PARTIE SPÉCIALE

doigts., il est. défectueux de placer la bande à la racine du doigt; il vaut mieux l'attacher à l’avant-bras, ou encore mieux au bras. En outre le malade doit toujours rester au lit, lorsqu’il s’agit d’affections aiguës graves.

Le segment périphérique du membre ne doit pas être bandé. Tout le procédé consiste donc dans la simple application d’une bande élastique au-dessus du foyer inflammatoire.

Lorsque la bande est restée 10 à 11 heures, elle est replacée dans une autre région afin d’éviter le décubitus. Quand on l’applique sur une région œdématiée par la stase, il faut la serrer au bout d’un certain temps parce qu’elle se relâche par le fait de la disparition de l’œdème. Si la peau est délicate, on double la bande avec quelques tours d’une bande en batiste souple; sans cette précaution il peut se développer des ampoules sur les bords de la bande élastique. Dans ces cas, nous employons avec avantage le tuyau de Henle, décrit dans la partie générale ; il peut être gonflé avec de l’air et a un effet plus doux que la bande élastique.

Il est très important, spécialement dans les suppurations aiguës, d’appliquer tous les pansements sans les serrer, pendant la durée de la stase, car une simple pression suffit déjà pour empêcher la production de l’hyperémie et le gonflement de la région infectée.

Une fois la bande appliquée, il faut, pendant un certain temps, faire très attention à ce qu’elle ne soit ni trop fortement, ni trop légèrement serrée, et observer si l’on a produit le degré exact de stase. Après quelques jours, les patients eux-mêmes peuvent dire si la bande est appliquée comme il faut. L’imperfection du procédé consiste en ce que l’hyperémie par stase doit être dosée très soigneusement; trop modérée elle est inutile, trop forte, elle est nuisible. Elle doit donc être surveillée d’une manière très minutieuse. Pendant les premiers jours, la plus grande attention est nécessaire, car j’ai la persuasion que le sort des inflammations et des suppurations dépend pendant les premiers jours de la bande élastique. J’en donne comme preuve l’obvation suivante :

16. Une violente inflammation de la région de l’épaule droite se déclara suintement chez un garçon de 8 ans, le 23 février 1904. Il fut admis le 1er mars. Le bras droit était entièrement enflé et œdématié, particulièrement au niveau de l’épaule. L’articulation était complètement raide, toutes

Traitement des inflammations et des suppurations aiguës 271

les tentatives de mouvements, qui étaient très douloureuses, mobilisaient aussi l’omoplate. On percevait de la fluctuation à la partie antérieure de l’articulation et à la partie tout à fait supérieure du bras. Une incision longue de 2 cm. fut pratiquée dans cette région et donna issue à 30 à 40 ccm. de pus. Au fond de la cavité se trouvait l’os rugueux, séparé du périoste, à la face antérieure et interne. L’articulation scapulo-humérale fut ouverte, et les mouvements en firent sortir une grande quantité de pus. Des pressions exercées sur la région firent couler encore 20 ccm. de pus environ de la partie inférieure. La cavité fut nettoyée aussi bien que possible avec de l’eau salée et la petite plaie fermée par une suture au fil d’argent. Un tuyau élastique fut placé au-dessus de l’épaule, et porté 10 heures par jour. Malheureusement l’hyperémie par stase dut être arrêtée au bout de 3 jours, parce que le tuyau élastique avait occasionné un large décubitus de la peau dans le creux axillaire. Du reste l’hyperémie par stase, employée très fortement, avait complètement changé la marche de l’affection, malgré sa courte durée et bien que la vaste cavité purulente eût été fermée par une suture. La fièvre tomba sans réapparaître, 3

déjà 36 heures après le début du traitement (voir fig. 18), les fortes douleurs, qui existaient auparavant, cessèrent aussi immédiatement. On fut obligé de laisser partir l’enfant avec une plaie du décubitus non guérie. Une fistule s’était formée au niveau de la plaie opératoire ; deux autres fistules s’étaient ouvertes dans l’aisselle ; un peu de pus s’écoulait de ces trois fistules.

Le 18 juillet l’enfant fut ramené, les fistules existant encore et le décubitus ne guérissant pas.

L’exploration de ces fistules, en narcose, permit de constater qu’elles conduisaient sur une surface osseuse recouverte de périoste et ne présentant pas trace de nécrose. Elles se fermèrent rapidement à la suite d’un râclage. Mais le décubitus ne guérit pas ; on exécuta des mouvements passifs de l’articulation de l’épaule qui menaçait de s’ankyloser. Le 23 novembre l’ulcération du décubitus fut incisée et extirpée et les bords suturés. La plaie opératoire guérit per primam.

La guérison s’obtint sans nécrose osseuse et avec mobilité complète de l’articulation.

Dans ce cas l’hyperémie par stase ne put être appliquée que pendant 3 jours à cause du décubitus, et cependant la guérison fut complète sans nécrose de l’os et sans raideur articulaire, parce que, pendant la courte durée de l’application, il s’était produit un fort gonflement et une rougeur inflammatoires.

Si

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Fig. 18

J'ai toujours fait l’expérience que les résultats obtenus avec l’hyperémie par stase varient avec les assistants et même avec les garde-malacles qui l’appliquent. Il est donc absolument nécessaire de choisir un personnel de toute confiance pour des procédés de traitements aussi délicats. Je conseille, avant tout, aux médecins qui n’ont pas encore l’habitude du procédé, de ne traiter au début que les cas dont le pronostic est le plus favo-

rable ; par exemple : 1° toutes les inflammations aiguës tout à fait récentes ; 2° les affections subaiguës a phénomènes inflammatoires peu prononcés, même quand elles existent depuis longtemps ; 3° les arthrites suppurées aiguës pyémiques et blennorrhagiques. Ce n’est que plus tard qu’ils se hasarderont à traiter les phlegmons des gaines avancés et les ostéomyélites. Si l’on tente le traitement de ces cas difficiles sans posséder la technique suffisante, les insuccès et les aggravations ne manquent pas et on les met sur le compte du procédé de traitement, tandis qu’en réalité la simple ignorance en est la cause. Le médecin inexpérimenté ne devrait jamais traiter des suppurations dangereuses et avancées avant de s'être persuadé de la justesse et de la logique de ce principe. Je sais très bien, en effet, avec quelle aversion et avec quels préjugés la plupart de mes collègues consentent à essayer l’hyperémie par stase, et je crains qu’on ne soit disposé à mettre sur le compte de la méthode les insuccès qui peuvent provenir de la façon dont elle est appliquée. Il va sans dire qu’il y aura toujours, en dépit de l’hyperémie par stase, des infections aiguës qui seront suivies d’amputation et même de mort. Il n’est pas raisonnable de demander à un procédé de traitement de tout guérir ; ce procédé-là n’existe pas et n'existera jamais.

C’est pour cela que j'ai déclaré dans mes publications précédentes sur ce sujet, que ce procédé n'était pas applicable à la pratique médicale générale avant qu'un grand nombre d’expériences eussent été entreprises, mais qu'il devrait, en attendant, être seulement expérimenté par des médecins qui avaient un service hospitalier à leur disposition.

Cependant, depuis cette époque, j'ai reçu, justement des médecins praticiens, des communications écrites et verbales tellement enthousiastes sur les résultats splendides obtenus par ce traitement dans les phlegmons des gaines et dans les arthrites suppurées, que je ne puis plus maintenir actuellement la même prétention.

Je recommanderai, simplement, que ce procédé ne soit employé que par des médecins ayant une expérience chirurgicale suffisante et seulement dans les cas où ils peuvent surveiller continuellement le malade.

C’est justement la diminution des douleurs, qui se manifeste presque régulièrement et très vite, qui nous donne un bon

critère de la façon dont, le procédé est appliqué dans les inflammations aiguës et les suppurations. On peut observer ce fait d'une manière tout à fait frappante avec les arthrites aiguës suppurées douloureuses et avec les phlegmons des gaines. Celui qui est imbu des idées antiphlogistiques et qui n'a pas confiance dans la logique de notre procédé, peut être effrayé en voyant le membre stasé, fortement gonflé et violemment enflammé. Le malade, au contraire, se montre dans la règle, très satisfait du traitement, parce qu’il supprime les douleurs. Ordinairement les malades déclarent que, même dans les courts intervalles où la bande est enlevée, les douleurs se réveillent de nouveau, quoique cependant à un moindre degré.

Je ne prétends pas qu’il n’existe pas des cas rares où cet apaisement des douleurs ne se montre pas instantanément et où, au contraire, il se manifeste au début une augmentation des souffrances. On peut observer ce symptôme dans diverses maladies, surtout dans l’arthrite blennorrhagique. J’expliquerai la façon dont il faut agir dans cette circonstance, en parlant de cette affection.

Quant au conseil que donne Arnsperger ', de renoncer à la stase si, au bout de deux heures, les douleurs n’ont pas diminué ou disparu, parce qu’elle serait inefficace dans ces conditions, il est tout à fait inopportun. Si nous avions suivi ce principe, nous aurions compromis beaucoup de bons résultats. J’avais donné autrefois cette indication pour le traitement des arthrites blennorrhagiques, mais je l’ai reconnue comme fausse depuis longtemps.

Une règle fondamentale est de faire exécuter des mouvements dans les arthrites aiguës et dans les phlegmons des gaines, aussitôt que la disparition des douleurs le permet, si l’on veut obtenir une bonne guérison fonctionnelle du membre malade. Je reviendrai sur ce sujet d’une façon détaillée, lorsque je parlerai de ces affections. Les traitements chirurgicaux employés jusqu’à présent tenaient fort peu compte de cette considération. La conservation du membre et de la vie passaient avant toute autre préoccupation.

Je ne veux pas terminer ce chapitre sur la technique de

1 Arnsperger, Erfahrungen mit Bier’scher Stauung bei akuten Eiterungen. Münchener med. Wochenschrift, 1905, p. 2540.