DE L’HYPERÉMIE PRODUITE PAR LES VENTOUSES SÈCHES

J'ai employé la ventouse sèche 1 pour la production de l’hyperémie à peu près depuis le moment où j’ai utilisé l’hyperémie pour le traitement de diverses affections. J’ai fait un usage aussi grand quê possible de la ventouse sèche, en lui donnant une forme différente pour les diverses parties du corps et en me servant d'appareils de grande dimension pour les régions du corps plus considérables. J'ai ensuite abandonné pendant quelque temps la ventouse comme moyen de production de l’hyperémie, jusqu’à ce que M. Klapp2, mon assistant et mon collaborateur le plus heureux au point de vue des succès obtenus, l’eut, de nouveau employée. C’est, lui qui a perfectionné cette méthode de traitement et l'a étendue aux affections les plus variées. Depuis cette époque, nous considérons les ventouses comme un des meilleurs moyens pour produire de l'hyperémie. Chacun sait, que la ventouse fait partie des plus anciens procédés de traitement. Mais, cependant, j'ai été très étonné d’apprendre, malheureusement beaucoup plus tard, en étudiant la littérature concernant ce procédé, combien l’emploi de cet instrument vénérable était étendu et varié. La ventouse sèche a été employée par tous les peuples de la terre, de temps immémorial jusqu’à nos jours, et aussi bien par les peuples barbares que par ceux qui sont, arrivés à la plus haute civilisation. Un grand travail m’aurait été épargné si j’avais étudié à temps la littérature; en le faisant, j’ai appris que de nombreuses difficultés, dont, la solution nous a coûté beaucoup de travail, avaient été résolues depuis longtemps.

Je me suis aperçu plus tard que l’on avait mis à exécution

1 Voir Bier : Weitere Mitteilungen über die Behandlung chirurgischer Tuberkulose mit Stauungshyperämie. V erhandl. der deutschen Gesellschaft für Chirurgie, 1894, p. 94, et : Bier, Ueber verschiedene Methoden künstliche Hyperämie zu Heilzwecken hervorzurufen. Münchner med. Wochenschrift , 1899, nos 48 et 49.

2 Klapp, Ueber die Behandlung entzündlicher Erkrankungen mittelst Saugapparaten. Münchner med. Wochenschrift, 1905, n° 10.

de i/hyperêmie PRODUITE PAR LES VENTOUSES SECHES

déjà, aux temps les plus anciens, l'idée d’aspirer du pus avec une ventouse, idée que je croyais mienne, et que cette méthode avait été pratiquée et utilisée aux époques les plus différentes.

Quelques spécialistes pour les maladies d’oreilles emploient encore la méthode qui consiste à aspirer le pus au moyen de l’air raréfié. Sondermann 1 l’a recommandée dernièrement; il suit mon exemple et se sert de son instrument, analogue à la ventouse, aussi bien pour aspirer le pus que pour hyperémier. Il s’en sert pour les suppurations du nez et des sinus2.

Spiess3 utilise un appareil analogue à la ventouse, en le faisant fonctionner au moyen d’une pompe à aspiration actionnée par un moteur électrique ; il s’en sert pour aspirer les sécrétions et pour hyperémier le nez et les sinus.

Le docteur Muck4, à Essen, a construit un appareil simple, mais très pratique, pour le nez et les sinus. Il consiste en un flacon d’aspiration en verre (fig. 10 i ). A l’extrémité la plus courte a se place le ballon d’aspiration ; l’extrémité renflée ß sert à recueillir le liquide aspiré ; le col du récipient y est introduit dans une narine. Sur le col du flacon se trouve un petit trou qu’on ferme avec le doigt pendant l’aspiration. Cette ouverture sert à faire entrer l’air immédiatement dès que cela peut être utile, par exemple quand le malade éprouve des douleurs. L’appareil est employé de la manière suivante : on comprime le ballon d’aspiration, on introduit profondément le col du flacon dans une narine, tout en fermant le trou avec le doigt ; puis le malade obture l’autre narine avec son doigt ; il doit ouvrir la bouche comme s’il voulait prononcer un K et cesser de respirer. En décomprimant le ballon d’aspiration, celui-ci se dilate et raréfie l’air dans le nez et ses cavités voisines. A mon avis, cet appareil est bien approprié à son but ; il a l’avantage de pouvoir être stérilisé après chaque application. Charles Eschbaum a construit, pour le nez, un appareil à aspiration très pratique et

1 Sondermann, Saugtherapie bei Ohrerkrankungen. Archiv für Ohrenheilkunde, 1904, vol. lxiv, Ie liv.

2 Sondermann, Eine neue Methode, Diagnose und Therapie der Nasenerkrankungen. Münchner med. Wochenschrift, 1905, n° 1.

2 Spiess, Die therapeutische Verwendung des negativen Drucks (Saugwirkung bei der Behandlung der trockenen atrophischen Katarrhe der Nase und des Rachens. Archiv für Laryngologie u. Rhinologie, 1905. vol. xvii, 2" liv.

4 Muck, Ueber eine Vorrichtung zum Ansangen von Sekreten u.s.w. Münchner med. Wochenschrift, 1905, n° 42.

GÉNÉRALITÉS

beaucoup plus simple: il l’a fait spécialement pour la clinique des maladies des oreilles., à Bonn ; la description en sera bientôt publiée.

Perthes 1 a construit un appareil très ingénieux et très répandu qui sert à aspirer le pus par l’air raréfié dans l'empyème pleural et à produire le développement du poumon.

Depuis les temps les plus reculés, on a employé la ventouse d’une manière analogue pour aspirer le venin des plaies empoisonnées par la morsure d'animaux venimeux ou par le virus de chiens enragés ; cette aspiration se faisait primitivement avec la bouche. Nous verrons plus loin, dans le chapitre qui traite de l’influence de l’hyperémie sur la résorption, que le retard ou l'arrêt de la résorption, par la puissante hyperémie passive produite avec la ventouse, a également une influence bienfaisante. Il semble que personne n'a eu l’idée d'employer la ventouse comme moyen de produire l’hyperémie, quoiqu’on s’en soit servi pour les buts les plus divers et même les plus incroyables. On l a employée seulement comme un dérivatif qui devait détourner le sang, de la même façon que la chaleur et les autres procédés hyperémiants dont nous parlerons dans les chapitres suivants. — Je crois, cependant, que la production de l’hyperémie est l’effet, le plus important de la ventouse et celui qui a le plus grand succès, quoique son emploi soit aussi très important pour aspirer le pus des abcès et des fistules. Je considère comme absolument certain qu'on a souvent hyperémié avec la ventouse sans le savoir, même en voulant produire un effet dérivatif et même lorsqu’on a conseillé de ne pas appliquer l'instrument directement sur les régions enflammées. Comme nous le verrons plus tard, cette recommandation était faite à tort, car l’effet de la ventouse n’est jamais plus utile que lorsqu’elle est appliquée

1 Perthes, Erfahrungen bei der Behandlung des Empyems der Pleura. Mitteilungen aus den Grenzgebieten der Medizin und Chirurgie, 1901, vol. vu, 4e et 5* liv.

Nous tenons à rappeler ici le siphon du prof. Léon Revilliod pour le traitement des pleurésies purulentes. On sait les beaux résultats que notre vénéré maître a obtenus dans des cas anciens et même réputés incurables, par une simple pleurotomie suivie de drainage avec un gros tuyau de caoutchouc muni d’une boule d’appel. Par ce moyen, on peut obtenir une pression négative permanente dans la cavité pleurale. Destinée à aspirer le pus et les fausses membranes et à favoriser l’expansion du poumon, il ne nous parait pas douteux, aujourd’hui, que cette méthode ne produise en même temps l’hyperémie des parois de la cavité pleurale ; elle date de plus de 25 ans.

Voir pour la description de la méthode et la bibliographie : Ed. Junod, Du traitement des pleurésies purulentes au moyen du siphon Revilliod. Thèse inaugurale, Genève 1899, Eggimann. (Note des traducteurs.)

DE l’HYPEKÉMIE PRODUITE PAR LES VENTOUSES SÈCHES 69

justement sur ces régions et qu’on augmente ainsi l'hyperémie déjà existante.

Les peuples barbares, de même que les anciens peuples civilisés, se servaient surtout, comme ventouses, de cornes d’animaux, puis de citrouilles creuses, de bâtons en bambou, où les nœuds servaient de fermeture, et d’autres appareils analogues. On pratiquait à l’extrémité de l’instrument un trou sur lequel l’opérateur appliquait la bouche pour raréfier l’air par succion. Gela fait, il fermait très habilement l’ouverture avec un petit morceau de cire ou avec une autre substance occlusive qu’il tenait dans la bouche et qu’il pressait avec la langue.

Dès les temps les plus reculés on a produit la raréfaction de l’air par la chaleur. On tenait la ventouse au-dessus d’une flamme, ou on allumait à l’intérieur une matière inflammable, puis on la posait rapidement. Ou bien on posait un objet brûlant sur la peau du malade en la protégeant avec une petite plaque ou un morceau de carton, puis on plaçait la ventouse. Telles sont les manières de ventouser, qui sont le plus répandues dans notre médecine populaire.

Il était beaucoup plus pratique de raréfier l’air dans la ventouse avec une pompe d’aspiration communiquant avec elle par un tuyau. Ce procédé n’est également pas une nouveauté ; il est employé depuis longtemps. L’introduction de la pompe à aspirer est attribuée à Weiss, dans l’encyclopédie d’Eulenburg; il y est dit que Weiss a introduit cette pompe au commencement du xixme siècle ; en réalité elle est beaucoup plus ancienne. Ainsi Benjamin Bell 1 écrit, en 1804, que l’aspiration de l’air de la ventouse avec la bouche serait bientôt remplacée par la pompe à aspiration, mais qu’on pourrait y substituer également réchauffement de l’air, parce qu’il est très difficile de maintenir le vide dans la pompe et que la manipulation en est très incommode.

Dans nombre de cas la pompe à aspiration est surpassée, au point de vue de l’utilité et de la commodité de la manipulation, par la raréfaction d’air au moyen du ballon élastique établi par Blatin2. Le ballon se trouve à l’extrémité supérieure de la venf touse ; celle-ci est appliquée pendant que le ballon est comprimé

1 Benjamin Bell, Lehrbegriff der Wundarzneikunst. Deutsche Uebersetzung. Leipzig, 1804, vol. i.

2 Eulenburg’s Realencyklopädie. Article ; Schröpfen.

avec le pouce. L'élasticité du caoutchouc produit une aspiration lorsque l'on cesse la compression.

On se servait également déjà dans l’antiquité de ventouses en métal ou en verre à la place des instruments primitifs décrits ci-dessus. Leur forme (en cloche ou en poire) était, en général, analogue à celles dont nous nous servons encore aujourd’hui. On utilisait pour des cas spéciaux des instruments d’une construction particulière qui n’ont pas changé pendant des milliers d’années: par exemple d'instruments élargis et ventrus, pour la réception des liquides aspirés, qui se sont conservés jusqu’à nos jours et qu’on emploie surtout pour les tire-lait1.

Nous graissons abondamment le bord de la ventouse pour qu'elle s’applique bien sur les régions inégales : on peut aussi la faire construire spécialement pour qu’elle puisse s’appliquer aux diverses parties du corps : on met par exemple sur les régions arrondies des membres des ventouses à bord échancré, correspondant à la partie du corps à laquelle la ventouse est destinée (par exemple le bord cubital et radial de l’avant-bras au-dessus du poignet, voir fig. 10 e). De même on peut adapter l'instrument à des régions tout à fait inégales en taillant le bord de l’instrument, d’une façon spéciale pour chacun des cas. Nous ne nous servons que de la pompe aspirante 2 et du ballon élastique pour la raréfaction de l’air. Il n’est, pas besoin de description spéciale pour la manipulation de ces instruments. Quant au nettoyage de ces appareils, il faut que j'en parle. Il est absolument nécessaire qu’on puisse stériliser l’appareil et qu’on le fasse bouillir après chaque usage, étant donné qu’on se sert de l’appareil pour le traitement des suppurations. Au début, nous avons employé des ventouses avec le ballon élastique fixé à la partie supérieure du verre. Tout l'appareil était stérilisé après chaque séance, ce qui détériorait naturellement le caoutchouc.

C'est pour cette raison que Klapp a pourvu la ventouse d’un tuyau élastique qui y reste, tandis que le ballon, qui porte un embout métallique s’introduisant dans le tuyau, peut être enlevé après chaque séance (voir fig. 10 c ). De cette façon, le ballon n’est plus souillé par le pus et par le sang, et ce sont seulement les

1 Pour l’histoire de la ventouse, consulter : Rübe, Studie über die Geschichte u. die Mechanik der Schröpfapparate. Thèse inaugurale, Bonn, 1905, et : Gurlt, Geschichte der Chirurgie, Berlin, 1898, vol. in, p. 561.

2 G. Eschbaum a construit une pompe aspirante excellente; elle est munie d’un ressort en spirale qui fait revenir le piston automatiquement.

DE l’HYPERÊMIE PRODUITE PAR LES VENTOUSES SÈCHES

verres qu’il faut stériliser : ou les conserve dans des récipients remplis de sublimé. Il ne faut bouillir le ballon que s'il est souillé, ce qui arrive exceptionnellement ; ordinairement on le nettoie mécaniquement en aspirant et en exprimant de l'eau.

Nous employons des ventouses avec un diverticule sur une des faces du récipient du verre quand il y a du pus à recueillir ; la forme la plus pratique dont nous nous servons est la forme en soulier, construite par Eschbaum (voir fig. 10 d).

On a des ventouses à bord doublé pour éviter la compression de la peau. Cependant les ventouses abord tranchant s’attachent mieux à la peau. La pression négative dans les petites ventouses munies de ballons élastiques est plus élevée qu’on ne le suppose. Rube l’a estimée de 200 à 400 millimètres de mercure.

L'emploi de la ventouse pour les diverses affections sera décrit dans la partie spéciale de ce livre.

Je crois que l’effet hyperémiant de la ventouse, comme celui de la chaleur et des dérivatifs chimiques, dont nous parlerons plus loin, s’étend jusque dans la profondeur. C’est à l’hyperémie qu’il faut rapporter les effets curatifs qu’on a attribués à la dérivation. Il est vrai que je ne peux pas en donner une preuve absolue : cette preuve est encore beaucoup plus difficile à faire pour ce procédé que pour les autres, car il est très difficile de suivre le courant sanguin et lymphatique dans l’organisme vivant; la distribution du sang dans le cadavre, comme je l’expliquerai dans le chapitre sur les dérivatifs, ne prouve rien à ce point de vue. On a commis l’erreur d’y attacher une certaine importance ; c’est ainsi qu'Unverricht croit voir l’effet dérivatif de la ventouse dans le fait que la plèvre est anémiée après l’application des ventouses dans le traitement de la pleurésie.

La ventouse produit sans aucun doute une hyperémie par stase qui atteint un très haut degré avec une forte raréfaction de l’air et qui peut aller même jusqu’à un arrêt complet de la circulation du sang. La preuve de cet effet se trouve dans la coloration bleu sombre de l'hyperémie et aussi dans le fait que la résorption est empêchée dans les plaies empoisonnées traitées avec une ventouse. Néanmoins la ventouse cause une hyperémie artérielle quand on la place sur la peau saine avec une raréfaction d’air modérée ; la preuve en est la couleur rouge vif.

Il est très intéressant de remarquer que l’hyperémie produit une coloration beaucoup plus sombre, si l’on produit ta même

GÉNÉRALITÉS

Fig. 10 a

Kig. ÎO

Fig. 10 è Fig. 10 c Fig. 10 e

Fig. 10 d

Fig. 10 f

Fig. 10,7

Fig. 10 Ä

Fig. 10 i

DE Jj’ HYPERÉMIE PRODUITE PAR LES VENTOUSES SÈCHES

raréfaction d’air sur une région enflammée, par exemple sur une région de la peau tuberculeuse. J’en donnerai l’explication plus loin. C'est pourquoi j’ai désigné précédemment la ventouse comme produisant une hyperémie mixte.

La figure 10 démontre les diverses formes de ventouses 1 que nous appliquons : a et b sont des ventouses à ballon fixé ; c ventouse à ballon détachable : cl ventouse en forme de soulier pour la réception du pus, également avec ballon détachable ; e ventouse à bord évidé pour les parties rondes du corps ; f ventouse pour petit furoncle de la face ; g et h des cloches à aspiration semblables à des ventouses avec tuyau en verre recourbé et un robinet à trois voies pour une pompe à aspiration : i le flacon d’aspiration de Muck pour le nez et les sinus.

J’ai repris dernièrement d’anciennes expériences que j’avais abandonnées depuis quelques années, surtout pour le traitement de la spondylite douloureuse, de la tuberculose pulmonaire et de la coxalgie : je me sers pour ces affections de grands appareils à aspiration en forme de ventouses correspondant aux diverses régions du corps à traiter. L’influence calmante de ces appareils, surtout sur la spondylite douloureuse, est très remarquable; elle donne une preuve à l’appui de la conviction que j’ai déjà exprimée plusieurs fois, c’est-à-dire que l'effet de la ventouse est hyperémiant jusque dans les plus grandes profondeurs.

Je parlerai des effets des appareils d’aspiration sur la tuberculose pulmonaire seulement lorsque j’aurai recueilli un nombre suffisant d’expériences. Dans peu de temps Eschbaum introduira ces appareils dans le commerce.

On a signalé aussi d’autre part des appareils d’aspiration semblables à des ventouses et construits d'après notre méthode : ce sont ceux de Prym 2 pour les amygdales, de Rudolph 3 et d’Eversmann 4 pour le col utérin.

1 Les ventouses sont fournies par la maison Eschbaum. à Bonn.

2 Prym, Ueber die Behandlung der entzündlichen Erkrankungen der Tonsillen mittels Saugapparaten. Münchner med. Wochenschrift, 1905, p. 2318.

Rudolph, Die Bier’sche Stauung in der gynäkologischen Praxis. Centralblatt für Gynäkologie, 1905, p. 1185.

4 Eversmann, Die Bier’sche Stauung in der Gynäkologie. Centralblatt für Gynäkologie, 1905, p. 1467.

GÉNÉRALITÉS

DE L’HYPERÉMIE PRODUITE AU MOYEN DES APPAREILS D’ASPIRATION DE GRANDE DIMENSION

C'est la botte de Junod et les appareils construits sur ce modèle qui produisent l’hyperémie la plus considérable et la plus étendue. Les grandes ventouses et la botte d’aspiration de Junod ont fait, à leur époque, grande sensation dans le monde médical; mais maintenant on les a presque oubliées, si bien que la plupart des médecins d’aujourd’hui ignorent leur existence. Je crois donc qu’il ne sera pas superflu de décrire ces appareils singuliers qui, à mon idée, recommenceront bientôt à jouer un rôle dans la médecine, rôle différent, il est vrai, de celui que leur attribuaient leur inventeur et ses imitateurs. En 1834, Junod 1 présentait à l’Académie des sciences de Paris le résultat de ses expériences et recherches sur l’emploi de l’air raréfié et condensé sur le corps entier et sur diverses régions. En 1838 il décrit 2, dans un nouveau traité, les améliorations apportées à ces appareils, et, en 1841, il faisait à l’Académie une nouvelle communication dans laquelle il exposait surtout l’observation de quelques cas 3 traités avec ces appareils. Les appareils de Junod furent passablement employés de divers côtés et plusieurs descriptions des effets produits ont été publiées, parmi lesquelles le livre de Ficinus 4 « l’Hémospasie », est la publication la plus complète et la plus détaillée. Je m’en tiendrai donc principalement aux indications de ce médecin dans les descriptions qui suivent. Comme les grands appareils de Junod, qui produisent des effets sur tout le corps, et certaines dispositions spéciales, destinées à amener de l'air condensé dans la botte, nous intéressent peu, je me bornerai à la description de la « botte de Junod », bien connue autrefois.

1 Junod, Recherches physiologiques et thérapeutiques sur les effets de la compression et de la raréfaction de l’air, tant sur le corps que sur les membres isolés. Revue méd. française et étrangère, 1834, t. ni, p. 350, et : Compte rendu de V Académie, ibid., p. 460.

2 Junod, Note sur un nouvel appareil dit grande ventouse propre à faire le vide sur la moitié inférieure du corps, etc. Gazette médic. de Paris, 1838, t. vi, n° 25, p. 388.

3 Junod, Nouvelles observations sur l’emploi des appareils hémospasiques et des bains d’air comprimé, lues à l’Académie des sciences, Paris, 1843.

4 Ficinus, Die Hämospasie. Geschichte, Beschreibung u. Wirkungen der grossen Ventousen Junod’s oder des Schröpfstiefels, Leipzig, 1848.

Voir aussi l’article Hémospasie » du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, t. xm, p. 508. ( Note des traducteurs.)

LES APPAREILS D’ASPIRATION DE GRANDE DIMENSION

Junod construisit d’abord quatre boites en verre et en cuivre pour les quatre extrémités. Pour qu’elles puissent s’appliquer a des membres de volume différent sans laisser entrer l’air, chacune de ces boites avait quatre pièces de largeur et de forme différentes, pouvant s’adapter à son extrémité ouverte. En outre un large anneau de caoutchouc, fixé d’une part à la pièce adaptable et de l’autre au membre avec une bande, empêchait l’entrée de l'air. Les boites pour les jambes avaient la forme d’une botte : celles pour les bras, la forme d’un cylindre. Elles étaient munies d’un manomètre et cl’un thermomètre. Celui-ci servait à mesurer la température des vapeurs chaudes que Junod faisait entrer parfois dans ses appareils pour produire une hyperémie plus forte. L’air était raréfié dans l’intérieur des appareils au moyen d’une petite pompe à aspiration.

Junod a décrit brièvement l’effet de ses appareils : « Si l'on diminue la pression atmosphérique sur les extrémités, la peau se gonfle et rougit, la circonférence du membre augmentera bientôt. L’afflux du sang produit une chaleur inaccoutumée dans le membre, de même l’activité de la peau augmente ; il s’établit une transpiration abondante, la sueur s’évapore rapidement et l’humidité se condense sur les parois de la boite. L’opération amène une sensation de raideur et de lourdeur qui disparait bientôt. L’emploi simultané des vapeurs chaudes augmente les effets de la raréfaction de l’air.

« Comme effets généraux, on observe les symptômes suivants : la tète devient légère, la figure pâlit, le pouls de la temporale devient plus lent, petit et cesse parfois tout à fait. Il y a une tendance à l’évanouissement. La respiration devient plus aisée, les fonctions intestinales diminuent, des nausées se produisent. Enfin une transpiration générale s’établit. »

La description de ces symptômes généraux prouve que Junod se servait très énergiquement de son appareil, de sorte qu’une grande partie du sang se trouvait détournée de la circulation.

Plus tard, Junod décrivit quelques améliorations apportées à ses appareils, consistant essentiellement en une fermeture hermétique plus complète et plus commode. Il abandonna les quatre pièces surajoutées et les remplaça par des pièces de coton fort, qui, plus ou moins repliées vers l’intérieur, permettaient de serrer l’appareil contre le membre et d’obturer ainsi son extrémité ouverte. On plaçait au-dessus une manchette en caoutchouc qui

GÉNÉRALITÉS

entourait le membre et s’appliquait à lui par la raréfaction de l’air dans l’intérieur de l’appareil.

En 1843 parut de nouveau une dissertation de Junod 1 sur la valeur de l'hémospasie (le nom d’hémospasie a été introduit par Bonnard, d’après Ficinus, -Ivj.j. le sänget s-aw j’attire). Il prétend que la méthode dérivative et révulsive a donné des effets inattendus avec ses appareils. L’hémospasie serait indiquée et utile pour le traitement de presque toutes les affections. Les écrits de Ficinus 2 et Jourdan 3 nous instruisent sur les traitements que l’on peut instituer avec ce révulsif sans pareil.

Junod avait déjà attiré l’attention sur la valeur de l’évanouissement qu’on peut produire avec ses appareils en anémiant les membres. Il raconte que des chirurgiens lui ont demandé des indications pour produire des évanouissements artificiels. Pendant ces lipothymies on peut exécuter des opérations sans douleur et réduire très facilement des luxations par suite du relâchement musculaire. De même, il pense qu’un évanouissement artificiel peut avoir un effet favorable dans certaines affections.

Par le fait de la raréfaction de l’air dans l’intérieur de l’appareil, la pression extérieure fait naturellement remonter celui-ci le long du membre ou presse le membre plus fortement dans l’appareil. Pour éviter ce déplacement, Junod fixait dans l'intérieur de ses appareils des parois transversales et des boucles pour servir d’appui au pied ou à la main.

Je dois encore signaler que Junod insiste plusieurs fois sur l’innocuité absolue de ses appareils et dit que l’on peut se servir de sa botte même en cas de varices, parce que l’appareil ne dilate que les capillaires ; les veines de la peau ne sont pas dilatées mais au contraire rétrécies, ce qu’on peut observer après l’enlèvement de l’appareil.

Les appareils de Junod furent bientôt employés et recommandés de tous côtés. En 1838, Erpenbeck i a décrit un appareil presque absolument semblable à la botte de Junod. Il était construit en fer-blanc, l’occlusion sur le membre était produite par

1 Junod, Méthode hémospasique. Paris, G. Baillière, 1843.

- Ficinus, 1. c.

3 Jourdan, Beiträge zur Wirkung der Jlämospasie, Inauguralabhaudlung der med. Fakultät zu Giessen. Mainz, 1848.

4 Erpenbeck, Vorschlag eines neuen Mittels zur Regulierung des Blutlaufs, zur Tilgung und Bewirkung von Kongestionen, sowie zur Ergiebigkeit des Aderlasses. Caspar' s Wochenschri ft für die gesamte Heilkunde, 1838, p. 373.

LES APPAREILS D’ASPIRATION DE GRANDE DIMENSION

un bord en cuir graissé ou par des pièces ajoutées de dimension variée qu'on pouvait attacher à la botte. Cet appareil ne présente pas de nouvelles modifications importantes. Erpenbeck le considère seulement comme un moyen de révulsion et de dérivation. Il néglige de dire que Junod a employé les mêmes appareils pour les mêmes buts. Dans une deuxième communication \. il décrit les expériences qu'il a faites avec son appareil et estime avoir introduit une amélioration en obtenant l’occlusion hermétique au moyen d’une vessie de bœuf attachée autour de la jambe et à l’extrémité ouverte de l’appareil. En outre, il donne une description assez singulière de la façon dont il s’imagine pouvoir obtenir la réduction d’une luxation de la hanche avec son appareil.

L’air est raréfié par aspiration avec la bouche, comme dans les ventouses antiques. Erpenbeck prétend avoir produit avec cette aspiration tous les effets, qui sont cités dans la description de Junod, jusqu'à la pâleur de la face et à l’évanouissement. Il ne semble pas que cette « innovation » soit un avantage.

Ficinus apporta d’autres modifications aux appareils de Junod. Il les construisit comme Erpenbeck, en tôle, par économie : il se servait, pour la fermeture, d’une longue manchette en caoutchouc qu'il attachait au membre avec des bandes élastiques enroulées. Les autres modifications se rapportent à la pompe d’aspiration et au manomètre. Nous n’en parlerons pas, puisque nous n’avons pas besoin d'un manomètre pour nos appareils et que nous nous servons d'une pompe nouvelle et très supérieure. On peut même estimer que les appareils de Ficinus ne réalisent pas une amélioration sensible sur ceux de Junod.

D’après les descriptions de cette époque, les appareils de Junod et leurs imitations étaient employés exclusivement comme révulsifs et dérivatifs, c’est-à-dire qu’on avait l’intention de détourner vers les régions saines le sang trop abondant dans les parties malades. On pensait que ces appareils remplaceraient la méthode révulsive employée depuis l’époque d’Hippocrate dans les cas d'hémorragie interne (spécialement les hémorragies pulmonaires), et qui consistait à appliquer sur les membres une bande de compression, de manière à produire une très forte

1 Erpenbeck, Die künstliche Liiftverdnnnung als Heil- u. Hilfsmittel bei mancherlei inneren und äusseren Krankheiten. Holscher' s Hannoversche Annalen, t. iv, fase. 3.

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hyperémie par stase (ligature des membres). Cette intention de Junod est clairement exprimée par les paroles de Magendie, dans son rapport à l’Académie de Paris, lorsqu’il déclare, en parlant des appareils de Junod, que tous les médecins doivent considérer cette invention comme un grand bienfait, car elle nous permet de nous opposer à l’afflux du sang vers les parties nobles, ou à son irruption dans les tissus, et de le faire dériver dans les membres sans qu'il soit soustrait à l’organisme. Junod, lui-même, avait affirmé que c’était, là le but de ses appareils, et tous ceux qui s’en sont servis ont adopté cette manière de voir.

C’est pour cette raison qu’on appliquait ces appareils de la manière la plus énergique. On pouvait le faire puisqu’on dérivait le sang toujours vers les parties saines du corps. Junod, luimême, ne parle que d'une coloration rouge de la peau et d’une tuméfaction du membre, mais il constate que cette tuméfaction, qui a une consistance ferme et dure, persiste. Les illustrations que nous ont données Junod et Ficinus et qui représentent les membres traités par leur procédé, prouvent que cette tuméfaction était, en réalité assez considérable. Le gonflement étendu se conservait plusieurs jours et disparaissait peu à peu pendant que la peau du membre prenait une coloration vert-jaune et verte, ce qui prouve que l’appareil était appliqué d’une manière assez puissante pour obtenir des extravasations sanguines abondantes. Ils ajoutent qu’on pouvait remarquer de nombreux points hémorragiques, surtout à la racine des poils et des raies rouges, bleues, vertes et jaunes sur la peau.

Les passages suivants montrent que l'hémospasie était poussée à l’extrême. Ficinus dit que, dans ses appareils, « le pied est pressé avec violence contre le fond, auquel il adhère comme s’il y était collé. Il y a des gens qui craignent que le membre inférieur ne soit brisé par l’effet de la pression atmosphérique. » Il continue en énumérant les symptômes suivants : Sensation d’engourdissement, d’élancement et de picotement, comme des piqûres de puce ; forte tension de la peau, surtout dans la moitié supérieure du membre placée dans l’appareil. Si l’appareil est appliqué au bras, il persiste, encore le jour suivant, dans la main, une sensation de faiblesse et de relâchement musculaire. Il a observé, une fois, qu’une sensation analogue à celle produite par une contusion persistait pendant quatorze jours au gros orteil.

LES APPAREILS D’ASPIRATION DE GRANDE DIMENSION

La raréfaction d’air nécessaire pour arriver à ce résultat était de y7 à V3 d’atmosphère.

J’ai imité et modifié les appareils de Junod pour produire l’hyperémie dans des régions malades. Il va sans dire que, dans ces cas, il ne faut jamais chercher à obtenir les résultats puissants que je viens de décrire. Nous voulons produire une hyperémie et non pas des hémorragies. Nous voulons obtenir un gonflement des parties traitées qui disparaît très vite après l’enlèvement de l'appareil, et ne persiste pas pendant des journées. Voici une description des appareils dont je me sers maintenant.

Je n’emploie que des appareils en verre pour produire l'hyperémie simple. Ils présentent le grand avantage de permettre d’observer la couleur et le gonflement des membres ; ils se nettoient facilement : en outre, ils sont bon marché. J’ai fait construire toutes les formes et toutes le grandeurs possibles d’appareils. Une manchette en caoutchouc est fixée à l’appareil pour obtenir une fermeture tout à fait hermétique. Après avoir placé le membre dans le récipient de verre, on applique cette manchette sur le membre et, en cas de besoin, on la fixe encore avec une bande élastique, mais sans serrer assez pour produire une hyperémie passive appréciable dans la portion enfermée dans l'appareil. Malgré cela on arrive bientôt à réaliser une fermeture hermétique. .

Ensuite on raréfie l’air dans l'appareil avec une pompe aspirante. On peut se servir dans ce but de la petite pompe de Junod ; quant à moi, je préfère la pompe plus grande, dont on se sert pour gonfler les chambres à air de bicyclettes ; je l’emploie en renversant la soupape, de sorte que la pompe à compression devient une pompe d’aspiration. (Voir fig. 11. Les figures 11 et 12 représentent des modèles démodés, elles ne servent qu’à démontrer le principe.)

La pompe est reliée par un tuyau de caoutchouc au récipient de verre. La communication est établie par un bouchon en caoutchouc qui s’adapte à l’ouverture de l’appareil. Ce bouchon est muni d’un robinet qu’on peut ouvrir et fermer à volonté.

Le traitement du membre malade se pratique de la manière suivante : On raréfie l'air autant que le malade peut le supporter sans malaise important. Outre cela, on observe minutieusement, à travers les parois, le degré de l'hyperémie obtenue. Lorsqu’elle

GÉNÉRALITÉS

atteint 1 intensité voulue, on la maintient quelques minutes telle qu elle est, en fermant le robinet ou en continuant à pomper lentement si 1 occlusion n est pas parfaite. Puis on ouvre le robinet, on laisse entrer 1 air et 1 on fait une interruption de vingt secondes à trois minutes avant de reproduire I hyperémie par un nouveau pompage : on continue la même manœuvre pendant vin°l minutes à une demi-heure.

Fig. Il

La pression atmosphérique fait pénétrer Mans l'intérieur du récipient la manchette élastique qui se gonfle comme une voile: en même temps le membre est attiré et pressé fortement contre les parois. Si, à cause d'une lésion, on désire éviter la pression contre les parois du récipient, le malade doit chercher à retirer le membre, tout en fixant fortement l’appareil.

J’applique les récipients décrits pour la jambe et le bras jusqu'au voisinage de la jointure de la hanche et de l'épaule. Nous n'avons pas encore fait construire d'appareils d’aspiration pour ces deux articulations : toutefois les difficultés de construction ne seront pas insurmontables. Dans ces appareils, chaque région peut être soumise à l'hyperémie à partir de la moitié de la cuisse et du bras jusqu'au bout des doigts et des orteils. Sans

LÈS APPAREILS D’ASPIRATION DÈ GRANDE DIMENSION

doute, lorsqu’on ne veut traiter que l’articulation du genou, on soumet à l'hyperémie tout le membre inférieur et le pied qui n’en ont pas besoin, mais ce n’est pas nuisible avec une hyperémie de courte durée et de force modérée. On ne produit pas d’évanouissement, ni d’autres malaises. Si l’on veut limiter l’hyperémie, on peut envelopper la région périphérique avec une bande : dans ce cas il ne faut pas pousser la raréfaction de l’air assez loin pour que les bords de la bande entrent dans la peau et causent des ecchymoses. Cette forte raréfaction de l’air ne doit pas être employée pour le but que nous cherchons. Du reste on

Fig. 12

ne se servira que très exceptionnellement de cet enveloppement avec la bande.

Pour soumettre à l’hyperémie des segments partiels d’un membre, j’ai fait construire des récipients en verre ouverts aux deux extrémités ; ils sont pourvus à leurs extrémités de manchettes élastiques. La figure 12 montre un de ces appareils, pour le genou ; cette figure l’explique suffisamment. La raréfaction de l’air fait fléchir la jointure pressée dans l’appareil par les deux extrémités.

On peut construire de la même manière des appareils d’aspiration pour chaque segment des membres au-dessous de la hanche et de l’épaule. En général on peut se passer de ces appareils pour l’hyperémie simple ; l’appareil est trop compliqué et la double fermeture hermétique est très difficile à obtenir. Ils sont

GÉNÉRALITÉS

au contraire très pratiques pour les traitements orthopédiques comine nous le verrons plus loin.

On peut observer facilement, à travers les parois, les changements qui se produisent au niveau de la région traitée, surtout si l’on frotte auparavant les parois intérieures avec de la poudre de savon ; autrement l'observation est très difficile à cause de l’évaporation qui rend le verre opaque. Dans la règle, on ne produit pas une hyperémie très forte dans les premières séances; on peut la réaliser plus facilement après plusieurs applications.

Si l’on n’a pas serré la bande élastique enroulée autour du manchon en caoutchouc assez fort pour qu’elle produise déjà une hyperémie par stase, on reconnaît que le membre introduit dans l'appareil conserve sa coloration normale tant qu’on n’a pas commencé à raréfier l'air. Mais, avec les premières aspirations de la pompe, on constate un gonflement et une coloration rouge qui devient déplus en plus vive. Souvent on voit, à chaque coup de pompe, une buée humide s’élever du membre ; d’autrefois ce phénomène ne se produit pas. La plupart du temps, il se fait dans l'intérieur de l’appareil une précipitation de vapeur assez abondante pour produire des gouttes d’eau ; le verre devient tellement opaque, qu'on ne peut observer le membre traité. Si l’on continue la raréfaction de l’air, il se forme des raies bleues sur un fond rouge vif, ou bien toute la peau prend une coloration bleuâtre avec de nombreuses taches vermillon, que nous avons signalées pour une très forte stase avec bande élastique.

Plus on répète l'emploi de l’appareil, plus l'hyperémie devient facile. Elle se produit plus fortement sur des membres tuberculeux, qui prennent parfois une tout autre forme, grâce à des tuméfactions circonscrites. L'augmentation du volume des membres peut devenir si forte, qu’on peut à peine les retirer des récipients à col étroit dans lesquels ils ont été repoussés fortement par la pression atmosphérique. Une forte raréfaction de l’air peut causer le phénomène appelé chair de poule. Nous expliquerons plus loin l’effet de la raréfaction de l’air sur les ulcérations et les fistules, en donnant la description de l’effet des appareils sur les tuberculoses ouvertes.

Une très forte raréfaction de l’air produit même sur la peau normale un piqueté hémorragique et de nombreuses taches

LES APPAREILS d'aspiration DÉ GRANDE DIMENSION 83

vermillon. Le patient en traitement indique que la peau se distend fortement, quelquefois à tel point, quäl exprime la crainte de la voir sauter. Il se produit des picotements et des fourmillements analogues à ceux qui sont produits par une électrisation ; quand la raréfaction de l’air atteint un degré très élevé, les jointures, le poignet surtout, deviennent très douloureuses et l’on a la sensation que les extrémités articulaires sont écartées l’une de l’autre comme si on les tirait fortement.

Une sensation de forte chaleur envahit le membre hyperémié ; cette sensation se conserve même plusieurs heures après le traitement. Objectivement on peut constater une augmentation de la température de la peau. Les malades atteints de rhumatisme chronique disent que les articulations dans lesquelles ils avaient continuellement une sensation de froid s’échauffent et restent chaudes même pendant les intervalles de l’hyperémie. Les membres tuberculenx soumis au traitement présentent surtout une augmentation considérable de la température de la peau. On remarque donc que la dilatation vasculaire agit encore longtemps après sa production.

Nous ne produisons l’hyperémie à un degré élevé avec des appareils d’aspiration que lorsqu’il s’agit de raideurs anciennes et lorsque l’affection qui les avait causées a tout à fait disparu. En agissant autrement on pourrait faire plus de mal que de bien. Il faut également éviter l’extravasation sanguine dans les tissus et les taches trop nombreuses d’un rouge vermillon, qui sont toujours le signe d’un trouble circulatoire très notable. Cependant on constatera régulièrement quelques-unes de ces taches en faisant un fréquent emploi des appareils.

Il est important de reconnaître quelle forme d’hyperémie nous produisons avec ces appareils d’aspiration. La raréfaction de l’air a sans doute, en premier lieu, pour effet de dilater les capillaires, qui ont les tuniques les moins résistantes ; ensuite elle dilate les veines. L’effet est sans doute insignifiant sur les parois épaisses et élastiques des artères. Si l’on admet la justesse de cette observation, on devrait supposer à première vue que l’élargissement de la lumière des vaisseaux doit causer un ralentissement très important du courant si l’afflux sanguin reste le même. J’ai déjà expliqué dans mon travail sur l’établissement de la circulation collatérale, dont j’ai parlé quelquefois, que cette conclusion, aussi logique et claire qu’elle paraisse au

GÉNÉRALITÉS

point de vue physique, n'est pas logique si l’on considère les conditions du corps vivant. Au Contraire l'expérience nous démontre que l'élargissement du réseau capillaire d’une certaine région est suivi d’une augmentation notable de la vitesse du courant sanguin dans cette région. La diminution des résistances à la circulation du sang qui suit l’élargissement, est si importante, que l'effet ralentissant résultant de l’agrandissement du calibre des vaisseaux n’entre pas en considération. On peut dire qu'en général la dilatation locale d’une certaine région capillaire est suivie d’une accélération considérable du courant sanguin en supposant que la force du cœur reste la même. C’est, soit dit en passant, un fait qui renverse toute une série de spéculations théoriques de certains hydrothérapeutes.

D’après les descriptions précédentes, il est cependant bien évident que l’appareil d’aspiration cause une hyperémie par stase dans la plupart des cas, même si on l’applique de façon modérée ; c’est l’obstacle au reflux veineux qui est la cause de cette hyperémie par stase qu’on observe ordinairement. Aussitôt qu’on raréfie l'air à l'intérieur de l’appareil, la pression atmosphérique extérieure presse avec grande violence le manchon occlusif contre le membre. Cet effet est encore plus accusé quand le manchon est fortement maintenu avec une bande élastique. L'effet produit est analogue à celui d’une bande élastique. La description des effets de l’appareil de Junod, que nous venons de citer, prouve que ces anciens médecins produisaient avec ces appareils une très forte hyperémie par stase.

L’expérience suivante, que j’ai faite sur moi-même, prouve, sans aucun doute, qu’on peut cependant produire au moyen des mêmes appareils une hyperémie artérielle avec un certain degré de raréfaction de l’air ; cette hyperémie doit être considérée comme l'effet de la diminution de la résistance dans les capillaires. Je place mon bras dans un appareil d’aspiration en verre et je fixe la manchette occlusive avec une bande élastique. Il se montre déjà à la suite de cette manœuvre une légère hyperémie par stase dans le membre. En raréfiant fortement l'air, il se produit une hyperémie foncée de la peau,; les veines cutanées se dilatent, et en même temps je ressens une sensation de picotements et de fourmillements dans le bras. Peu à peu les taches vermillon sombre apparaissent sur la coloration bleuâtre de la peau. Tous ces phénomènes augmentent quand la raréfaction de

LES APPAREILS D’ASPIRATION DE GRANDE DIMENSION

l’air devient plus forte. Le membre se gonfle et transpire beaucoup b On a l’impression que la circulation du sang s’arrête presque tout à fait dans le membre tuméfié ; et c’est bien ce qui arrive en réalité comme le prouve la forte hyperémie artérielle réactive, se produisant environ vingt minutes après que le membre a été retiré de l’appareil. J’ai exposé d’une manière détaillée dans mes travaux précédents que le degré de la ^diminution d’oxygène dans une région du corps est indiqué d’une façon exacte et très sensible par la force et la durée de cette hyperémie réactive.

J’introduis ensuite le bras, qui a encore la coloration rouge artérielle, dans l’appareil, je serre moins fortement la bande élastique sur le manchon et je ne fais qu’une faible raréfaction d’air. Il se produit une hyperémie très considérable avec une vive coloration rouge ; j’ai la sensation d'une forte chaleur dans le bras. Le bras transpire très fortement, de sorte que les parois de l’appareil de verre sont mouillées ; j’ai la sensation que le bras se trouve dans une atmosphère chaude et humide. Cette hyperémie, évidemment artérielle, peut être supportée commodément pendant vingt minutes ; ensuite j’interromps l’expérience. Comme on peut produire avec les appareils d’aspiration une hyperémie active ou passive, j’ai appelé l’hyperémie produite avec ces appareils hyperémie mixte. J’avoue que cette expression n’est pas très juste.

On peut se servir de ces appareils dans beaucoup d’affections qui sont susceptibles d’être traitées par l’hyperémie ; je décrirai leur application spéciale pour diverses maladies dans la partie clinique de ce livre.

Quoique je me sois servi de ces appareils d’aspiration depuis dix ans, je n’ai pu les recommander pour la pratique courante, car ils avaient encore beaucoup de défauts que les techniciens de Kiel et de Greifswald ne parvenaient pas à corriger malgré beaucoup de tentatives. Ce n’est que depuis mon arrivée à Bonn que j’ai trouvé en Cari Eschbaum un technicien qui a perfectionné les appareils de telle façon qu’ils fonctionnent maintenant très bien et régulièrement.

Les appareils à aspiration ont encore augmenté d’importance

1 J’ai employé par abréviation l’expression « transpirer » pour indiquer la forte évaporation de liquide, et je ne veux pas trancher la question de savoir s’il s’agit réellement d’une augmentation de la transpiration ou de la perspiration cutanée.

GÉNÉRALITÉS

depuis que je me sers de la pression atmosphérique pour fléchir ou pour étendre les articulations enraidies. Je crois que mon procédé, qui utilise la pression atmosphérique, rendra un grand service à l’orthopédie et pourra être perfectionné sur plusieurs points. Les appareils doivent être construits très solidement, car ils ont à subir une forte pression atmosphérique ; les parois doivent être en verre très solide, d’une épaisseur de quatre à six millimètres pour les grands appareils, et les manchons en caoutchouc très fort. La partie occlusive de l’appareil est formée de trois parties différentes : la fermeture qui est fortement fixée au verre, la manchette qui s’adapte aux divers membres traités et doit être proportionnée à leur circonférence, puis une partie cylindro-conique intermédiaire, qui doit avoir une longueur suffisante pour permettre au membre de suivre les déplacements que provoque la pression atmosphérique. Les fermetures élastiques des appareils les plus récents sont arrangées de telle façon qu’on peut les ôter et les remettre avec quelques simples manipulations, afin de pouvoir nettoyer facilement l’intérieur et d’y introduire des appareils accessoires.

Si l’on place un membre, par exemple un bras, dans un de ces appareils d’aspiration, et si l’on raréfie l’air, la pression extérieure fait pénétrer la main avec une force progressivement croissante dans le récipient en verre et finalement l’applique avec une force irrésistible contre le fond. Nous nous servons de cette force puissante pour mobiliser des articulations enraidies. C’est l'appareil pour la main qui est le plus important au point de vue pratique et le plus exactement construit au point de vue technique; je vais en expliquer l’emploi pour faire comprendre clairement le procédé1.

I. Flexion du poignet.. — On introduit dans l’appareil un coussinet en feutre, d’une épaisseur de cinq centimètres, fortement cousu et recouvert de cuir. (Il est représenté à la fig. 13.) Pour qu’il tienne solidement, on le place dans une gouttière de fer-blanc également recouverte de cuir. Le patient pousse la gouttière contre le fond de l’appareil en introduisant la main et y maintient le coussin. Le médecin pratique cette manœuvre lui-même si la main du patient est trop enraidie.

1 La description détaillée de mes appareils se trouve dans : Bieb, Ueber einige Verbesserungen hyperämisierender Apparate. Münchner med. W ochenschrift, 1904, n° 6.

LES APPAREILS D’ASPIRATION DE GRANDE DIMENSION 87

On attache la manchette à l’avant-bras, de la manière indiquée. Les doigts doivent être fléchis, jusqu’à faire si possible le poing, le malade appuie sur le coussin la face dorsale des premières phalanges et des articulations métacarpo-phalangiennes et fléchit le poignet autant que la raideur le permet. Le robinet est fermé et l’air fortement raréfié dans l’appareil. La pression atmosphérique presse le membre avec une grande puissance dans l’appareil et fait plier le poignet. Avec une forte raréfaction de l’air, le malade ne peut pas éloigner la main du coussin, ou étendre le poignet malgré tous ses efforts, tant est considérable la force avec laquelle le membre est appliqué sur le coussin qui se trouve au fond du récipient.

Fig. 13

II. Flexion des jointures métacarpo-phalangiennes des quatre doigts (voir fig. 13). — Le poignet est placé en position moyenne ; les premières phalanges sont fléchies autant que possible, leur moitié inférieure est appuyée contre le coussin, tandis que le pouce est placé en extension le long du coussin. Les phalanges sont alors fléchies par la raréfaction de l’air, aussi fortement que le malade peut le supporter sans douleur trop considérable.

III. Flexion de l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce. — Les quatre doigts avancent au delà du coussin ; le pouce est placé dans le creux de la main, si la raideur permet de le faire, et appuyé contre le coussin ; on produit ensuite la flexion pailla raréfaction de l’air.

GÉNÉRALITÉS

La flexion des autres articulations des doigts ne nécessite pas de description, elle se comprend lorsqu’on a fait une fois l’expérience sur sa propre main. Je fais encore remarquer que c’est en étendant le poignet le plus possible que la flexion des deuxième et troisième doigts se produit le mieux. On peut naturellement fléchir spécialement chaque doigt enraidi et chaque jointure ankylosée.

IY. Extension du poignet (voir fig. 14). — Une plaque métallique de la forme et de la dimension du fond du cylindre en verre porte sur sa moitié inférieure un rebord en métal de 0,05 cm. de largeur. Ce rebord empêche la plaque de tomber dans l’appareil.

Fig. 14

La partie supérieure de la plaque porte de chaque côté un support de 0.08 cm. de long, terminé par une encoche destinée à fixer une poignée de bois mobile. Le malade saisit la poignée à pleine main et presse la plaque contre le fond du récipient. Il étend le poignet autant que la raideur permet de le faire. C’est la raréfaction d’air qui continue l’extension.

Un coup d’œil sur les figures 13 et 14 expliquera clairement le fonctionnement de l'appareil.

Au lieu du coussin et de la béquille pour l’appui de la main, je me sers dans la plupart des cas d’un coussin à air en caoutchouc qui peut se gonfler; il remplace tout à fait l’autre coussin, tout en étant beaucoup plus agréable pour les doigts et les mains sensibles.

LES APPAREILS D’ASPIRATION DE GRANDE DIMENSION

Il faut que le malade aide autant que possible activement tous ces mouvements passifs. Il ne doit surtout pas se défendre contre la flexion d’une jointure, en faisant une extension active.

Le médecin qui se sert des appareils d’aspiration devrait avant tout les essayer une fois sur lui-même. Il est facile de calculer spécialement pour chaque appareil la force de la pression atmosphérique avec laquelle le membre est repoussé à l’intérieur du récipient. En adaptant un manomètre au récipient de verre, on peut déterminer cette force pour tous les degrés de raréfaction d’air. Mais une expérience sur nos propres membres nous démontrera mieux que tous les calculs quelle énorme force orthopédique nous avons à notre disposition. Ce qu’il y a de plus singulier, c’est que les articulations ankylosées supportent en général très bien cette action puissante. Cela provient de ce que l’hyperémie appliquée en même temps, ou plutôt auparavant, diminue la sensation de douleur et les contractures, et de ce que l’imbibition séreuse qui se produit dans les tissus avoisinants les rend plus souples et plus flexibles C’est pourquoi j hyperémie régulièrement la main par la raréfaction de l’air avant d’exécuter des mouvements d’extension et autres. De même, on hyperémiera de nouveau, après l’extension et la flexion forcées, pendant que le malade exécutera continuellement des mouvements actifs. Aucune force ne peut avoir un effet aussi régulier et aussi doux que la pression atmosphérique. En outre, nous pouvons la doser pour chaque application.

Nous savons par Sudeck qu’il se produit une atrophie considérable et un ramollissement osseux dans les articulations ankylosées, après des traumatismes et des inflammations : c’est pour cela que j’ai craint au début que la force extrême de l’air raréfié cause des destructions osseuses dans les articulations malades, à la suite de traumatismes ou de rhumatismes. Mais je n’ai jamais constaté de lésions, quoique j’aie appliqué cette méthode bien souvent, en traitant des raideurs articulaires de la main et des doigts. En réalité, la structure particulière de ces os mous leur permet de supporter pendant la vie des efforts beaucoup plus considérables qu’on ne le suppose.

Il va sans dire qu’il ne faut jamais soumettre à ce traitement une jointure tuberculeuse pendant l’évolution aiguë de l’affection. La pression par (la raréfaction d’air est [si forte qu’on risquerait d’écraser et de briser les os ramollis du poignet. C’est pourquoi

GÉNÉRALITÉS

je me sers de ce traitement orthopédique presque uniquement pour les raideurs articulaires traumatiques et rhumatismales. Ce n'est que dans les cas de tuberculose articulaire guérie que je m’en sers parfois pour mobiliser la jointure quand il persiste de la raideur. On peut faire une exception pour les tuberculoses articulaires des genoux ankylosées en flexion qui ont été traitées avec de bons résultats, même lorsqu’elles étaient encore en évolution, avec l’appareil à extension de Klapp (voir fig. 16).

L’appareil d’aspiration réunit deux procédés de traitement importants : il produit l’hyperémie qui, comme je l’exposerai encore, est un excellent agent résolutif pour les ankylosés, et il remplace, ou plutôt surpasse, surtout en l’employant pour la main, nos appareils médico-mécaniques ; il permet d’exercer une action beaucoup plus forte avec beaucoup plus de ménagement. Or, il nous manquait jusqu’à présent, surtout pour les doigts, un' instrument parfait. Les appareils à pendule et autres instruments analogues, dont on se sert habituellement, ne peuvent pas du tout exercer une action sur les petites articulations des doigts.

Plusieurs malades intelligents qui avaient suivi un traitement, pour les mains, d’abord avec un appareil à pendule et ensuite avec l’appareil d’aspiration, m’ont assuré que le dernier était non seulement plus efficace, mais aussi beaucoup plus agréable et moins fatigant.

L’appareil à main avait l’inconvénient de ne pas permettre d’exécuter les mouvements de pronation et de supination. Frankel 1 a comblé cette lacune : la main introduite dans l'appareil est fixée de telle façon que la pression atmosphérique l’oblige à pénétrer en suivant une armature qui lui imprime un mouvement en spirale ; on peut l’aménager soit pour la supination, soit pour la pronation.

C'est aussi Frankel qui a rendu l’appareil plus utilisable pour les autres mouvements en fixant les articulations de la main de telle façon que la pression de l’air les oblige à faire certains mouvements déterminés.

1 Frænkel, Eine Verbesserung der Bier’scben Sau gapparate, Vortrag gehalten in der freien Vereinigung der Chirurgen, Berlin, am 8 Mai 1905, et : Zur Behandlung von Ilandversteifungen mit dem Bier’scheu Saugapparal. Zeitschrift für diätet. und physikalische Therapie, t. ix, fase. 10.

LES APPAREILS D’ASPIRATION DE GRANDE DIMENSION

Klapp a obtenu la pronation et la supination d’une manière très simple et ingénieuse. Il a fait construire, par Eschbaum, un cylindre métallique avec des rainures dans le genre des rayures des canons de fusils et s’adaptant au récipient de verre. Les rainures s’enroulent, à l’une des deux extrémités, de droite à gauche pour la pronation, à l’autre extrémité, en sens contraire pour la supination. Une poignée pour la main, qui se place et se déplace à volonté, est fixée aux rainures. La pression de l’air, en poussant la main dans l’appareil, produira, suivant la position, la pronation ou la supination.

Pour hyperémier et mobiliser l’articulation du pied ankylosée, je me sers d’une très forte botte en verre dont l’extrémité, destinée à recevoir le pied, est très vaste. On place une plaque de tôle en forme de semelle recouverte de cuir sur le fond de la botte ; cette semelle porte à la partie du talon une gouttière ouverte destinée à recevoir un coussin court mais haut et très dur. On peut aussi fixer ce coussin avec un bouton sur la partie supérieure de la semelle qui correspond aux orteils. Si l’on veut étendre le pied, on place la région plantaire et la base des orteils sur le coussin suspendu à la partie supérieure de la semelle de fer-blanc : si on veut le fléchir, on pose la partie supérieure du talon sur le coussin placé dans la gouttière de la semelle ; ensuite on raréfie l’air. L’extension du pied surtout se produit avec une puissance énorme quand on raréfie fortement l’air dans l’appareil en se servant du manchon élastique que nous avons décrit ; c’est l’avant-pied qui produit cet effet à cause de la longueur du levier. En faisant des expériences sur mon propre pied, j’avais la sensation que l’aponévrose plantaire était tendue à se rompre et que la voûte plantaire était complètement aplatie. On peut également agir avec une grande puissance dans le sens de la flexion, quoique le talon ne forme qu’un levier très court.

Je me sers, pour la flexion des articulations du genou et du coude, des appareils construits d’après le modèle représenté dans la figure 15. J’introduis dans un vaste cylindre de verre en forme de tonneau de 31 centimètres de longueur, ouvert aux deux extrémités, le genou ankylosé à peu près en extension ; la face antérieure du cylindre est bombée, afin de laisser un espace suffisant pour la flexion : il faut prendre garde que le milieu de la partie bombée]se trouve juste au-dessus de la jointure pen-

GÉNÉRALITÉS

(laut le fonctionnement de l’appareil. Le cylindre est muni à l’extrémité supérieure d'un vaste manchon d’aspiration en caoutchouc pour la cuisse ; et à l’extrémité inférieure d’un manchon analogue et étroit pour la jambe. Pour placer l’appareil, le malade introduit le pied à travers la large manchette supérieure ; le médecin saisit le pied avec les doigts et le tire à travers la manchette inférieure, pendant que le malade tire sur la cuisse la partie supérieure de la manchette élastique. La manchette inférieure est fixée à la partie inférieure delà jambe avec une bande élastique ; il ne faut pas attacher la manchette supérieure qui tient d’elle-même. Gomme la pression atmosphérique

Fig. 15

agit des deux côtés, la raréfaction d’air fléchit avec une grande force l’articulation du genou.

Quand on raréfie énergiquement l’air dans l’appareil, il arrive quelquefois que la manchette est pressée très fortement contre le tibia et produit de vives douleurs. On peut éviter facilement cet inconvénient en retroussant la manchette et en enveloppant le membre avec un morceau de feutre de dix centimètres de largeur ; 1 enveloppement doit être fait de telle manière que les trois quarts du feutre soient sous la manchette, et un quart en dehors. Cette partie intérieure et la manchette sont attachées fortement avec une bande élastique. L’appareil est enlevé de la manière suivante : le malade introduit les deux mains sous la manchette supérieure et l’écarte, pendant qu’une autre personne saisit le récipient de verre et le retire comme une botte ; la manchette inférieure se retourne à l’intérieur et suit d’ellemême. L’appareil représenté dans la figure 15 est destiné à la

LES APPAREILS D’ASPIRATION DE GRANDE DIMENSION

flexion graduelle des genoux tout à fait ankylosés. Cet appareil ne laisse pas assez d'espace pour augmenter la flexion d’une articulation du genou, qui est déjà plus mobile. Il sera remplacé par un autre, à forme plus angulaire, dans lequel on peut obtenir une flexion aussi grande que possible de la jambe déjà au commencement de l’aspiration. Ges appareils de flexion angulaire sont construits en métal ; il existe une petite fenêtre de chaque côté de l’appareil pour pouvoir observer le membre.

J’ai déclaré moi-même dans ma première publication qu’à cette époque mes appareils étaient très imparfaits. Ils n’étaient destinés qu’à démontrer le principe de l’effet combiné de l’hyper-

Fig. 16

émie et de la mobilisation. Par exemple on ne pouvait pas les utiliser pour des membres tout à fait ankylosés, c’est-à-dire pour fléchir les membres étendus et pour étendre les membres fléchis. Je sais bien que des perfectionnements techniques et des arrangements ingénieux seront nécessaires pour les rendre pratiques pour tous les mouvements ; mais je ne doute pas qu’on n'y parvienne une fois. On a déjà réalisé des progrès importants de différents côtés. Klapp 1 a fait disparaître plusieurs inconvénients. La description de deux de ces appareils en démontrera clairement le principe.

La figure 16 représente une grande caisse en fer-blanc pour l’extension d’un genou fléchi ; elle est construite de la façon suivante : la caisse est pourvue d’un manchon élastique destiné à

1 Klapp, Mobilisierung versteifter und Streckung kontrakturierter Gelenke durch Saugapparate. Münchner med. Wochenschrift, 1905, n° 17.

GÉNÉRALITÉS

embrasser la cuisse et à fermer hermétiquement la caisse comme dans mes appareils précédents ; il existe une très grande ouverture juste au-dessus de la place où se trouve l’articulation fléchie ; un vaste sac élastique (g) la ferme hermétiquement. Lorsque l’air est raréfié dans la caisse en fer-blanc, le genou s’étend sous la pression du sac élastique. En même temps le manchon de fermeture est attiré en dedans, mais pas avec assez de force pour arriver à déplacer d’un côté, la caisse ou, de l'autre, le corps du malade. Car la raréfaction de l’air dans cet appareil est trop peu considérable pour agir sur des poids aussi lourds.

La caisse doit être assez longue pour que le pied n’en touche pas le fond lorsqu'il glisse en avant par suite de l'extension du genou. Un support à roulettes, destiné au talon, rend ce mouvement possible. Comme la force de la pression est proportionnelle à la superficie du sac de caoutchouc, et que celui-ci est très vaste, on peut produire l'extension avec une puissance énorme.

Klapp mobilise d'après le même système un poignet tout à fait enraidi jusqu’à ce que l'on puisse appliquer avec succès l’appareil à main que nous venons de décrire. L’appareil se compose également d'une caisse en ferblanc avec un manchon élastique et une ouverture à la face supérieure ; dans l'espace inférieur il y a une attelle rembourrée (s fig. 17) qui va seulement jusqu’au voisinage du poignet. On y fait reposer la face antérieure ou la face postérieure de l’avant-bras, suivant que l’on cherche à produire l’extension ou la flexion. Le sac élastique (g) est repoussé à l'intérieur par suite de la raréfaction de l’air, il s’applique sur la main et produit la flexion ou l’extension suivant la position du membre. Le sac est construit si ingénieusement qu’il suit toujours les mouvements de la main.

A première vue on pourrait croire que le sac de caoutchouc est contraire au but proposé, parce qu’il anémie la jointure par sa pression. Mais un examen attentif montre que justement les portions du membre qui doivent subir une extension, ne sont pas du tout atteintes par la pression du sac ; au contraire, elles

LES APPAREILS D’ASPIRATION DE GRANDE DIMENSION

sont fortement hyperémiées par la raréfaction de l’air, ainsi par exemple les parties molles rétractées du creux poplité dans les flexions du genou.

On se sert pour la raréfaction de l'air des pompes représentées dans les figures 11, 13 et 14.

A la clinique chirurgicale de Bonn, où l’on emploie les appareils d’aspiration sur une grande échelle, on a placé une grande pompe aspirante et foulante, qui aspire 90 litres d’air avec 60 rotations. Cette pompe peut s’adapter à tous les grands appareils d’aspiration par des tuyaux élastiques à robinets ; elle est sous la surveillance d’un infirmier qui peut faire fonctionner à la fois un grand nombre d’appareils. La raréfaction de l’air dans chacun des appareils peut être exactement dosée en variant la position des robinets.

La soupape de cette pompe à aspiration est construite de telle façon qu’on peut envoyer l’air aspiré dans un autre appareil où j’ai besoin d’air comprimé, par exemple pour la résorption des œdèmes par l’effet de la compression

Les applications des appareils d’aspiration pour les raideurs traumatiques ont tellement augmenté que j’ai l’intention d’installer un moteur pour raréfier l’air dans un grand réservoir, auquel on pourra relier un grand nombre d’appareils. Les robinets permettent de raréfier l’air dans les appareils tout à fait lentement, doucement et régulièrement. Les pompes ont le désavantage d’agir toujours plus ou moins par secousses.

L’appareil d’aspiration le meilleur et le plus recommandable est celui qui est destiné à la main. Il est placé sur un pied en fer, auprès duquel le malade est assis commodément; on peut fixer à droite ou à gauche du pied une pompe d’aspiration à main, que le malade peut très bien actionner lui- même avec la main saine, s’il n’y a pas de raison spéciale pour que quelqu’un d’autre s’occupe de cette manipulation 1 2.

1 Je parlerai ailleurs de ces appareils.

2 Ces appareils sont fournis par Eschbaum, à Bonn.

GÉNÉRALITÉS

DES AUTRES MOYENS DE PROVOQUER L’HYPERÉMIE