PARTIE SPÉCIALE

noncées, mais aussi des guérisons complètes, avec rétablissement fonctionnel.

Cependant, je ne voudrais pas qu’on puisse me soupçonner de vouloir, paf principe, conserver le pus dans les arthrites aiguës. Il va sans dire que je pratiquerais des ponctions, des lavages et des arthrotomies, si l’effet favorable de l’hyperémie par stase ne se montrait pas bientôt, comme je l'ai fait, du reste, dans plusieurs cas. Mais j’éviterais, autant que possible, le drainage et le tamponnement des articulations, parce que l’articulation est un mécanisme très délicat, qui supporte mal des procédés aussi rudes et y répond rapidement par une altération durable de son fonctionnement. La plupart des chirurgiens sont très peu exigeants à ce point de vue et sont satisfaits, lorsqu’ils « guérissent », on pourrait aussi bien dire estropient, une arthrite purulente ou tuberculeuse avec plus ou moins d’ankylose. J’espère que, dans cette direction, on verra des progrès dus à l’hyperémie par stase.

Je répète encore ici que la question de ponction ou d’incision de l’abcès est tout à fait indépendante de l’hyperémie par stase. D’après les expériences que j’ai faites jusqu’ici, l’articulation est l’organe dans lequel les abcès chauds se résorbent le plus facilement sous l’influence de l’hyperémie par stase, et cela sans qu’il soit nécessaire de les inciser.

Je fais encore remarquer que j’ai guéri rapidement et avec rétablissement fonctionnel complet, un grand nombre d’arthrites suppurées des doigts.

Toutefois, ces cas ne sont pas aussi concluants que ceux que nous venons de décrire, car j'ai souvent vu guérir ces suppurations des petites articulations sans l’hyperémie par stase, avec une simple petite incision. Je fais encore observer que, pour plusieurs de ces arthrites suppurées des doigts, le traitement par l’hyperémie a dù être continué longtemps : il est vrai qu’il a donné une guérison complète.

Traitement des Phlegmons des Gaines tendineuses par la Stase uyperémique

C’est dans le traitement du phlegmon des gaines tendineuses qu’on pouvait le mieux vérifier l’action puissante de l’hyperémie par stase. On réussit, il est vrai, de temps à autre, a obtenir

une guérison du phlegmon des gaines en pratiquant une grande incision, ou plusieurs petites, et en plaçant ensuite l’extrémité malade dans une position élevée, après avoir fait un drainage et un tamponnement. On peut arriver ainsi, non seulement à conserver les tendons, mais aussi à rétablir leur fonctionnement en partie ou complètement. Tous les chirurgiens ont eu des cas pareils. Il est malheureusement reconnu que cette issue favorable n’est pas la règle, même pour les cas de phlegmons au début. Mais, si la maladie existe déjà depuis quelques jours et si le pus a déjà pénétré de la gaine dans les tissus voisins, ou inversement, on ne réussit presque jamais ni à préserver les tendons de la destruction, ni le segment du membre intéressé d’une mutilation grave et permanente. Je n'ai encore jamais vu, dans toute ma pratique, qu’on ait réussi dans ce cas à conserver un tendon, quoique j’aie expérimenté les méthodes les plus diverses, d’abord avec de très grandes incisions, ensuite avec plusieurs petites. L'hyperémie par stase donne des résultats très différents.

Je donne un bref résumé de la méthode que nous employons . dans le traitement de ces infections graves.

Il ne faut, en tout cas, pas opérer d’emblée les phlegmons des gaines au début, aussi bien dans les cas où il existe une communication entre la blessure et la gaine, que dans les cas où cette communication n’existe pas ; mais on essaie de les faire avorter en provoquant immédiatement une forte hyperémie par stase. Si ce moyen ne réussit pas, ou s’il existe déjà, sans aucun doute, une vaste collection purulente, on ouvre l’abcès en pratiquant une grande ou plusieurs petites incisions. J’évite les incisions trop grandes qui intéressent toute l'étendue de la gaine ; elles présentent, en effet, un danger : le tendon peut sortir de sa loge, entrer en rapport avec les tissus mous environnants, se dessécher et se mortifier. On renonce, pour la même raison, à toute espèce de tamponnement ou de drainage. C'est surtout le tamponnement qui, par son action absorbante, aspire les sucs nutritifs du tendon et le dessèche. En abandonnant la plaie à elle-même, le tendon à nu sera bientôt recouvert de bourgeons exubérants. On exprime chaque jour le pus par les petites incisions, qui sont lavées si c’est nécessaire, avec la solution physiologique. Si de nouveaux abcès se forment, on les incise, il est préférable d’employer la narcose pour toutes les interven-

lions opératoires, afin qu'elles puissent se faire complètement et minutieusement. L’anesthésie par l’éther de Sudeck est excellente et rend de grands services. On ne place pas d’attelles. Après l’intervention, on recouvre simplement la plaie d'un pansement épais, car l’hyperémie par stase produit une très forte sécrétion. Le pansement doit être très peu serré afin que le membre puisse se gonfler sous l’effet de la stase et que le malade puisse faire des mouvements.

Le médecin doit pratiquer dès le début, une fois par jour, une mobilisation passive des doigts malades (qui sont intéressés dans la plupart des cas), en exécutant des mouvements de flexion et d’extension de chaque articulation. C’est seulement de cette manière qu’on arrive à rétablir le fonctionnement complet des doigts. Parfois les tendons sont déjà adhérents aux tissus environnants au bout de 24 heures. Ces adhérences se détachent alors en crépitant à chaque exercice de mobilisation. Cette manœuvre, qui serait très pénible autrement, est très bien supportée, grâce à l’effet hautement analgésique de l’hyperémie. Je n’ai pas observé les fusées purulentes qu'on redoute involontairement. La bande élastique est enlevée un certain temps avant d’exécuter les mouvements passifs, afin que les bourgeons ne saignent pas. L’intervalle entre deux périodes de stase est le meilleur moment pour exécuter ces exercices de mobilisation. En outre, le malade doit exécuter fréquemment des mouvements actifs des doigts.

Je n’ai observé qu’un seul cas de phlegmon des gaines au début jugulé par l’hyperémie, dans lequel les mouvements ont eu un effet vraiment nuisible (observation 40). Nous avons été forcé de recourir à l’immobilisation qui produisit une amélioration au bout de peu de jours. Il y a donc des exceptions à la règle que je viens de donner, ce qui prouve qu’il ne faut jamais généraliser.

Je citerai 3 cas où l’on réussit à faire avorter un phlegmon des gaines.

39. Le 2 novembre 1899, un boucher de 43 ans se lit une petite plaie transversale de 2 mm. à l’auriculaire gauche. Il travailla jusqu’au 5 novembre sans s’inquiéter de sa blessure. La plaie finit par s’enflammer, si bien que le malade se rendit chez un médecin qui pratiqua une incision à trois époques différentes. Le 11 novembre, une aggravation subite s’étant manifestée, il se présenta à la policlinique de Greifswald.

Il existait, sur la face palmaire de l’auriculaire, au niveau de la deuxième phalange, une plaie transversale, au fond de laquelle le tendon était à nu. Tout le tendon de l’auriculaire, jusqu’à l’articulation carpo-métacarpienne, était extraordinairement sensible à la pression. En pressant sur la gaine du tendon fléchisseur, de cette articulation j usqu’à la plaie du doigt, on faisait s’écouler de celle-ci un liquide séreux louche. Toute la peau de la région interne du poignet et jusqu’à 3 cm. au-dessus, était enflammée et très sensible à la pression ; l’articulation entre la première et la seconde phalange de l’auriculaire était ouverte.

Il existait une lymphangite étendue de l’avant-bras et une tuméfaction du ganglion cubital. L’état général était mauvais, le malade souffrait beaucoup. Une bande élastique fut placée sur l’avant-bras, le malin du il novembre, à il heures à la policlinique. La température axillaire était alors de 39°. On eut beaucoup de peine à réaliser une stase chaude exacte, sans douleurs, mais, lorsqu’on y fut parvenu, les douleurs disparurent rapidement et le doigt, auparavant très douloureux et immobilisé, fut alors capable de mouvements actifs ; la stase fut continuée jusqu’à 4 heures et suspendue ensuite. Comme tout ceci se passait avant l’entrée du malade, la température exacte ne fut malheureusement pas prise à ce moment.

Les douleurs reparurent très vite après l’enlèvement de la bande.

A 6 3/4 heures, le malade eut un frisson, la bande élastique fut replacée, mais on eut encore une certaine peine, et on dut faire plusieurs essais, pour arriver à une stase chaude exacte sans provoquer de douleurs. Lorsqu’on l’eut obtenue, les douleurs disparurent de nouveau rapidement; la température descendit à 38° à 8 7 2 h. et à 37,8 à 10 h. La bande fut enlevée un moment à 10 h ., puis replacée jusqu’au lendemain matin à 4 h. Comme l’oedème provenant de la stase avait quelque peu diminué, on put constater la disparition de la tuméfaction et de la rougeur de la main, ainsi que de la lymphangite ; la région voisine du tendon fléchisseur de l’auriculaire était seule encore sensible.

Le 12 novembre , la bande élastique fut appliquée de 9 à 1 h. du matin, de 5 à 8 7-2 h. du soir et de 10 1 * /2 h. du soir jusqu’au matin du 13 novembre à 10 h. L’affection paraissait en quelque sorte guérie. La tuméfaction avait disparu ; cependant, il restait encore une légère douleur de la région désignée plus haut. La bande élastique fut portée, avec de grands intervalles, jusqu’au 15 novembre. Le 12 novembre, la température ne s’éleva pas au-dessus de 38°6 ; le 14, elle ne dépassa pas 37«7 ; elle fut normale depuis le 15. Des petits lambeaux tendineux superficiels s’éliminèrent par la plaie ; 1 la blessure guérit rapidement. L’articulation qui avait suppuré était encore un peu raide, les mouvements produisaient de la crépitation ; mais autrement l’affection guérit sans aucun trouble fonctionnel de la main.

40. Une jeune servante de 19 ans ressentit, pour la première fois le 21 novembre 1904, des douleurs dans l’auriculaire de la main droite. Ces dou-

1 J’ai observé deux fois l’élimination de petits lambeaux tendineux sous l’influence

de la stase, le tendon lui-même étant conservé. Je n’avais jamais constaté ce fait aupa-

ravant.