus dangereuse que celle qui consiste à faire une classification magistrale et schématique des cas, pour les traiter par la méthode conservatrice ou par la résection et l'amputation. J'ai va en effet les premiers s'aggraver parfois irrésistiblement, malgré un traitement conservateur minutieux, appliqué dès le début, et les derniers guérir avec un rétablissement fonctionnel surprenant, que l’on n’aurait pas cru possible, étant donné la destruction anatomique en apparence formidable de toutes les parties constituantes de l’articulation.