PARTIE SPÉCIALE

Il en est de même pour la prétendue distinction primordiale entre la tuberculose articulaire des enfants, des adultes et des vieillards. Je n’en tiens pas compte et je traite également par la méthode conservatrice les vieillards, les adultes et les enfants. J’ai vu s’améliorer et même guérir de graves tuberculoses ouvertes chez des vieillards infirmes.

Je considère de même comme fausse — tout au moins lorsqu’on emploie l’hyperémie par stase — la règle qui a été souvent donnée, de cesser le traitement conservateur dès qu'une aggravation de la maladie se manifeste. Qu'est-ce qu’une aggravation ? Le développement d’un abcès froid pendant le traitement par la stase hyperémique est toujours considéré comme symptomatique d'une aggravation. Il cause souvent de vives douleurs et d’autres symptômes inflammatoires et pourtant il n’est, la plupart du temps, qu’une phase nécessaire dans le cours de la tuberculose.

Bien des fois, un abcès froid succède à un autre, sous l’influence du traitement. Il faut alors être sur ses gardes, inciser et exprimer aussitôt chaque nouvel abcès qui se forme, ou bien l’aspirer avec la ventouse. L’hyperémie par stase n’en sera pas moins continuée.

Au Congrès international de chirurgie de Bruxelles, de Quervin et Garré ont fait part des scrupules qu’ils se faisaient d’inciser les abcès froids. Ils craignent que l’infection secondaire ne se produise plus facilement pour les tuberculoses ouvertes, et qu’elles ne deviennent un danger de contagion pour l’entourage. J'ai partagé longtemps l’appréhension qu'ils exprimaient en premier lieu et je l’ai souvent énoncée; mais elle a pu être abandonnée depuis longtemps grâce à nos nombreuses expériences. D’autre part, il faut abandonner le raclage des granulations tuberculeuses. complètement inutile, et d’autres petits moyens incomplets, sinon le danger d’une infection secondaire existe vraiment.

Il est beaucoup plus difficile de réfuter l’assertion du danger de contagion des tuberculoses avec abcès incisés. Cependant Klapp a pu démontrer que la sécrétion des fistules traitées par des ventouses était très peu infectieuse. L’injection intra-péritoniale du contenu aspiré par la ventouse ne tuait pas les cobayes.

J’ai tout à fait abandonné le traitement iodoformé combiné avec l’hyperémie par stase parce que l’emploi simultané de ces deux traitements ne m’a pas donné de bons résultats. Je ne me

TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE

sers de l’iodoforme que pour l’hydarthrose tuberculeuse et pour les abcès froids volumineux qui remplissent toute la cavité articulaire, lorsque le traitement par l’hyperémie ne peut lui être appliqué. Mais cette dernière peut être utilisée pour le traitement consécutif une fois que l'épanchement a disparu sous l’influence du traitement iodo formé.

Je renonce en général à l'immobilisation des articulations malades, bien qu’elle ait fait ses preuves comme une excellente méthode de traitement. Elle a en effet le grand désavantage de favoriser l’ankylose. Je cherche à obtenir une mobilité et une fonction articulaire aussi complètes que possible, et je considère le résultat comme mauvais lorsqu’après un traitement conservateur long et pénible, on arrive à la suppression d’un appareil aussi important, physiologiquement, qu’une articulation. Une longue expérience m’a appris que l’hyperémie par stase permet de renoncer à l’immobilisation. Autant que la douleur le permet, j'autorise donc l’usage des articulations malades du poignet, du coude et de l'épaule, pour les mouvements nécessités par les petites manipulations de la vie ordinaire ; je fais même exécuter avec précaution des mouvements actifs et passifs. On doit surtout éviter soigneusement la raideur des doigts sains consécutive à la tuberculose du poignet. La diminution rapide de la douleur sous l’emploi de l’hyperémie par stase permet cette mobilisation.

Cependant je dois avoir été bien mal compris pour qu’on prétende que je traite la tuberculose articulaire par la gymnastique. Je n’y pense pas ; tout mon traitement, du commencement à la fin, est au contraire remarquable par sa douceur.

Thomas, de Liverpool, conseillait d’attacher plus d’importance à la conservation de la flexion dorsale qu’à la flexion palmaire de l’articulation du poignet. La recommandation, trop peu connue en Allemagne, de cet habile et ingénieux orthopédiste, devrait être prise en considération. Une simple expérience peut persuader chacun de la justesse de cette recommandation ; la main normale saisit déjà beaucoup plus habilement et plus fortement en flexion dorsale qu’en flexion palmaire : la raison de ce fait est claire comme le jour; il n’est même pas nécessaire d'y insister.

Je fais une exception pour la plupart des cas d’arthrites du genou et du pied ; le poids du corps pendant la marche peut en effet produire une déformation des os malades et ramollis (genu

valgum, pied plat, etc.)- Dans ces cas on appliquera un appareil plâtré, qui est coupé en deux parties et rendu ainsi amovible ; si les malades appartiennent à la clientèle aisée, on se servira de gouttières en cuir ou d'appareils analogues. On fera porter ces appareils aussitôt que le malade se lève et que le membre inférieur supporte une charge ; dès qu'il s’étend, on enlève l'appareil quel qu'il soit et l'on entreprend méthodiquement des mouvements passifs et actifs de l'articulation malade, autant que la douleur le permet. On peut très bien utiliser les appareils de Hessing 1 et d’autres semblables, et y joindre le traitement par la stase hyperémique. Du reste, pour les affections du membre inférieur, je ne laisse reprendre l’usage des jambes avec appareil, que très progressivement. Les malades se servent au commencement de chaises à roulettes ou de béquilles, ensuite de cannes, et ne marchent sans soutien que lorsqu'ils ont la possibilité de le faire sans douleur.

Les malades qui souffrent de tuberculose articulaire doivent éviter avec grand soin les contusions des articulations, car elles sont toujours suivies d’une aggravation : les enfants surtout, ne doivent pas tomber quand ils sont atteints de tuberculose du genou et du pied.

Les tuberculoses graves du pied doivent être traitées au lit. Il faut alors empêcher la production du pied équin, soit avec des gouttières rembourrées, soit avec des attelles. Mais dans ces cas aussi, il ne faut jamais renoncer aux mouvements.

Il est nécessaire de faire de temps en temps une exception à cette règle de mobilisation des articulations, par exemple pour les extrémités supérieures, lorsqu’il y a des subluxations, des douleurs violentes. Je me sers aussi momentanément d’appareils à extension et d'autres moyens de traitement pour lutter contre les contractures en attitude vicieuse. Mais jamais ces appareils ne restent assez longtemps pour produire une raideur accentuée.

Nous traitons beaucoup la tuberculose articulaire à la policlinique. L'hôpital n’est sûrement pas un séjour particulièrement favorable pour les tuberculeux ; en outre la plupart des grands hôpitaux, et surtout les cliniques universitaires, sont organisés pour un roulement rapide de leurs malades et ne peuvent pas

1 Tous ces appareils produisent déjà de l’hyperémie par stase dans les articulations malades, comme l’on peut du reste facilement s’en convaincre. Je considère comme très probable que cette propriété est une des principales causes de leur succès.

TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE

mettre leurs places limitées à la disposition des cas de tuberculoses qui ont une marche si désespérément chronique.

Il est aussi tout naturel que le médecin assistant ne prenne que peu d’intérêt à une méthode de traitement conservateur monotone. Il préférerait voir le lit des tuberculeux occupé par un malade qu’il pourrait opérer lui-même, ou à l'opération duquel il pourrait au moins prendre part.

C’est pourquoi nous traitons à la policlinique tous les malades de Bonn et des environs atteints de tuberculose chronique. Ce traitement ambulatoire est d’une grande importance pour le médecin praticien. Il peut examiner le patient chaque jour à l’heure de ses consultations, il peut placer lui-même la bande élastique et surveiller le degré exact de la stase jusqu’à ce que les malades ou leurs parents aient appris eux-mêmes le procédé. Lorsqu’il peut compter sur les patients, il leur abandonne le traitement qu’il n’a plus qu’à contrôler lui-même de [temps en temps ; il doit surtout exiger de l’entourage du malade qu’on le fasse chercher instantanément s’il se produit une aggravation. Il s’agit ordinairement d’abcès froids, qui doivent être incisés et aspirés aussitôt que possible.

C’est de cette façon que nous agissons à la policlinique. Pendant les premières semaines la bande élastique est placée sous la surveillance du directeur de la policlinique ; le malade reste une heure dans la salle d’attente; où l’on observe si la stase se développe correctement. Plus tard le malade ou ses parents apprennent eux-mêmes le procédé. Pour les jambes, le patient attache lui-même la bande ; pour les bras, c’est un autre qui se charge de cette manoeuvre, pendant que le malade indique si la bande est bien placée. Lorsqu’il s’agit d’enfants, les parents doivent appliquer la bande élastique au moins pendant plusieurs jours sous la surveillance du médecin, jusqu’au moment où on les laisse partir.

Dans des cas de fistules et d’abcès incisés, nous avons même donné des ventouses à des patients en qui nous pouvions avoir confiance, et nous avons vu qu’ils s’en servaient avec de bons résultats.

Je devrais donner maintenant une récapitulation des cas de tuberculose articulaire, que j’ai traités par l’hyperémie par stase; il y en aurait un très grand nombre si je voulais citer tous ceux qui ont été traités par ce procédé, pendant seize ans, à Kiel,