DES MOYENS DE PRODUIRE L’HYPERÉMIE PASSIVE

Une longue discussion m'a été nécessaire pour démontrer que l’emploi de la chaleur sous la forme décrite est le meilleur moyen pour provoquer l’hyperémie active. Une démonstration prouvant que c’est bien l’hyperémie qui est véritablement l’élément actif dans les maladies qui nous intéressent ici était nécessaire, car, avant mes premières expériences, on se faisait une tout autre idée de l’influence de cet antique procédé. En ce qui concerne les procédés que nous allons exposer, personne ne doutera qu’ils n’agissent exclusivement par l’hyperémie, et que c’est généralement une hyperémie passive que nous produisons. Par contre on peut être dans le doute de savoir si l’hyperémie produite par quelques-unes de ces méthodes (ventouses et appareils d’aspiration), est d’origine artérielle ou veineuse. C’est quelquefois une affaire d’appréciation de savoir si l’on veut appeler l’hyperémie artérielle ou veineuse, car il y a transition insensible entre les deux formes ; cependant, dans la grande majorité des cas, il n’y a pas de doute possible sur l’espèce d’hyperémie qui se produit.

Anciennement déjà, l’hyperémie passive, comme l’active, était employée par les médecins et par les empiriques. Les ventouses sèches et les appareils d’aspiration laissés actuellement de côté et à peu près oubliés sont d’anciens instruments dont se servait le médecin, mais il est vrai dans un tout autre esprit, comme je le démontrerai.

L’hyperémie par stase produite au moyen d’une bande appliquée sur les membres est également un très vieux procédé 1

1 II est extrêmement intéressant que l’expérience ait conduit à ce moyen logique bien avant que la circulation du sang fût connue. Il était impossible à ce moment de se représenter clairement les effets physiologiques de la stase par la bande de constriction.

DES MOYENS DE PRODUIRE l’HYPERÉMIE PASSIVE

employé dans la saignée et contre les hémorragies pulmonaires, dans le but de retenir le sang. On l’appelait: «ligature des membres » l. J’ai moi-même employé déjà l’hyperémie passive à l’époque actuelle dans le but d’améliorer la nutrition et d’amener la guérison de fractures qui ne se consolidaient pas. L’expression de Stase de Bier est aujourd’hui très répandue pour désigner l’hyperémie par stase, parce que j’en ai démontré la technique, mais je n’accepte pas ce terme quand on s’en sert pour désigner le traitement des fractures, comme cela arrive souvent. Je puis bien plutôt réclamer comme ma propriété les appareils à air chaud, qui, la plupart du temps, sont considérés comme étant de Tallermann, parce que mes appareils ont été employés longtemps avant les siens. Ceci d’autant plus, qu’ils sont beaucoup plus utiles et efficaces pour la pratique générale, et sont très largement répandus aussi bien sous leur forme primitive qu’avec les nombreuses modifications qui y ont été apportées.

Mais personne avant moi n’a essayé d’exercer une action sur la régénération osseuse dans les fractures et sur la nutrition des tissus. On a conseillé de laisser de côté la stase dans les maladies pour lesquelles j’ai recommandé ce traitement, et l’on a dit que le devoir du médecin était de lutter contre l’hyperémie inflammatoire par l’antiphlogose.

Cette manière de voir est encore si profondément enracinée dans l’esprit des médecins d’aujourd’hui, que la plupart d’entre eux ont encore actuellement une grande répugnance à se servir de ce procédé, et c’est pour cela qu’il est peu répandu. Mais je suis persuadé qu’il a un grand avenir et que le temps n’est pas éloigné où l’on se rendra compte que l’emploi de î’hyperémie, sous cette forme aussi, est utile et bien fondé, non seulement pratiquement, mais encore logiquement et scientifiquement. Je dois aussi revendiquer d’avoir indiqué une nouvelle voie à la thérapeutique, et d’avoir donné le premier l’explication de l’emploi de l’hyperémie pour un but conscient et raisonné, alors qu’il n’en était pas question auparavant, bien qu’on l’ait souvent utilisée sans savoir pourquoi.

Ambroise Paré 2 le premier, eut l’idée d’utiliser l’hyperémie passive artificielle dans les formations calleuses insuffisantes.

1 Comparer Plaskuda, Untersuchungen über das « Binden der Glieder » etc. Deutsches Archiv für klinische Medizin, t. lxxx.

2 Œuvres complètes d’Ambroise Paré. Edition de Malgaigne, t. ii, Lxm, chap. xxx, p. 346.

GÉNÉRALITÉS

Dans le trentième chapitre du treizième livre de ses œuvres, il décrit le procédé qu'il emploie pour amener la diminution d’un cal trop volumineux ; ce procédé consiste dans l'emploi de substances émollientes, résolutives et astringentes. « Si le cal est « quelquefois trop petit et retardé à faire, à cause que les « bandes ont été trop serrées et aussi parce que la partie a été « longuement au repos sans aucun exercice, ou si la dite retar- « dation vient par faute des aliments, etc... Si c’est pour avoir « trop serré la partie, il faudra la desserrer, et ôter du tout la « bande de dessus la fracture : au lieu de laquelle sera faite une « autre manière de ligature, qui commencera à la racine des « vaisseaux, à savoir près l’aine, et au bras, près l’aisselle, la « conduisant jusque près la fracture. Car par ce moyen on « exprime le sang, et le fait-on couler à la partie offensée. »

Naturellement Paré, comme les anciens médecins qui employaient la ligature des membres, ne pouvait avoir que des notions peu claires sur l’effet physiologique de la stase, puisqu’il vivait avant Harvey. On s’en rend parfaitemet compte par la description de son procédé.

J’ignore si l’idée de Paré de l’hyperémie artificielle par stase pour la formation et la nutrition du cal a trouvé un représentant parmi ses successeurs. Il est vraisemblable qu’elle est complètement tombée dans l’oubli, par suite de la brièveté et du manque de clarté de sa description, jusqu’à Nicoladoni qui décrit en 1875 1 le procédé de von Dumreicher : il le recommande sans avoir eu connaissance des expériences de Paré contre les menaces de pseudarthroses. L’idée de von Dumreicher était la suivante pour nous servir des propres termes de Nicoladoni : Peut-être réussira-t-on à atteindre ce but : « si nous sommes en mesure d’amener des éléments nutritifs en assez grande quantité dans la région qui est en danger. Lorsque les vaisseaux sont plus abondamment remplis, les tissus sont dans des conditions plus favorables pour l’absorption des éléments nutritifs apportés en surabondance ; c’est ainsi qu’une hyperémie artificielle permanente sera la cause d’une puissante excitation des tissus et des éléments des tissus qui participent à la formation du cal, suivant la relation bien connue qui existe entre la fonction et la nutrition d’une partie. A côté de cette excitation, cette méthode

1 Nicoladoni, v. Dumreichers Methode zur Behandlung drohender Pseudarthrosen. Wiener med. Wochenschrift, 1875, nos 5, 6 et 7.

DES MOYENS DE PRODUIRE l’hYPERÉMIE PASSIVE

remplit une deuxième indication, à savoir qu’elle fournit sans interruption des éléments nutritifs abondants jusqu’à la complète formation du cal. »

Nicoladoni créait l’hyperémie de la même manière que nous la produisons encore aujourd’hui, en se servant d’une ligature analogue à celle qu’on employait pour la saignée ; c’était un tuyau élastique placé au-dessus de la région de la fracture, de façon à produire une légère constriction. La portion du membre située au-dessous de cette région était enveloppée d’une bande de flanelle. Il considère cependant la méthode primitive de von Uumreicher comme plus efficace et il en explique l’emploi de cette façon : la partie du membre située au-dessous de la fracture doit être entourée avec une bande de flanelle fortement serrée, dans le but d’opposer un obstacle au flux artériel, et de le détourner de la partie comprimée pour le diriger vers la région fracturée. L'hyperémie par stase est déterminée dans la partie fracturée par des compresses en forme de coin placées au-dessus et au-dessous, leurs extrémités larges tournées vers l’os fracturé. (Nicoladoni ne parle que de la fracture du tibia.) Ces compresses sont fortement pressées contre l’os par une attelle de bois maintenue avec une bande très serrée. Elles produisent une très forte hyperémie de la partie fracturée laissée libre entre elles, hyperémie qui, comme l’a prouvé Nicoladoni, se manifeste dans toute l’épaisseur de l’os jusqu’à la moelle.

Ce procédé fut employé non seulement dans les pseudarthroses au début, mais aussi pour amener une fermeture plus rapide des cavités osseuses.

Nicoladoni parle à plusieurs reprises de l’aualogie des phénomènes produits par ce procédé avec ceux produits par l’inflammation aiguë. Seulement l’hyperémie ne produit pas un simple œdème mais une tuméfaction plus dure, qui indique encore d’autres modifications des tissus, rappelant celles que l’inflammation provoque.

Bien que Nicoladoni ait démontré avec détails les effets de l’hyperémie par stase sur le développement du cal et les néoformations osseuses dans les cavités des os, on ne parait pas avoir reconnu l’utilité du procédé qui a été passablement négligé.

En effet, en 1886, Bruns1 ne parle dans ses leçons sur les

' Bruns, Die Lehre von den Knochenbriichen, Deutsche Chirurgie, 1886, 27e liv., p. 597.

GÉNÉRALITÉS

fractures que de cinq cas où la méthode de von Dumreicher a été employée.

La même année Thomas 1 fait une communication sur les effets de l’hyperémie par stase sur les fractures avec retard de formation du cal.

Il a employé le procédé dans quatorze cas. Dans les premiers cas il plaçait simplement un tourniquet au-dessus de la partie fracturée et le laissait en place seulement une demi-heure. Mais, plus tard, il estime nécessaire d’obtenir un hyperémie de plus longue durée tout en cherchant à la limiter à la région fracturée. Dans ce but, il applique au-dessus et au-dessous de celle-ci une bande élastique serrée, de façon à produire une stase dans le territoire de la fracture, il considère ce procédé comme très efficace et comme un adjuvant utile à la formation de l’os.

Thomas ne traita que quatre cas sur quatorze exclusivement par l’hyperémie par stase. Il employa en même temps pour les autres cas son ancien procédé de percussion. Ce procédé consistait à frapper violemment les extrémités fracturées avec un marteau recouvert de caoutchouc à des intervalles variant de quelques jours à quelques mois ; la peau était protégée par un fragement de feutre. Ce tapotement avait pour but d’amener une irritation inflammatoire des extrémités fracturées : il semble d’après ses observations que cette méthode lui donnait de bons résultats. Il produisait ainsi une tuméfaction et une forte rubéfaction dans le voisinage de la fracture, et la preuve qu’il procédait d’une manière énergique, c’est qu’il se servait fréquemment de la narcose par l’éther pour réaliser son intervention. Les succès remarquables obtenus par Thomas dans plusieurs cas difficiles et désespérés, démontrent l’utilité de l’emploi simultané des deux procédés.

Il utilisa aussi avec succès l’hyperémie par stase dans deux cas de fracture récente de la rotule et dans un cas de rupture de la portion tendineuse du quadriceps.

11 nomme cette méthode « Damming ». Thomas ne mentionne rien de von Dumreicher et de Nicoladoni, il se considère, comme il le dit lui-même à plusieurs reprises à tort, comme l’inventeur du traitement de l’hyperémie par stase.

1 Thomas, Contributions lo surgery and medicine. Part vi. The principles of the treatment of fractures and dislocations. London, 1886.

DE L’EMPLOI DE Là BANDE ELASTIQUE

Dans les années suivantes Helferich1 recommande de nouveau Phyperémie par stase pour renforcer les formations calleuses défectueuses et en outre pour stimuler la croissance et la néoformation osseuse. Il considère Phyperémie obtenue par le procédé recommandé par Nicoladoni comme peu efficace, et applique une bande élastique lâche, mais serrée assez fortement au-dessus de la région osseuse malade, pour obtenir une forte hyperémie veineuse au-dessous. Il place une bande jusqu'au segment malade du membre pour y déterminer la stase. Il fait incliner le membre aussi bas que possible, afin d’obtenir une forte hyperémie. Il estime avec raison que cette méthode est plus simple que celle, assurément plus compliquée, de von Dumreicher et que le procédé de Thomas avec les deux bandes élastiques appliquées à la périphérie.

Helferich cite huit cas avec formation retardée du cal qu’il a traités avec succès uniquement par Phyperémie par stase, et trois autres cas où il avait pratiqué auparavant une suture. Nous parlerons plus loin d’une manière détaillée de ses essais pour activer la croissance osseuse par le même procédé.

DE L’EMPLOI DE LA BANDE ÉLASTIQUE POUR PRODUIRE L’HYPERÉMIE PASSIVE DES MEMBRES

C'est là le procédé qui a été éprouvé pratiquement le plus souvent. il est généralement adopté dès longtemps pour la saignée, pour la ligature des membres et le traitement des pseudarthroses.

On place au-dessus de la région où l’on désire produire Phyperémie une bande élastique enroulée plusieurs fois, en la serrant modérément, pour que les veines superficielles seules soient comprimées, tandis que les artères profondes ne le sont pas du tout, ou à un degré moindre. Par la pression plus ou moins forte du bandage, on peut provoquer tous les degrés de Phyperémie par stase, du plus léger au plus accentué. Quelques essais faits sur moi-même me permettent de décrire les changements qui se produisent dans les régions où la stase a été réalisée.

1 Helferich, Ueber künstliche Vermehrung der Knochenbildung. Verhandlungen d. deutschen Ges. für Chirurgie, 1887, t. n, p. 249, et Archiv für klinische Chirurgie, 1887, t. xxxvi, p. 873.

GÉNÉRALITÉS

Je place une bande à la partie supérieure de mon bras gauche de façon à produire une légère hyperémie passive. La bande est à peine serrée, de manière qu'elle ne produise aucun malaise et qu’on oublie presque sa présence en accomplissant ses occupations habituelles.

Les veines sous-cutanées du dos de la main, puis les grandes veines sous-cutanées de l’avant-bras se dilatent d’abord. La peau du bras prend peu à peu une teinte bleuâtre ; la paume de la main et le coude prennent une teinte rosée ; le dos de la main et les doigts se colorent généralement en rouge vif.

On remarque sur la paume de la main de nombreuses taches blanches de la dimension d'un grain de millet ou d’une lentille. Ces taches se trouvent aussi sur le dos de la main, mais moins nombreuses. En examinant de plus près on voit apparaître distinctement le filet ténu ordinairement invisible des veines du tissu sous-cutané.

Trois heures après, la peau de l’avant-bras présente une coloration bleu-rouge égale. Les doigts, le coude et le dos de la main sont colorés en rouge vif, enfin, une coloration bleu-rouge apparaît autour des réseaux veineux les plus considérables.

Les taches blanches de la peau de la paume de la main sont diffuses et à peine visibles. Les grandes veines sous-cutanées apparaissent moins clairement et le réseau superficiel cutané tend à disparaître. Quand l'œdème commence, on en est averti par la marque que le doigt laisse sur le dos de la main quand on l’appuie fortement sur la peau ; elle persiste un certain temps; le pouls est plein et fort, plutôt plus fort qu’à l'autre bras. La sensibilité au froid est plus accentuée pour le membre soumis à la stase que pour l'autre. La peau pâlit partout sous la pression du doigt, pour se remplir de nouveau de sang veineux. On peut produire également une coloration rouge clair sur les régions teintes en bleu, en frottant la peau. Cette teinte rouge demeure un certain temps.

Si la bande reste pendant dix heures sans être changée, on remarque surtout une augmentation de l'œdème. La plus forte circonférence de l'avant-bras gauche mesure deux centimètres de plus, qu’avant la production de la stase. La pression du doigt reste marquée partout.

Après vingt heures, le bras et le dos de la main présentent une tuméfaction œdémateuse ; la circonférence la plus grande de

DE L’EMPLOI DE LA. BANDE ÉLASTIQUE

l’avant-bras mesure alors de 2 3/* centimètres de plus qu’ayant la stase. La peau des doigts, de la paume de la main, du revers du coude et du poignet est teintée en rouge vif et en bleu-rouge ailleurs. Les veines sous-cutanées sont encore un peu visibles, mais pas plus que sur l’autre bras, qui n'est pas sous l'influence de la stase. Ce n’est pas à cause de l’œdème, mais elles sont objectivement petites, elles ne donnent plus la sensation de cordons tendus, comme au commencement de la stase. En frictionnant fortement un endroit de la peau teint en bleu, on produit une rougeur artérielle très vive.

Il n’y a pas d’obstacle important au courant veineux de retour ; la preuve en est que, si je fais des mouvements d’extension et de flexion (moyen connu pour ramener le mouvement du sang veineux vers le tronc), le bras devient tout de suite presque complètement pâle.

Immédiatement après avoir enlevé les vêtements, les deux membres ont une chaleur égale ; si on laisse les bras nus pendant un instant, le bras comprimé semble être plus froid.

En demeurant quelque temps au froid (-f- 2° C. avec vent), on remarque des taches rouge vermillon sur le dos de la main du membre comprimé, taches qui disparaissent sous la pression des doigts pour reparaître instantanément.

La stase produite à ce degré n’abaisse pas la température de la peau du bras sain, ou d'une manière insignifiante. J’ai fait les expériences suivantes sur mon bras :

avant la compression 31,8°

dix minutes après le début de la compression. . 31,0°

après une heure 31,9°

après 1 Va heure environ 32,5°

immédiatement après l’enlèvement de la bande après 1 3V heure 32,2°

Les résultats sont en général beaucoup plus accentués, si la bande élastique est placée avec la même force sur un membre enflammé; ils sont proportionnés à l’intensité de l’inflammation.

On sait que les membres enflammés sont plus chauds à l’endroit malade. L'augmentation de la température est assez considérable, même quand il s’agit d'inflammations tuberculeuses chroniques. Les différences entre les mêmes régions du membre

GÉNÉRALITÉS

sain et du membre malade sont de 1° à 3° G. et plus en faveur de la partie malade.

Il va sans dire qu’il faut prendre les mesures dans des régions exactement symétriques et dans des conditions exactement semblables. Par exemple, il ne faut pas placer les deux membres dévêtus l'un près de l’autre, en mesurant d’abord la température de l'un et ensuite de l’autre, car pendant ce temps le premier s'est rafraîchi. Il est également très important d'observer ce que je viens de dire à propos des conditions et des mesures à observer, parce que les différentes régions du même membre ont normalement des températures différentes. On comprend bien, par exemple, que la peau de la face palmaire de la main est toujours plus chaude que celle du dos de la main.

Je vais décrire maintenant les phénomènes produits par une bande fortement serrée pour bien les distinguer de ceux produits par cette hyperémie par stase modérée la plus employée en pratique.

En 1874 déjà, ces effets ont été démontrés très exactement par Àuspitz. Les observations que j'ai faites sur mon bras et sur celui d’un de mes assistants, sont presque tout à fait semblables à celles- d'Auspitz h C’est seulement l'explication des phénomènes observés qui diffère de la sienne.

J’applique une bande de caoutchouc très serrée à la partie supérieure de mon bras gauche, de façon à produire une stase aussi forte que possible. Je sens les pulsations artérielles sous la bande. Les veines sous-cutanées se dilatent en très peu de temps et la peau change de couleur; elle devient bleue et prend même une teinte gris-rougeâtre. Dans la paume de la main, on voit quelques taches rouge clair, des taches rouge vermillon et jaunes ; au côté radial de l’avant-bras apparaissent également des taches rouge vermillon ; elles augmentent, s’agrandissent et se confondent, de sorte que la plus grande partie de la peau devient rouge vermillon. Au milieu de l’avant-bras et sur le dos de la main la coloration bleu-rouge se conserve plus longtemps. La pression sur la peau colorée en rouge sombre produit une tache blanche, qui disparaît immédiatement lorsque cette pression cesse. Du côté fléchisseur et au-dessous de la bande de

1 Auspitz, Ueber venöse Stauung in der Haut. Vierteljahrsschrift für Dermatologie u. Syphilis. 1874, i, p. 275.

DE L*EMPLOI DÉ LA BANDE ELASTIQUE 49

compression apparaissent de nombreux points d'un rouge carmin (petites hémorragies).

Il se produit dans le bras une sensation de pesanteur et de lassitude, et des picotements avec alternatives de froid et de chaud. Les doigts sont également froids.

Au bout de vingt minutes, la peau de presque tout le membre comprimé devient rouge sombre; la coloration bleue de certaines régions a disparu progressivement. On peut provoquer par la friction une vive hyperémie beaucoup plus claire sur le dos de la main, mais cependant la peau ne devient pas simplement rose: elle présente une coloration rouge-jaune ou cuivrée suivant les régions.

Les taches hémorragiques augmentent. On voit et l’on sent moins les veines sous-cutanées, très tendues auparavant. Des taches d'un blanc jaunâtre apparaissent à l'extrémité des doigts et dans la paume de la main. Le membre est engourdi et froid, bien qu'on y éprouve une sensation subjective de chaleur.

Si la stase est continuée la peau de la face palmaire de la main devient gris cendré, parsemée de taches rouge vermillon et blanches. Sous la pression des doigts, les régions rouge vermillon deviennent blanches avec des points hémorragiques nombreux ; lorsque cette pression cesse, la couleur rouge vermillon se rétablit de nouveau.

Une forte stase prolongée pendant quarante minutes me cause une sensation douloureuse et insupportable, si accentuée que la bande doit être détachée. Je sens à l'instant un froid vif dans le bras et j’ai la même impression que si celui-ci était faradisé. Ces sensations sont surtout prononcées dans les extrémités des doigts. La peau de la partie du membre, sur laquelle on a pratiqué la stase, commence à se teindre en rose à peu près de la même façon qu'après une constriction avec la bande d’Esmarch prolongée pendant trois à quatre minutes. Les doigts seuls restent encore pâles pendant quelque temps, comme on peut le remarquer chez certaines personnes qui se sont baignées dans l'eau froide. Après une minute et demie les doigts prennent une intense coloration rouge vif et l'on ressent une certaine chaleur dans le membre entier. Même trois quarts d'heure après l’enlèvement de la bande, j’éprouve une sensation de raideur musculaire et de lassitude dans le bras. On constate dans la peau de nombreux points hémorragiques rouge carmin.

GÉNÉRALITÉS

Vingt-quatre heures après, ces points ont presque disparu, ils apparaissent en rouge clair ou en jaune clair. La peau de la partie du membre, sur lequel on a pratiqué la stase, présente une coloration d'un jaune-brun ; cette couleur est visible très nettement au pli du coude et au-dessous de celui-ci. La teinte la plus vive se trouve à l’endroit où les points hémorragiques existent en plus grand nombre. La teinte jaune du bras disparaît au bout de deux jours. C’est seulement en regardant de très près qu'on peut apercevoir les points hémorragiques qui ont l’aspect de taches d’un brun jaunâtre. Quatre jours après, ces symptômes ont disparu et la peau a repris son aspect normal.

La température de la peau s’est abaissée subitement pendant l’expérience. Avant le début de la stase elle était de 32,2° dans la paume de la main, de 30,9° cinq minutes après le début de la stase, de 30° quinze minutes après et de 29° trente minutes après.

La tuméfaction du membre se produit très vite ; dix minutes après le commencement de la stase, la circonférence du bras augmente de deux centimètres. Si la stase dure de 30 à 40 minutes, l'œdème est moins prononcé.

Mes explications des symptômes diffèrent beaucoup de celles d’Auspitz. Ce médecin croit que cette forte stase se localise à la peau et que les veines profondes ne sont pas du tout comprimées ou d’une manière insignifiante. C'est une erreur ; non seulement cette forte stase, mais aussi la stase moins prononcée que j’ai décrite, ont une influence sur les veines les plus profondes (apparemment par l'effet de la compression du tronc veineux principal). On peut aisément s’en rendre compte en mettant une bande au-dessus des plaies opératoires profondes de façon à produire une légère stase. Nous voyons même qu’une forte hyperémie par stase se transmet jusque dans la plus grande profondeur des membres, quand il se produit un relâchement de la bande d'Esmarch, pendant une opération ; nous observons alors les mêmes phénomènes que je viens de décrire à propos de la stase forte. Cette hyperémie s'étend même jusqu'aux os : en effet pendant une intervention on peut yoir se produire un fort écoulement de sang veineux de la cavité médullaire de l’os scié ou entamé au ciseau.

J'ai déjà expliqué1 comment une partie de sang stasé reflue Virchoio’s Archiv, t. cliii, p. 311 et 312.

DE L’EMPLOI DE LA BANDE ÉLASTIQUE

par les veinules intra-osseuses, quand il se présente un obstacle absolu au retour du sang par les veines superficielles. Car il est évident que les veines intra-osseuses ne peuvent pas être influencées directement par la compression de la bande. Il est donc possible d'hyperémier l'os jusqu’à la moelle au moyen d'une bande produisant la stase.

Âuspitz pense que les taches rouge vermillon qui se montrent sous l'effet d'une forte stase, sont produites par la substance colorante du sang, qui entre dans les tissus, et j'admets volontiers que cette substance joue un grand rôle. Nous savons par Stricker et Cohnheim qu'une très forte stase produit des hémorragies par diapédèse et l’apparition des points hémorragiques, et, ce qui est plus important, des colorations jaunâtres sur toute la peau soumise à l’influence de l’hyperémie. Je ne suis pourtant pas certain que ce soit la seule cause de l'apparition du rouge vermillon, car le froid produit les mêmes taches sur la peau, même après une action de courte durée ; il produit une stase sanguine assez importante, mais point de changement de couleur de la peau. De même, je ne suis pas convaincu de la justesse de l’observation d'Auspitz qui déclare que la pression des doigts ne fait pas disparaître le rouge vermillon ; en faisant ces essais, j’ai toujours obtenu par la pression du doigt une tache blanche qui devenait bientôt rouge.

Je ne discute plus la cause de l’apparition de ces taches rouge vermillon et je constate seulement qu'elles sont l'expression visible d'une stase très forte et exagérée, quand elles apparaissent très nombreuses et très étendues.

Pour expliquer les taches blanches, Auspitz admet d’une part des causes mécaniques, de l'autre, l’itio in partes de Samuel. Quant à moi j’en donne une autre explication. J’ai déjà exposé que les artères et surtout les capillaires des parties externes du corps se défendent contre le sang veineux qui s’y accumule en le faisant progresser par leurs propres contractions et en le chassant de cette manière dans la direction des veines.

« L’ischémie » artificielle d’Esmarch, ordinairement réalisée par la constriction du membre élevé n’est pas une anémie réelle, car elle ne prive pas le membre de sang qui y était contenu. Malgré cela le membre présente une pâleur cadavérique. On peut admettre qu’un bras placé horizontalement et sur lequel on place une bande d’Esmarch en la serrant sans se presser, renferme au

GÉNÉRALITÉS

moins une quantité de sang normale, parce que les premiers tours de bande auront comprimé les veines avant les artères ; et pourtant on observe que les veines sous-cutanées, très petites auparavant, se gonflent fortement, tandis que le reste de la peau devient pâle. Ce phénomène se produit même quand le membre est abaissé et pendant l’anesthésie lorsque les contractions musculaires n’exercent plus leur action propulsive sur le sang. Ce sont donc les artères et les capillaires qui ont exprimé le sang devenu veineux et qui l'ont, refoulé dans les veines.

En faisant les expériences suivantes, on peut produire les mêmes taches blanches beaucoup plus nombreuses et plus accentuées que celles que nous avons constatées après une forte stase. Je produis une hyperémie par stase modérée avec une bande de caoutchouc enroulée plusieurs fois et je fais cette expérience sur un homme à peau très blanche : j'attache cette bande à la partie supérieure du bras jusqu'à ce que la peau prenne une coloration bleuâtre égale ; en continuant l'enroulement et en serrant très fortement la bande, j'interromps tout à fait l’arrivée du sang artériel : je fais baisser le bras qui devient bleu puis tacheté. Des taches d’un blanc vif apparaissent dans les parties bleues ; quinze minutes après la plupart des taches sont blanches sur la partie supérieure du bras, tandis que sur l’avant-bras les taches bleues apparaissent en nombre prépondérant.

Mais quoique le bras soit abaissé, les premières taches blanches se montrent même à l’extrémité des doigts. A mon avis ce phénomène ne s'explique pas par la simple contraction des artérioles sous l'influence d’une irritation produite par le sang veineux. La blancheur absolue des taches prouve que les capillaires doivent nécessairement jouer un rôle. D'autres preuves en faveur de ma manière de voir se trouvent dans mon travail déjà cité sur l’origine de la circulation collatérale et j'y renvoie ceux que la question peut intéresser. Mais ma dernière expérience prouve déjà que les artères et les capillaires peuvent faire circuler le sang veineux par leurs propres contractions, et ceci d'autant plus que le caractère veineux du sang est plus accusé. Ajoutons en passant que cette propriété des artérioles et des capillaires a une très grande importance pour l'amélioration de la circulation sanguine dans des organes malades.

L’observation suivante sur laquelle Ritter attire l'attention est assez intéressante, d’après cette observation on peut produire par

DK L’EMPLOI DE LA BANDE ÉLASTIQUE

friction une hyperémie artérielle très nette sur des membres soumis à une hyperémie par stase modérée et qui sont en même temps le siège d’une forte hyperémie veineuse ; elle se manifeste même partiellement après une forte stase. Ces constatations démontrent encore une fois l’existence d'une activité autonome des vaisseaux, que nous avons déjà rencontrée plusieurs fois dans le cours de ce travail.

La vive coloration rouge clair qui se montre après l'enlèvement de la bande lorsqu'une forte hyperémie par stase a été produite est le symptôme connu sous le nom d’hyperémie réactive que nous observons aussi après l'ischémie artificielle d’Esmarch et qui a été longtemps considérée comme le résultat d’une paralysie par compression des nerfs vaso-moteurs. J'ai déjà démontré d’une manière détaillée et incontestable que cette interprétation est erronée, puisque ce phénomène se produit après une interruption quelconque et même après une simple diminution du courant artériel.

Cette vive hyperémie artérielle prouve que les parties du corps pas du tout, ou insuffisamment pourvues de sang artériel pendant un certain temps sont très avides d'oxygène. Nous sommes donc en présence d’un phénomène réactif utile. Cette vive hyperémie artérielle, se montrant aussi après une forte hyperémie par stase, est la meilleure preuve qu’il y a eu un notable appauvrissement d’oxygène dans le membre lié.

La stase forte, surtout quand elle est entretenue longtemps, présente donc un inconvénient très dangereux et nuisible pour le membre sur lequel elle est pratiquée. Je l’ai appelée la stase froide, parce qu’elle amène une diminution de température assez considérable. Je ne l’ai jamais employée pratiquement. Il serait cependant possible qu’on pùt l’utiliser dans un but curatif, mais il faudrait alors l’employer pendant un temps très court, car, il va sans dire, que cette stase pratiquée longtemps devient nuisible et dangereuse. Je décrirai plus loin le genre d’hyperémie par stase dont nous nous servons, toujours pendant un temps limité, stase qui tient le milieu entre la stase forte et la stase modérée, dont j’ai parlé en premier.

Dans la plupart des cas j’ai produit l’hyperémie par stase de la manière suivante : on applique au-dessus de la région malade d un membre une bande de caoutchouc de Martin, ou une bande de tissu élastique enroulée plusieurs fois, et on la serre assez

GÉNÉRALITÉS

pour qu'il se produise une hyperémie appelée au début de ce chapitre « stase modérée ». Les bandes en caoutchouc se vendant au poids, les bandes épaisses de Martin sont trop coûteuses comme marchandise courante. Je recommande pour les bras et les jambes maigres une bande mince de six centimètres de largeur: elle est souple et bon marché. Il est préférable de se servir de la bande épaisse de Martin pour les cuisses volumineuses, dans ce cas en effet les bandes minces se plissent et peuvent blesser. L’extrémité de la bande est fixée avec une épingle de sûreté. Pour que la bande ne blesse pas, elle est doublée d'une bande en batiste.

Pour la même raison, on change de région pour faire la compression (fîg. 7). Si la bande a été placée le matin en a-b pour produire la stase permanente, elle sera attachée en c-d le soir et remise en a-b le lendemain. Même en employant l’hyperémie par stase pendant peu de temps, mais journellement, on fera bien de ne pas choisir toujours le même endroit. Si l’on veut limiter la stase à la partie malade on enveloppe le segment périphérique du membre d’une bande en toile ou en flanelle enroulée deux ou trois fois.

Pendant les premières années j’ai employé cette forme de stase dans la plupart des cas traités, en la pratiquant à de courts intervalles, du moins au début de l’affection et à de plus grands intervalles dans la suite. Il faut exercer une surveillance minutieuse, de façon que la stase chaude se maintienne, que le membre stasé ne se refroidisse jamais, et qu’il ne présente pas des taches rouge vermillon. Il ne doit jamais se produire de malaise avec cette forme de stase, ni de douleurs ou paresthésies dans le membre traité. Le patient ne doit ressentir aucune fatigue, de façon à oublier tout à fait l’existense de la bande, en accomplissant ses occupations habituelles. Malgré cela on réussit à produire une hyperémie très forte avec œdème, spécialement dans les régions enflammées.

Depuis quelque temps je n’emploie plus la stase de cette

DE L’EMPLOI DE LA BANDE ÉLASTIQUE

manière. Comme le démontre la figure 8, j’attache la bande de façon que les tours de bande ne se recouvrent pas tout à fait, mais recouvrent une grande partie du membre. C’est seulement quand l’affection siège très haut, à l’épaule ou à la hanche, que les tours de bande se recouvrent entièrement. De plus, je n applique plus jamais de bande sur le segment périphérique du membre pour que le procédé soit aussi simple que possible. Il ne consiste en effet qu’à placer une bande de caoutchouc au-dessus de la région malade. (Le procédé ressemble à celui dont on se sert pour la saignée.)

La figure 8 démontre le procédé normal pour la stase avec bandes. Quant à l’hyperémie par stase permanente, se prolongeant pendant vingt à vingt-deux heures par jour, je m’en sers ordinairement dans les cas d’inflammations aiguës et dans quelques cas d’affections chroniques articulaires. Actuellement j’ai complètement abandonné ce traitement pour la tuberculose, comme je le démontre dans la suite de ce travail. La cause de cet abandon est la surveillance angoissante et continuelle nécessaire dans cette maladie, pour entretenir une stase chaude effective. J'exposerai plus loin l influence que peut avoir sur des lésions tuberculeuses un œdème chronique entretenu artificiellement pendant quelque temps.

Je tiens encore à mentionner une observation que j’ai faite plusieurs fois lorsque la stase a été pratiquée pendant plusieurs mois. Lorsque l’on cesse le traitement on remarque d’abord que les membres hyperémiés sont excessivement pâles ou bien ont une teinte jaunâtre causée par des petites extravasations sanguines. Nous avons la, à la suite d’une hyperémie veineuse

Fig. 8

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répétée et de longue durée, une réaction semblable à celle qui se produit après une hyperémie artérielle et que nous connaissons depuis longtemps. On sait que les gens dont la peau est soumise à une hyperémie fréquente sous l’influence de la chaleur, par exemple les boulangers, les chauffeurs, les souffleurs de verre, sont très pâles en dehors de leur travail. Je ne veux pas tenter une explication de ce phénomène, je cite seulement le fait.

Dans ces derniers temps, j’emploie une forte hyperémie, entretenue seulement pendant une à deux heures par jour, pour le traitement des tuberculoses articulaires. La bande est serrée assez fortement pour produire une hyperémie par stase assez notable. Les veines sous-cutanées se dilatent très fortement ; la peau prend une coloration bleu-rouge égale; au bout d’une heure il se produit parfois un léger picotement dans le membre. Il ne faut jamais provoquer de sensation pénible, ni de vraies douleurs. Le segment périphérique du membre n’est pas entouré d’une bande comme je l’ai déjà dit. Ce procédé a l’avantage d’être très sûr et très simple. On ne fera jamais de tort au malade en employant ce procédé même en faisant une faute de technique; car une très forte hyperémie par stase de la durée d’une heure ne produit pas de lésions importantes.

Il ne faut pas exagérer cette forme de stase de crainte de voir apparaître les taches rouge vermillon déjà décrites; de même l’oedème ne se manifeste pas pendant le court espace de temps que dure l’application. Si toutefois l’oedème se produit il disparaîtra avant une nouvelle séance de stase, en plaçant le membre dans une situation aussi élevée que possible. La place où la bande est appliquée n’a pas d’importance; il ne faut pourtant pas la mettre trop près de l’articulation malade. Si, par exemple, le poignet est malade, on place la bande élastique sur le bras.

Je n’ai pas réussi jusqu’à présent à produire d’une manière satisfaisante une hyperémie par stase de l’articulation de la hanche au moyen d’une compression élastique; mais on peut très bien se servir de ce procédé pour la jointure de l'épaule. Ainsi ce moyen peut être utilisé pour toutes les régions des membres excepté la hanche. Je décrirai la technique de la production de la stase pour l’articulation de l’épaule (fig. 9). On noue autour du cou une compresse pliée en forme de cravate : on place autour de l’épaule en commençant par l'aisselle un épais tuyau

DE l’emploi DE LA BANDE ÉLASTIQUE

en caoutchouc; on passe une de ses extrémités à travers l’anse de la cravate, l'autre en dehors, puis on tire fortement le caoutchouc afin de produire une forte stase veineuse dans le membre. Le tuyau est fixé au-dessus de la compresse avec une pince, qui l’empêche en même temps de se déplacer. Le tuyau élastique est doublé de feutre ou d’ouate pour ne pas blesser; ce rembourrage n’est pas représenté dans la figure. Pour que l’hyperémie se produise dans toute l’articulation de l’épaule, on attache au tuyau élastique en avant et en arrière une bande étroite; on réunit ces bandes dans l’aisselle saine ; de cette façon le tuyau élastique est amené au delà de l’articulation de l’épaule (fig. 9). Lorsqu'il s’agit de femmes, il est très pratique d'attacher une boucle au corset du côté sain pour y épingler les brides. Les brides sont nécessaires, pour que l’élastique enlace suffisamment la jointure de l’épaule. Je renonce ordinairement au bandage de la partie saine du bras, qui est encore représenté dans la figure. On peut aussi produire la stase de l’épaule plus simplement et commodément de la manière suivante :

On confectionne des anneaux de grandeurs différentes avec un tuyau en caoutchouc de l’épaisseur du doigt, en coupant une des extrémités en pointe et l’introduisant dans l’autre; ces deux parties sont ensuite fortement cousues.

Le caoutchouc est recouvert de feutre, sauf sur un espace de deux centimètres. Cette partie non recouverte permet au tuyau élastique de s’étendre autant que cela sera nécessaire. On choisit un anneau que l’on peut placer autour de l’épaule en faisant une forte compression. Afin de dépasser l'articulation à hyperémier, on attache une large ceinture en avant et en arrière et on la boucle au-devant de la poitrine.

En aucun cas il ne faut pratiquer cette stase de l'épaule plus

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de douze heures par jour, et encore doit-on l’interrompre plusieurs fois. Autrement le tuyau, qu’on ne peut naturellement pas changer de place, produirait une compression nuisible.

En général, on peut produire beaucoup plus facilement une hyperémie par stase aux membres supérieurs qu'aux membres inférieurs. L’hyperémie des jambes chez les femmes très grasses se produit difficilement. Mais cependant on peut y arriver. Si l’hyperémie par stase est insuffisante, il est possible de l’augmenter par le procédé suivant : on applique une bande élastique très fortement serrée : il se produit alors une ischémie complète qu’on maintient pendant quatre à cinq minutes. Ensuite on desserre la bande assez pour qu’il se produise une forte hyperémie réactive; puis on se sert de la même bande pour produire la stase et retenir le sang. Il vaut encore mieux badigeonner la région malade avec de la teinture d’iode jusqu’à ce que la peau soit fortement enflammée. La bande élastique produit alors une très forte hyperémie dans la région enflammée.

La stase de la tête et du testicule demande une description particulière. Il est très facile de produire une stase de la tête au moyen d’une bande de coton élastique qu’on trouve partout à bas prix. On se sert d’une bande de trois centimètres de large pour les adultes ; pour les enfants une bande de deux centimètres est suffisante. On coupe un morceau de la bande de façon à en avoir une longueur suffisante pour entourer le cou. On fixe un crochet sur une des extrémités de la bande et sur l’autre une rangée de boucles de façon à pouvoir la tendre plus ou moins fortement. On note à quelle boucle la bande doit être crochée. Comme ces bandes perdent assez vite leur élasticité, elles doivent être renouvelées tous les quatre ou huit jours. La bande est fermée derrière le cou, parce que la peau y est beaucoup plus résistante, et on glisse un morceau de feutre sous le crochet pour qu’il ne blesse pas. Pour une peau très fine on peut doubler la bande avec de la batiste. Il va sans dire que l’on peut exercer une compression plus forte sur un malade debout que sur un malade couché.

La stase de la tête est moins désagréable qu’on pourrait le supposer, même en la supportant pendant vingt à vingt-deux heures. Je l’ai essayée sur moi-même avant de l’employer sur des malades. J’ai porté pendant cinq nuits une bande élastique serrée assez fortement autour du cou pour produire une coloration bleue

DE L’EMPLOI DE LA BANDE ÉLASTIQUE

distincte et un gonflement de la face1. J’ai éprouvé un malaise assez intense pendant la première nuit. Le lendemain j'avais mal à la tête. Ces sensations disparurent tout, à fait après le premier jour. Je dormais bien, je pouvais vaquer à mes occupations pendant la journée et je n’éprouvai plus de mal de tète.

Pour apprendre à connaître les suites d’une stase très forte, que je n’essayerais jamais à ce degré chez un malade, j’ai porté pendant une nuit une bande élastique serrée aussi fortement que j’ai pu le supporter. Cela m’a coûté une nuit d’insomnie et m’a causé des bourdonnements d'oreilles, des battements dans le crâne et une douleur au front. J’ai été obligé de détacher la bande de temps en temps. Le lendemain matin, une fois la bande enlevée, les paupières restèrent gonflées et les conjonctives rouges pendant quelque temps. J’éprouvai de la céphalalgie frontale jusqu’à midi ; mais je ne ressentis pas d’autres malaises. Il va sans dire qu’il ne faudrait pas employer la stase de la tête chez des artériosclereux, ou, tout au moins, ne s’en servir qu’avec beaucoup de précautions. Du reste, j’ai employé cette stase pendant ces dernières années pour le traitement des affections de la tête les plus diverses, surtout dans les suppurations aiguës de l’oreille moyenne avec mastoïdite, pour furoncles graves, dacryocystites aiguës, etc. : j’en parlerai plus loin. Elle m’a donné de bons résultats pour les céphalalgies des anémiques et la chorée.

Pour produire une hyperémie par stase du testicule2 * *, on tire fortement vers le bas le testicule malade ; puis on place un tuyau de caoutchouc bien doublé à la base du scrotum. Les extrémités du tuyau élastique sont fixées avec une pince. Il est souvent utile, même pour les affections unilatérales de pratiquer aussi l’hyperémie sur le testicule sain parce que dans ce cas le tuyau s’applique beaucoup mieux.

Gomme on est obligé d’exercer la compression sans changement sur la même région, te lien élastique ne doit pas être porté plus de douze heures par jour. La stase des parties génitales est très facile à produire. Je m’en suis beaucoup servi

1 Bier, Ueber den Einfluss künstlich erzeugter Hyperämie des Gehirns und künstlich erhöhten Hirndrucks auf Epilepsie, Chorea u. gewisse Formen von Kopfschmerzen. Mitteilungen aus den Grenzgebieten , 1900, t. vu, 28 et fl8 liv.

2 Bier, Behandlung chirurgischer Tuberkulose etc. : v. Esmarch’s Festschrift,

Kiel et Leipzig, 1893, p. 28, et : Behandlung der Gelenktuberkulose mit Hyperämie.

Berliner Klinik, 1895, 89e liv.

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dans le cas de tuberculose, de fistules et d'indurations consécutives à l’épididymite blennorrhagique. Depuis quelque temps la stase est employée de divers côtés avec des résultats avantageux dans l’épididymite blennorrhagique récente. Une fois sorti du lit, le malade porte un suspensoir bien doublé d’ouate.

Il se produit toujours une stase lymphatique en même temps que la stase sanguine. On observe rarement une forme de stase que j'ai nommée la «stase blanche». Il y a dans ce cas un œdème considérable mais une hyperémie très légère. Le membre est œdématié, luisant et blanc. Je l'ai expliquée comme étant une stase du système lymphatique. Je peux me passer de la décrire parce qu elle apparaît très rarement ; je dirai seulement que, d’après mes propres observations, elle est tout à fait inefficace.

On a fait beaucoup d’objections à l’hyperémie par stase : elle serait incommode, douloureuse et dangereuse, surtout dans les cas d’inflammations. Je tiens à réfuter ces accusations, car elles ne doivent pas arrêter ceux de nos confrères qui voudraient appliquer cette méthode. J’affirme d’abord, comme je l’ai si souvent déclaré, qu’une bande à stase est mal placée si elle cause réellement de grandes incommodités ou des douleurs. Nous verrons au contraire que l’effet sédatif pour la douleur de ce procédé est un de ses succès les plus remarquables. Je répète qu’on ne sait pas se servir de l’hyperémie par stase, si on provoque des douleurs au lieu de les apaiser. Il y a pourtant des cas exceptionnels où ce procédé augmente réellement les douleurs et les souffrances ; même dans ces cas-là on arrive presque toujours au but en individualisant habilement ; mais il faudra choisir un autre procédé, si l’on se trouve en présence de difficultés insurmontables.

On craint surtout que la bande élastique ne produise du décubitus de la région où elle est appliquée, ou, même, n’amène une gangrène de tout le membre comprimé. Il est vrai que j’ai observé un décubitus, mais c’était au début quand je me servais encore d'un tuyau élastique pour produire l’hyperémie. Depuis que j’emploie une bande élastique souple et large, et que je prends garde d’interrompre la stase dès que l'on observe une irritation de la peau au niveau de la ligature, en attendant que les téguments soient tout à fait guéris, je n’ai fait cette observation que dans un seul cas où la stase de l’épaule était difficile a produire.

DE l’emploi DE LA. BANDE ÉLASTIQUE

Si l’on suit les règles que j’ai données pour la production de l’hyperémie par stase, on ne produira jamais de gangrène d’aucune partie des membres comprimés. Mais il faut toujours faire comprendre aux assistants, aux garde-malades et aux malades, qu’une bande à stase appliquée pendant longtemps ne doit jamais produire dans le membre ni douleurs, ni paresthésies, sinon il faut la desserrer tout de suite. Je répète toujours aux assistants que le malade seul peut constater s’il a des douleurs ou non, et qu’il ne faut pas lui répondre : « Vous êtes trop sensible, vous devez supporter les douleurs ; la bande n'est pas serrée trop fortement. »

Je peux affirmer que ce procédé n’offre pas de dangers, si l’on ne fait pas les plus graves fautes de technique. Toutes les méthodes de traitement deviennent dangereuses lorsqu’on les emploie sans les connaître et sans en avoir l'expérience.

Il est tout naturel qu’il se produise de l’atrophie, surtout musculaire, quand on ne change pas le bandage de place, et quand on pratique la stase très longtemps et toujours à la même partie du membre ; il faut changer souvent la région de la compression. Bien qu’il ne soit pas possible d’éviter une certaine atrophie lorsque la méthode a été employée longtemps, elle est cependant insignifiante lorsqu’on change souvent la région d’application de la bande et disparait tout à fait quand le traitement est interrompu.

J’ai été forcé moi-même de reprocher à Y hyperémie par stase de causer parfois des suppurations chaudes et l’érysipèle dans les tuberculoses ouvertes. J’ai décrit jadis plusieurs accidents de ce genre. Je peux assurer maintenant que ces accidents étaient tous la conséquence d’une mauvaise technique. À ce moment-là je produisais une hyperémie par stase trop forte et trop persistante qui causait un oedème chronique ; celui-ci favorise le développement des inflammations aiguës comme nous l’avons vu très souvent. Mais depuis cette époque nous avons assez perfectionné la technique de l'hyperémie par stase pour que ce danger ait fentièrement disparu. Je prouverai au contraire que la méthode de stase que nous employons maintenant a un effet très favorable sur les inflammations aiguës. Depuis mes communications détaillées sur ce danger en 1894 1 je n’ai vu

1 Bier, Weitere Mitteilungen über die Behandlung chirurgischer Tuberkulose mit Stauungshyperämie. Verhandl. d. deutschen Ges. f. Chirurgie, 1894, 1. 11, p. 114.

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qu'une seule fois une inflamrhation grave s’ajouter à une tuberculose ouverte, et qui pouvait être attribuée au traitement. C’était à une époque où nous faisions des essais avec une nouvelle technique (appareil à aspiration pour produire l’hyperémie en cas de tuberculose); et ce fut cet insuccès qui nous servit de leçon. Je communiquerai du reste le cas dans la suite de ce travail. C’est seulement à la suite d’une fausse technique «pie j’ai pu remarquer des ulcérations sous l’influence de l’hyperémie par stase.

Donc, je suis très heureux de pouvoir assurer que le seul danger de l’hyperémie par stase qui existe et que j'ai pu observer moi-même, était dû à un défaut de technique qu’on peut éviter facilement. En outre, je n’ai jamais constaté le développement de varices à la périphérie de la région comprimée, bien que j’aie pratiqué l’hyperémie par stase pendant des mois et même des années. C’est la meilleure preuve d'une opinion déjà mentionnée plusieurs fois et de divers côtés, que les varices ne se produisent pas simplement par stase, mais qu’il faut admettre encore la présence d’une affection des parois veineuses. C’est, là qu’il nous faut insister sur les observations décrites pages 47 et 49. Les veines sous-cutanées, distendues fortement au commencement de la stase, commencent à se rétracter après quelques heures, de sorte qu’elles semblent à peine s’être dilatées.

Henle 1 dit avec raison que l’application de la bande élastique demande une technique soigneuse et très attentive ; car on ne peut juger de la force de la compression que d’après son propre sentiment ou celui du malade. Pour éviter cet inconvénient, il a imaginé un tuyau qu'on attache autour du membre en traitement et qu’on ferme avec une pince ; on le gonfle ensuite avec de l’air comme pour l’instrument de Riva-Rocci qui sert à mesurer la pression sanguine. La pression nécessaire est contrôlée pour chaque cas par des essais très exacts : elle est mesurée par un manomètre à mercure. On ne recherche qu’une fois, au début, le degré de la stase que l’on veut produire, et on rétablit ce degré dans les séances suivantes au moyen du manomètre. J’ai employé avec succès l'appareil de Henle dans le traitement de cas graves.

1 Henle, Zur Technik der Anwendung venöser Hyperämie. Centralblatt für Chirurgie, 1904, n° 13, et : Zur Technik der venösen Hyperämie. Verhandlungen der deutschen Gesellsch. f. Chirurgie, 1904, t. i, p. 227.

DE L’EMPLOI DE LA. BANDE ÉLASTIQUE

Von Leyden et Lazarus 1 recommandent pour les membres des bandes élastiques semblables à celles dont nous nous servons pour la tête. Ces bandes sont pourvues de crochets et d’œillets. Guth 2 propose des bandelettes de diachylon fortement serrées.

Théoriquement, il semble possible qu’une hyperémie par stase de longue durée qui intéresse de vastes régions du corps produise une décomposition de sang avec des conséquences dangereuses. En effet, dans l'hyperémie par stase, non seulement les nombreux globules rouges du sang qui pénètrent dans les tissus, mais aussi ceux des vaisseaux, sont peut-être détruits et il se produit des transformations chimiques très importantes du sang stasé.

Landois3 dit, dans son Traité de physiologie, que ce sont les globules rouges du sang chargé d’acide carbonique qui se dissolvent le plus facilement ; mais dans sa « Transfusion du sang » 4 il remarque que, bien que le sang chargé d’acide carbonique soit le plus soluble, il ne faut pas du tout admettre qu’il y ait déjà dissolution partielle dans le sang chargé d’acide carbonique. Car si l’on artérialise le sang des animaux asphyxiques, on trouve que ce sang redevient plus difficilement soluble.

E. Grawitz 5 mentionne que, dans le sang de stase très concentré des affections du cœur à la période d'asystolie, l’hémoglobine est fixée d’une façon beaucoup moins intime que normalement au stroma, et il admet comme vraisemblable que, dans ces cas, il se produit dans le foie une destruction plus considérable des corpuscules rouges du sang.

Chvostek 6 n’a pas trouvé d'hémoglobine dans le sérum du sang de stase prélevé après la ligature d’un doigt d'une durée de dix minutes seulement.

Il se produit très souvent une altération du sang pendant l’hyperémie par stase utilisée comme traitement : ceci est prouvé par la coloration, jaune légère de la peau, qui succède à l’usage

1 v. Leyden et Lazarus, Ueber die Behandlung der Gelenkentzündungen mit der Bier’schen Stauungshyperämie, v. Leuthold-Gedenkschrift. 1 vol.

2 Guth, Die Behandlung entzündlicher Erkrankungen mit Stauungsbinden und Saugapparaten in der Praxis. Prager med. W., 1906, t. xxxi, n° 3.

3 Landois, Lehrbuch der Physiologie, 10e éd., 1899, P- 26 et 27.

4 Landois, Die Transfusion des Blutes, Leipzig, 1875.

5 E, Grawitz, Klinische Pathologie des Blutes, p. 211.

G Chvostek, Ueber das Wesen der paroxysmalen Hämoglobinurie. Verlag von Den ticke. 1894.

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prolongé de ce procédé. Ces altérations du sang se produisent même quand la stase n’a été appliquée que peu de temps chaque jour et à un léger degré. Ce phénomène se présente surtout dans les régions atteintes par l’inflammation. Comme en général nous produisons des stases beaucoup plus fortes et plus longues, il se pourrait que nous causions parfois des altérations du sang considérables, mais, si c’était le cas, nous pourrions facilement nous en rendre compte. Nous savons, en effet, par nos expériences, que, dans la transfusion de sang hétérogène et dans une série d’affections qui sont accompagnées d’une énorme destruction des globules rouges du sang, le foie et la rate ne suffisent plus et ne peuvent élaborer le sang altéré. On trouve alors de l’albumine dans l’urine et même de l’hémoglobine dans les cas où la décomposition du sang et très forte. Il se produit alors une élévation de température qui débute la plupart du temps par un frisson.

Nous n'avons observé cet accident qu'une seule fois dans le très grand nombre de cas que nous avons traités avec l’hyperémie par stase. Il s'agissait d’un petit garçon affaibli, qui fut atteint chaque fois d'une forte fièvre au moment de la production de l’hyperémie par stase avec une bande placée sur la cuisse ; à part une albuminurie légère, l’état de sa santé n’était pas altéré. En général les symptômes décrits se montraient tout de suite après l’application de la bande et disparaissaient immédiatement après son enlèvement.

Ces symptômes n’ont eu, du reste, aucune conséquence fâcheuse.

Il y avait vraisemblablement chez ce malade une fragilité des globules rouges du sang, que l’on trouve dans cette maladie obscure que la médecine interne a nommé « Hémoglobinurie paroxystique », affection dans laquelle il se produit, sous l’influence de causes extérieures minimes, surtout par l’effet du froid, une altération du sang très considérable et qui peut avoir l’allure de la malaria. Chvostek a prouvé que, dans ces cas-la, l’accès pouvait être provoqué par l’hyperémie par stase.

Il est reconnu qu'on a trouvé aussi après des bains froids 1 de l’albumine et de l’hémoglobine dans l’urine.

1 Johnson, Temporary albuminurie, the resuit of cold bathing. Brit. med. Journal, 1875. Winternitz, Die Hydrotherapie, Vienne et Leipzig, 2e éd., 1890, p. 83.

de l’emploi de la bande élastique

Reineboth 1 et Reineboth et Kohlhardt 2 ont trouvé qu'en refroidissant progressivement des lapins (en les plongeant pendant cinq minutes dans beau glacée), il y avait de l'hémoglobine dans le sérum, mais pas dans l’urine. Il faut admettre que le foie et la rate la transformaient. La justesse de ces expériences est' d’ailleurs discutée par E. Grawitz3.

L'expérience suivante que j’ai faite sur moi, pendant plusieurs jours, avec le même résultat, prouve que l'byperémie par stase ne produit pas en général une altération du sang aussi importante ; qu’elle n’a aucune signification et qu'elle ne se manifeste pas par de la fièvre ou par l’apparition de l'hémoglobine ou de l’albumine dans l'urine. J'appliquais une bande de stase sur la partie supérieure de mes deux cuisses assez fortement pour produire l’hyperémie par stase ci-dessus décrite, c’est-à-dire que les veines de la peau devenaient saillantes et que tout le membre augmentait de volume et devenait bleu-rouge avec de nombreuses taches d'un rouge vermillon. Peu d'instants après j’eus la sensation d'un picotement, d’une lassitude et d'un engourdissement dans les jambes, puis d’une douleur vive, de sorte qu’il me fallût toute ma force de volonté pour subir cette stase plus d'une demi-heure. On peut se rendre compte très clairement que le reste du corps est privé d’une grande quantité de sang ; le pouls est petit, et passe de 68 à 88, la respiration devient profonde : on a le sentiment qu’il manque du sang dans la tête, et l'on est incapable de penser. Si on détache les bandes au bout de 45 minutes, ces phénomènes disparaissent à l'instant. Les points hémorragiques rouge carmin déjà décrits existaient dans la peau. Je n'ai jamais pu trouver après cet essai ni albumine, ni hémoglobine dans mon urine ; je rfai pas constaté non plus une influence sur la température. Mon état général ne fut pas altéré par cette stase extraordinaire : on ne le recherchera jamais comme moyen de traitement, bien que j’aie renouvelé l’expérience pendant six jours consécutifs. Cependant il se produit peut-être une destruction considérable des globules rouges. Mais une décomposition qui n’est pas trop grande, ne permet pas de

1 Reineboth, Experimentelle Untersuchungen über den Entstehungsmodus der Sugillationen der Pleura infolge von Abkühlung u.s.w. Deutsches Archiv f. klin. Med., t. lxii, p. 63, et Centralblall f. innere Medizin, 1900, n° 3.

2 Reineboth et Kohlhardt, Rlutveränderungen infolge von Abkühlung, ibid., t. lxv, p. 192.

3 Grawitz, Cenlralhlatt f. innere Medizin, 1899, ii° 46, et 1900, n° 3.

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déceler de l'hémoglobine ou de l’albumine dans l’urine comme j'ai pu m'en convaincre d’après mes expériences sur la transfusion de sang hétérogène, qui concordent avec celles de Reineboth et Kohlhardt.