EN PARTICULIER DES « DÉRIVATIFS » CHIMIQUES

Il y a des milliers d’années qu’on emploie des irritants cutanés contre toutes les affections possibles. Suivant les époques, ils ont eu plus ou moins de vogue mais ils ne sont jamais tombés complètement en désuétude et, aujourd’hui encore, bien que l’on ait beaucoup contesté leur efficacité, ils sont encore employés par beaucoup de médecins et encore plus par le public. On a divisé les irritants cutanés (épispastiques), en rubéfiants, vésicants, suppuratifs et caustiques b distinction un peu artificielle, car ils agissent tous de la même façon et il n’y a là qu'une différence de degré de leur action.

Dans le populaire règne encore de nos jours l’antique conception de leur action qui consisterait à détourner les humeurs peccantes des organes malades. Plus tard, on pensa qu'il était utile d’attirer le sang des parties malades où il se trouvait soit en trop grande abondance, soit altéré, dans une partie saine ; on pensait qu’on exerçait ainsi une action favorable sur la partie congestionnée et en même temps qu’on améliorait l’état de la circulation générale ; de là l’expression de dérivatifs, révulsifs. Depuis fort longtemps, — cette différence se trouve déjà indiquée dans les écrits d'Hippocrate et de Galien — , on désignait, sous le nom de dérivatif, un agent qui détourne les humeurs malignes ou le sang stagnant vers les parties immédiatement voisines ; révulsif, celui qui les entraîne dans les parties très éloignées. Quand on badigeonne avec de la teinture d’iode la peau au niveau d’une articulation malade de la main, on fait de la dérivation ; si l’on place un sinapisme au mollet pour agir sur une pneumonie, on fait de la révulsion. Il est curieux de constater combien la littérature scientifique est pauvre sur ce sujet, et cependant ces drogues sont plus anciennes et plus répandues à la surface du globe, chez tous les peuples, que les ventouses. Il n'y a que peu de médecins qui aient cherché à se rendre

1 Je ne citerai, dans la masse de ces produits, que l’iode, l’éther, l’alcool, l’alcool formique, l’opodeidoch, la teinture d’arnica, le camphre, l’essence de térébenthine, la poix, le goudron, les cantharides, l’huile de croton, le tartre stibié, le nitrate d’argent, les lessives de potasse caustique, de chaux vive, les acides forts (acide nitrique, etc.), le mercure, le savon noir, la moutarde, les ognons, les orties, l’ammoniaque, les résines balsamiques.

DES AUTRES MOYENS DE PROVOQUER L’HYPERÉMIE

compte de leur action curative d’après des données physiologiques. Je citerai brièvement les travaux principaux que j’ai pu découvrir h Parlons d’abord de la révulsion qui, sous un déguisement nouveau, joue un si grand rôle dans l’hydrothérapie moderne. Bien que nous ne nous occupions pas particulièrement d’action à distance, mais surtout d’action locale, je crois qu'il est utile d’éclaircir ce point.

La première étude critique de la conception ancienne de la révulsion, qui consistait dans l’action de détourner le sang et les humeurs malignes, est due à Naumann 1 2. Voici l’expérience qu’il fit : il prend une grenouille tuée par décollation, sans perte de sang ; il détache la patte postérieure en ménageant le nerf sciatique. Le membre n’est donc plus relié au corps que par ce nerf. Lorsque Naumann excite cette patte, sur un point quelconque, avec le pinceau faradique, il observe une influence très nette sur la circulation de la grenouille, que ses observations microscopiques aient porté sur le mésentère, les poumons ou la membra-ne interdigitale. Une excitation faible provoquait une accélération du cours du sang ; une irritation forte retardait le courant sanguin et diminuait l'activité du cœur. Il constate les mêmes faits en répétant ses expériences sur un animal à sang chaud ; il s’adresse à la chauve-souris et étudie la circulation de la membrane cutanée de l’aile. Avec d’autres irritants cutanés, il obtient les mêmes résultats.

Naumann conclut de ses expériences qu’il n’y a pas à tenir compte d'une hyperémie accompagnant l’excitation cutanée et que cette dérivation du sang des parties profondes aux parties superficielles, admise généralement, n’existe pas. L'action curative des épispastiques repose uniquement sur des processus réflexes qui se font par l’intermédiaire du système nerveux central. En conséquence, il importe fort peu de choisir une place plutôt qu’une autre pour l’irritation cutanée et le résultat dépendra uniquement de l'intensité de l’irritation cutanée, à savoir que de faibles excitations augmenteront l’activité du cœur et des vaisseaux dans tout le corps, de fortes excitations la dimi-

1 v. Plaskuda, Einige alte Behandlungsmethoden in moderner Beleuchtung. Thèse inaugurale, Greifswald, 1903.

2 Naumann, Untersuchungen über die physiologischen Wirkungen der Hautreizmittel (Epispastica). Prager Vierteljahr sschrifl für die praktische Heilkunde, 1863,

GÉNÉRALITÉS

nueront. Naumann l, dans ses publications ultérieures, a étendu le champ de ses investigations. Il a trouvé que lorsqu’on exerce pendant longtemps une action irritante sur la peau, les modifications qu’elle produit dans l’organisme persistent encore longtemps après la suppression de la cause et d’autant plus longtemps que l’application avait été plus durable. Il montre en outre que les irritations cutanées ont une influence sur la température du corps.

C’est également le sujet de la révulsion par des irritants cutanés que traite un travail de Schüller2. Il trépane des lapins et observe les vaisseaux de la pie-mère, à travers la dure-mère qui n’a pas été lésée. Quand on recouvrait la plus grande partie du ventre ou du dos de l’animal avec de la pâte de .moutarde, on observait régulièrement que les artères se dilataient au début de l’action du dérivatif. Ensuite les vaisseaux subissent des variations de volume pendant dix minutes, pour redevenir progressivement plus petits et rester ensuite rétrécis d’une façon durable. Le cerveau dans son entier subit une rétraction. On laissa la farine de moutarde appliquée pendant une demi-heure, puis on l’enleva en lavant ; mais les vaisseaux restèrent rétrécis encore assez longtemps après qu’on l’eût enlevée (une heure et demie). Durant cet état le nitrite d’amyle en inhalations ne produisait presque pas d’effet ; cette substance si active n’agissait que difficilement et ne produisait qu’une dilatation bien moindre que chez un animal normal. Schüller est d'avis que ces manifestations ne sont pas dues seulement à une excitation réflexe des vaisseaux du cerveau, pas plus qu’à une action « déplétive » de la moutarde seule. Il croit qu’au début de son action, il y a une action réflexe paralysante partielle sur les fibres nerveuses vasomotrices, et c’est à cette action que serait due la dilatation modérée des vaisseaux. Si l’on prolonge l’action de l’essence de moutarde, la forte hyperémie et l’œdème de la peau abaissent la pression latérale dans le reste du torrent circulatoire, ou diminuent du moins la quantité relative de la masse sanguine dans le réseau vasculaire, et de cette façon elle peut agir en diminuant la réplétion sanguine dans le cerveau. Du reste, Schüller

1 Naumann, Prager Vierteljahrsschrift, 1867, et : Zur Lehre von den Reflexreizen und deren Wirkung. Pflüger' s Archiv, t. v, 1872.

2 Schüller, Ueber die Wirkung einiger Arzneimittel auf die Gehirngefässe. Berliner klinische Wochenschrift, 1874.

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ne prétend absolument pas exclure les influences réflexes sur les vaisseaux dans les périodes tardives de l'action de Tessence de moutarde.

Somme toute, Schüller considère l’action de la moutarde comme une révulsion au sens des anciens médecins. La même année Schüller publie un gros travail 1, où il traite de l’effet des applications de l’eau sur la peau. Ce sujet nous intéresse parce qu’on y étudie l’action de la chaleur et du froid comme irritants cutanés. Voici, en résumé, le résultat des expériences de Schüller : quand on emploie l’eau froide pour exciter un territoire cutané éloigné, on produit une dilatation des vaisseaux de la pie-mère ; l’eau chaude produit une vaso-constriction. Schüller est d’avis que l’action réflexe due aux nerfs cutanés ne joue qu’un rôle subordonné et qu’ils ont plutôt une action inhibitrice. Les modifications des vaisseaux cérébraux doivent être provoquées principalement par l’élargissement ou le rétrécissement du réseau cutané.

Les recherches de Schüller jouent un grand rôle dans l’hydrothérapie. Winternitz 2 les vante beaucoup et croit pouvoir les confirmer par des expériences pléthysmographiques.

Par contre Matthes 3 apprécie fort peu la valeur des recherches de Schüller. Il les déclare si inexactes « que cette manière de faire des expériences physiologiques mérite à peine d’être considérée comme de l’observation scientifique ».

C’est ici le lieu de rappeler les expériences de François Franck, que j’ai décrites page 8, et auxquelles on a également attribué une grande importance pour expliquer les effets de l’hydrothérapie. Je n’ai pas besoin de revenir sur cette question, car j’ai déjà exposé les raisons que j’ai, de ne pas considérer ces expériences comme très probantes ; j’ai également montré comment on les avait utilisées pour en tirer des conclusions erronées sur l’action locale de la chaleur.

Au total, nous voyons que, de nos jours encore. Faction à distance des irritants cutanés, froid et chaleur compris, n’a pas du tout été étudiée scientifiquement et que l’empirisme règne en

1 Schüller, Experimentalstudien über die Veränderungen der Hirngefässe unter dem Einflüsse äusserer Wasserapplikationen. Deutsches Archiv für klin. Medizin, 1874, t. xiv, p . 566.

2 Winternitz, Die Hydrotherapie auf physiologischer und klinischer Grundlage, 2e édit., 1. 1, p. 109-116.

2 Matthes, Lehrbuch der klinischen Hydrotherapie, Jena, 1901, p. 31.

GÉNÉRALITÉS

maître dans ce domaine. Nous ne sommes pas plus avancés que les anciens médecins avec leurs conceptions de l'effet de la saignée et de l’hémospasie de Junod : nous en revenons en définitive à l'ancienne révulsion habillée à la mode du jour. Tandis qu’autrefois on donnait une explication mécanique des modifications dans la répartition du sang, on fait intervenir maintenant des influences vaso-motrices.

Cette incertitude ressort d'une façon frappante des remarquables expériences de Samuel l, que nous devons encore mentionner. Ce médecin a montré que, si l’on fait agir de l’huile de croton sur l’oreille d’un lapin, l'inflammation due à l’huile de croton ne se produit pas, tant qu’on tient l’autre oreille, ou bien les membres, dans de l’eau froide au-dessous de 15°. Samuel a pu continuer ses réfrigérations pendant des temps qui atteignaient douze heures, en évitant l’inflammation durant tout ce temps, et, quand on cessait le refroidissement, l’effet était également beaucoup moins intense que dans les conditions ordinaires. En échaudant l’oreille, au lieu d’employer l’huile de croton comme excitant, Samuel ne put pas supprimer les phénomènes inflammatoires par le refroidissement, mais il les atténuait.

On pourrait comprendre ces résultats si l’on admettait que cette absence d'inflammation est due à une action réflexe. Mais Samuel a prouvé lui-même qu’il n’en était rien, car il provoqua les mêmes phénomènes après avoir sectionné le nerf sympathique à l’oreille irritée par l'huile de croton et les nerfs grand et petit auriculaires de l’oreille refroidie. Ces faits très remarquables restent donc complètement inexpliqués pour le moment.

Il est facile de comprendre la raison pour laquelle les actions à distance des irritations cutanées sont si difficiles à expliquer, car nous savons fort peu de chose des processus physiologiques qui sont mis à contribution dans ce cas ; mais on pourrait s’imaginer (pie les effets locaux de ces agents ont été étudiés plus exactement ; on pourrait croire, du moins, que l’accord est fait sur les modifications objectives, simples et faciles à percevoir qui se produisent dans les régions voisines du point d’application; mais ce n’est pas du tout le cas. Non seulement il y a un nombre extrêmement restreint d’expériences faites pour contrôler l’antique doctrine de la dérivation, mais encore les résultats expérimentaux se contredisent à un haut degré.

Samuel, Zur Antiphlogose. Virchow’s Archiv, l. cxxvii, p. 457.

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Zülzer1 admet, contrairement à Naumann, qu’il y a une simple dérivation du sang déterminée par des causes mécaniques des parties profondes aux parties superficielles, quand celles-ci sont atteintes par les irritants cutanés. Voici les expériences souvent répétées qui l’ont conduit à cette conclusion : On tond la peau du dos à un lapin et, pendant quatorze jours de suite, on la badigeonne sur un côté avec du collodion cantharidé. A l’autopsie, il trouva la peau de ce côté suppurant à la surface et escharifiée ; les vaisseaux, à la face inférieure de la peau étaient très dilatés et distendus par le sang qui les remplit. Le tissu adipeux sous-cutané avait complètement disparu. Les muscles superficiels étaient très hyperémiés et, en beaucoup de places, infiltrés de sang. Les muscles profonds, au contraire, étaient extrêmement pâles, comparés avec ceux du côté sain. La différence était encore plus marquée à la face interne des parois thoraciques. La diminution de l’irrigation sanguine s’étendait jusqu’à la musculature des cuisses.

En répétant souvent l’expérience, il arrivait à trouver des cas où le poumon lui-même était plus pâle du côté cantharidé que du côté sain.

Il trouva les mêmes conditions dans les environs d’un séton : hyperémie à la surface, anémie dans la profondeur.

Schüller2 traite avec la pâte de moutarde la peau d’un lapin et trouve que la peau, ainsi que le tissu cellulaire sous-cutané, sont hyperémiés et très fortement tuméfiés, « transformés en une masse ferme, gélatineuse ». Il ne mentionne pas l’état des parties profondes. Par contre, il rapporte qu’en appliquant de petits emplâtres de moutarde sur l’oreille et le dos des animaux, on ne provoquait pas de dilatation des vaisseaux de la pie-mère.

Schede3 a étudié l’effet produit localement sur les tissus par une série d’irritants cutanés, surtout par la teinture d’iode. Il put démontrer que le simple badigeonnage de teinture d’iode sur la peau produit l’œdème et la sortie des cellules migratrices, non seulement dans la peau et dans le tissu cellulaire souscutané, dans les muscles et les espaces intermusculaires, mais il

1 Zülzer, Ueber die Wirkung der ableitenden Mittel (Derivantia). Deutsche Klinik, 1865, t. xvii, p. 127.

2 Schüller, Ueber die Einwirkung einiger Arzneimittel auf die Gehirngefässe. Berliner hlin. Wochenschrift, 1874, p. 294.

3 Schede, Ueber die feineren Vorgänge nach Anwendung starker Hautreize, besonders der Jodtinktur. Archiv für klinische Chirurgie, 1873, t. xv.

GÉXKRALITÉS

trouve encore des cellules migratrices dans le périoste ; il démontra même l'existence d'une irritation inflammatoire de la moelle osseuse et de processus de prolifération dans les cellules des cartilages épiphysaires. Comme il n'existe pas, à notre connaissance, de symptômes inflammatoires de ce genre, sans qu’ils aient été précédés et qu’ils soient accompagnés d’hyperémie, on peut conclure de ces expériences que la teinture d'iode en badigeonnage sur la peau provoque l’hyperémie jusqu’à l’intérieur des os.

Récemment Wechsberg1 s’est occupé du sujet qui nous intéresse. En badigeonnant plusieurs jours de suite la peau de la cuisse d’un chien avec de la teinture d’iode ou d’autres irritants, il trouva une forte hyperémie et un œdème bien marqué de la peau et du tissu cellulaire, ainsi que des muscles sous-jacents, dans la grande majorité des cas : à ce point de vue, l’essence de moutarde agissait encore plus énergiquement que la teinture d’iode. En outre, il existait dans tous les cas une infdtration cellulaire assez forte des couches profondes de la peau et du tissu conjonctif sous-cutané ; elle s’étendait la plupart du temps jusque dans la musculature. A ce point de vue, c’était l’huile de croton qui avait l’action la plus forte; la teinture d’iode la moins forte. Dans toutes les expériences, à l’exception de celles qui concernent l’essence de moutarde, on trouve cette remarque : « Il n’y a pas d’anémie bien manifeste des parties profondes ».

Malgré cela, Wechsberg, se basant sur des considérations théoriques qui manquent absolument de fondement, arrive à la conclusion inattendue que les irritants cutanés provoquent l’anémie des parties profondes.

A mon avis, des expériences du genre de celles de Ziilzer et Wechsberg ne mènent à aucun résultat. J’estime qu’il est absolument impossible d’arriver à des conclusions sur le contenu sanguin des parties profondes chez le lapin, d’après le simple examen macroscopique. En effet, j’ai fait depuis fort longtemps des observations qui m’ont montré que l’hyperémie intense qui succède à l’anémie par la bande d’Esmarch ne se montre pas nettement dans les muscles du lapin.

Les chirurgiens ont un champ d’observation qui donne des résultats bien plus féconds que l’expérimentation physiologique.

1 Wechsberg, Ueber den Einfluss chemischer Gegenreize auf Entzündungen. Zeitschrift für klinische Medizin , t. xxxvii, p. 360.

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J’ai toujours trouvé que, dans le cas de foyers inflammatoires situés profondément, l’incision de la peau s'accompagne déjà d’une hémorragie beaucoup plus forte qu’à l’état normal. J'ai souvent eu l’occasion d’exprimer la présomption que nous trouverions un foyer inflammatoire dans la profondeur de l'abdomen, quand l’incision de la paroi abdominale saignait abondamment dans une laparotomie exploratrice ; ma prévision s'est régulièrement trouvée confirmée. Et, pourtant, il s’agit là de territoires vasculaires qui ont tout au plus des anastomoses insignifiantes pour les mettre en relation. J’ai également trouvé, ce qui concorde avec ces faits, que, dans le cas de foyers d’inflammation chronique situés profondément (tuberculose), la température de la peau était plus élevée de un ou plusieurs degrés. Faudrait-il admettre qu’une inflammation des parties profondes agit différemment sur les parties superficielles, que vice versa ?

D’autre part, il y a bien d’autres expériences qui prouvent que l’irritation inflammatoire hyperémie les tissus à grande distance. Un petit panaris profond du creux de la main produit de la rougeur et de la tuméfaction œdémateuse du dos de la main, voire de l’avant-bras tout entier. J’ai été à même de constater, il y a quelques années, combien une inflammation purement chimique pouvait étendre loin ses effets. J’avais à traiter une pseudarthrose du fémur, qui avait résisté à tous les modes de traitement, y compris la suture osseuse et l’injection de teinture d’iode. Par des injections d’essence de térébenthine j’arrivai rapidement à la guérir. Mais il se produisit une réaction formidable ; la jambe enfla très fortement des orteils jusqu’au pli de l’aine ; partout elle donnait une sensation de chaleur et elle resta plusieurs jours dans cet état. Plus récemment Haffter 1 a fait une intéressante observation qui se rapporte à notre sujet. S’étant appliqué des sinapismes comme dérivatifs sur la région lombaire, il put constater dans son urine la présence de globules rouges, preuve de l’action très intense d’un irritant chimique dans la profondeur.

En outre, Samuel 2, dans un travail qui est un chef-d’œuvre d’observation macroscopique, a traité expérimentalement ces

1 Haffter, Besprechung der ersten Auflage dieses Buches im Correspondenzblatt für Schweizer Aerzte, xxme année, 1903, n° 14, p. 489.

8 Samuel, Entzündungsherd und Entzündungshof. Virchow’s Archiv, t. cxxi, fase. 2.

GÉNÉRALITÉS

sujets et est parvenu à des résultats tuut à fait analogues. 11 provoque l’inflammation de la moitié supérieure d’une oreille chez un lapin en l’échaudant par de l’eau à 53°. Aussitôt il se produit un foyer inflammatoire qui est circonscrit par une ligne nette aux limites de l’action de l’agent, vulnérant. Mais bientôt l’inflammation s’étend à toute l’oreille et même bien au delà, sur la peau de la tète et du dos ; elle est fortement œdématiée, rougie et chaude. Ces symptômes atteignent leur apogée au bout de dix-huit à vingt-quatre heures, pour disparaître ensuite peu à peu.

Plus récemment, Wessely 1 a démontré l’action à distance des injections sous-conjonctivales de solutions de NaCl utilisées en ophthalmologie. Quand il injectait des solutions de 5 à 10 °/o, le contenu de l’humeur aqueuse si pauvre en albumine à l’état normal, gagnait considérablement quant à sa teneur en albumine et fibrine. Il est clair que l’albumine ne pouvait provenir que des vaisseaux ciliaires dilatés et devenus plus perméables. Wessely le démontra d'une façon encore plus typique chez le lapin immunisé contre le sang de bovidés. Tandis que l'humeur aqueuse normale ne possédait aucune action hémolysante vis-àvis du sang de bœuf, elle acquérait des propriétés fortement hémolysantes quand on avait injecté préalablement la solution saline sous la conjonctive.

Il obtint les mêmes résultats chez les animaux immunisés contre le bacille typhique. L’humeur aqueuse possédait déjà une quantité minime d’agglutine typhique; elle augmenta très notablement, après les injections sous-conjonctivales de solution de chlorure de sodium, comme la méthode de Widal le démontra. Les substances immunisantes ne pouvaient cependant provenir que des vaisseaux ciliaires dilatés. Ici encore nous avons un nouvel exemple du fait, déjà cité dans mes propres observations, que l'irritation inflammatoire peut s’étendre d’un territoire vasculaire à un autre, bien qu’ils n’aient aucune relation directe l’un avec l’autre. Par exemple, ici, des vaisseaux de la conjonctive aux vaisseaux internes de l’œil. C’est avec raison que Wessely rapporte à l’hyperémie l’action favorable, maintes fois constatée, des injections sous-conjonctivales de solution de chlorure de sodium.

1 Wessely, Experimentelles über subkonjunktivale Injektionen. D. med. Wochenschrift, 1903, nos 7 et 8.

DES AUTRES MOYENS DE PROVOQUER L 'HYPERÉMIE

J’estime qu'il n'y a que des inconvénients à vouloir établir des distinctions entre l’effet produit par les dérivatifs, suivant qu’il s’exerce sur des parties situées plus ou moins profondément ; on n’arrive qu’à la confusion à vouloir leur reconnaître un effet différent, suivant les cas. En effet, quelle partie est profonde? Quelle est moins profonde? Quand nous faisions un badigeonnage de la peau dans un cas de pseudarthrose de la cuisse, voilà je pense une action sur une partie profonde ; alors nous produirions de l’anémie de l’os? Si nous badigeonnons la peau sur une pseudarthrose de l’extrémité inférieure du radius, voilà qui est superficiel, et nous produisons l’hyperémie de l’os ! D'après la théorie, nous devrions produire des effets tout à fait opposés dans ces deux cas.

D’ailleurs il suffit de plus de réflexion pour nous prouver que nous tombons immédiatement dans des contradictions avec ces théories. En effet, nous savons que les dérivatifs ont prouvé leur efficacité justement dans des affections siégeant immédiatement, sous la peau, ou sous la muqueuse, et nous avons vu que, de l’avis unanime, ces régions sont considérées comme superficielles et participent à l’hyperémie. Ainsi, elles ne sont pas soumises aux effets de la dérivation qu’on voulait obtenir.

Je crois que l’efiét favorable des dérivatifs est dû, en première ligne, à l’hyperémie, et je m'appuie avant tout sur le fait que, sur beaucoup de points, ils agissent exactement comme nos procédés dont l’effet est certainement et purement hyperémiant. Un de leurs effets reconnus dans tous les temps et qui saute aux yeux, c’est l’action analgésiante ; pour expliquer cette influence qu’ils ne peuvent nier, les détracteurs et les ennemis des révulsifs recourent à une échappatoire commode : elle est un effet de la suggestion. Mais nous démontrerons plus tard avec plus de précision que toute hyperémie, passive ou active, est analgésiante. Gomme les dérivatifs agissent uniquement en provoquant l’inflammation, leur action s’accompagne d’hyperémie passive car, dans l’inflammation, le courant sanguin est ralenti. On a utilisé les dérivatifs contre les inflammations et les pseudarthroses, en outre, comme résorbants et résolutifs; nous verrons plus tard que l’hyperémie passive a exactement les mêmes effets, l’hyperémie active quelques-uns d’entre eux.

Cette conformité parfaite dans les effets entraîne bien mieux la conviction que ces expériences physiologiques aux résultats

GÉNÉRALITÉS

si extraordinairement incertains, qui amènent un observateur à des conclusions absolument opposées à celles d'un autre expérimentateur.

Depuis que j'ai prétendu que les dérivatifs, et en particulier la chaleur, n'agissaient pas par un effet anémiant, mais au contraire par leur effet hyperémiant sur les parties malades, Buchner 1 a expliqué de la même façon l’effet favorable, du pansement à l’alcool de Salzwedel dans des maladies infectieuses. Je ne doute pas qu’il ne faille compter au nombre des dérivatifs l'alcool employé dans le pansement de Salzwedel, et il y a longtemps qu il sert à cet usage, soit pur, soit sous forme de teintures tenant en dissolution d’autres corps irritants. Mais je ne puis admettre la démonstration expérimentale exposée par Buchner. C'est un non-sens que de prétendre que, parce que l’alcool injecté dans les tissus produit l’hyperémie, il agira aussi dans la profondeur en étant appliqué sur la peau intacte. Si c’était le cas, il n’y aurait, à part la solution physiologique de chlorure de sodium ou un sérum homogène, pas une seule substance liquide qui ne dût agir comme agent hyperémiant. Injectés dans les tissus, tous les corps solubles se conduisent comme des irritants et finissent par provoquer une hyperémie inflammatoire. Il n’est pas plus juste de vouloir conclure de l’augmentation de la pression sanguine, constatée par Buchner et ses collaborateurs, à une hyperémie ou à la rapidité du courant sanguin. Nous savons, en effet, par nombre d’expériences physiologiques et cliniques, que, souvent, une anémie locale extrême, avec ralentissement du courant sanguin, accompagne l’augmentation de pression, tandis qu’une hyperémie considérable et l’accélération du cours du sang peuvent être liées à rabaissement de la pression.

Une expérience qui me parait plus probante pour l’action du pansement à l’alcool dans la profondeur est celle de Heinz 2. La température de la plèvre, mesurée avec des aiguilles thermoélectriques, s’élève à 0°15-0°25 quand on applique une compresse alcoolique sur la peau de l’animal.

L’emploi du fer rouge rentre dans les méthodes dérivatives. Cet antique agent a pu être mis de côté à certaines époques, mais

1 Buchner, Natürliche Schutzeinrichtungen des Organismus und deren Beeinflussung zum Zweck der Abwehr von Infektionsprozessen. Münchner med. Wochenschrift, 1899, nos 89 et 40.

2 Heinz, Die Wirkung äusserer (thermischer und chemischer) Beize auf die Blutverteilung in der Tiefe. Verhandl. d. 19. Kongresses für innere Medizin, 1901.

DES AUTRES MOYENS DE PROVOQUER I/HYPERÉMIE

toujours il est revenu sur l’eau, et, à une époque peu éloignée, Rust en a multiplié les applications. De nos jours, il n’est pas tout à fait oublié comme agent dérivatif et c’est à lui qu’on a recours quand on a affaire à des inflammations très invétérées et très douloureuses de la colonne vertébrale. Il est évident que cet agent provoque une hyperémie intense de la peau ; il est très probable qu’il hyperémie aussi dans la profondeur, car il doit survenir une hyperémie inflammatoire durable, dans le cas où les plaies dues à la cautérisation ne restent pas aseptiques. L’usage d’entretenir la suppuration par des pois introduits dans les plaies ou du collodion cantharidé devait augmenter cette réaction inflammatoire.

Nous avons trouvé deux travaux qui traitent de l’effet du cautère actuel sur la réplétion des vaisseaux : Wolter 1 a publié le résultat de l’autopsie d’un cas de tétanos pour lequel, deux jours avant la mort, Busch avait fait des cautérisations linéaires au fer rouge sur les côtés de la colonne vertébrale pour agir sur la moelle épinière. « La musculature du dos présentait en général une coloration sombre atteignant la teinte brune ; elle était molle ; les veines étaient fortement hyperémiées dans le voisinage de l’épine dorsale. Dans le canal vertébral, il y avait un caillot sanguin peu consistant dans l'espace situé en dehors de la dure-mère. On avait l’impression d’une couche de tissu cellulaire très délicat, fortement infiltré de sang mélangé de sérosité. La dure-mère était fortement imbibée, la pie-mère certainement hyperémiée et légèrement infiltrée d’œdème. Les veines superficielles étaient sinueuses. » Wolter fit des expériences de contrôle sur le lapin et trouva que des cautérisations linéaires, faites des deux côtés de la colonne vertébrale, provoquaient l’hyperémie non seulement dans les muscles superficiels, mais encore dans le canal vertébral, les méninges spinales et la moelle épinière elle-même.

Schwering 2 a pu confirmer en général les expériences de Wolter. Il retrouve l’hyperémie qui s’étend jusqu’aux méninges. Une fois sur trois expériences, en faisant une cautérisation longue de cinq centimètres sur deux centimètres de largeur sur la paroi abdominale, au niveau de l'estomac, il trouva que la paroi abdo-

1 Wolter, Ueber das Ferrum candens als sogenanntes Derivans. Thèse inaugur., Bonn, 1873.

2 Schwering, Ueber das Ferrum candens. Thèse inaug., Berlin, 1875.

GÉNÉRALITÉS

minale tout entière était hyperémiée et, de plus, que la paroi de l’estomac opposée était fortement hyperémiée ; « à une certaine distance de cette place hyperémiée, la paroi stomacale était par contre nettement anémiée ». Dans ses autres expériences, Schwering ne put pas constater l’effet anémiant sur les parties profondes que Zülzer attribue aux dérivatifs. On peut donc s’étonner que, sur cette unique constatation sur l’estomac, il conclue que, de même que tous les dérivatifs, le fer rouge produit « l’hyperémie dans le voisinage immédiat et l’anémie à une distance plus ou moins grande ».

J’ai déjà exposé plus haut les raisons qui me font attacher peu d’importance à la découverte sur le cadavre de l’anémie ou de l’hyperémie des organes. Toujours est-il que la congestion est toujours plus démonstrative que l'anémie, car la section des organes peut vider le sang des organes hyperémiés, et, en outre, les muscles et surtout les viscères, pendant l’agonie, peuvent se rétracter et exprimer le sang qu’ils contiennent. Mais, à mon avis, il peut aussi se trouver du sang en quantité abondante au moment de la mort là où il ne s’en trouvait pas auparavant. Wolter nous donne également une indication qui montre combien les résultats expérimentaux sont sujets à caution ; chez un de ses animaux de contrôle, par conséquent indemne, il trouva exactement le même état d’hyperémie, s’étendant jusqu’au canal médullaire, que chez les animaux cautérisés. Je ne retiens, pour ma part, de toutes ces observations, que celle de Wolter, concernant l’homme cautérisé dont il nous rapporte l’autopsie. Il y avait là, au-dessus de l’escarre de la brûlure, un caillot sanguin dans le canal vertébral ; la dure-mère était imbibée et la piemère œdématiée. Ces altérations ne peuvent être ni une trouvaille fortuite, ni des altérations cadavériques.

Après ce que je viens de dire, je n’ai pas besoin d’ajouter que je compte le cautère actuel au nombre des agents hyperémiants.

Je m’occuperai plus tard des moxas, sétons et cautères, qui rentrent dans ce sujet.

Je ne voudrais pas qu’on interprétât mal ma pensée et qu’on supposât que je nie l’action à distance, par voie réflexe, des révulsifs et dérivatifs ; j’accorde qu’il est possible qu’ils aient une action curative par ce moyen. Je reviendrai dans un autre chapitre sur ces actions à distance possibles. Mais je crois avoir démontré que leur action certaine et principale est d'hyperémier

DES AUTRES MOYENS DE PROVOQUER L’HYPERÉMIE

les foyers morbides. À ce point de vue il font mentir le nom qu’on leur a donné.

On peut attribuer également, à l’hyperémie qu’elles provoquent, l’action de diverses drogues d'un usage externe ou interne.

J’ai principalement en vue les astringents et les substances analogues. Il y a longtemps que l’on traite les affections de la conjonctive oculaire par des solutions assez fortes de nitrate d’argent, de sulfates de cuivre ou de zinc. Chose curieuse, ces substances énergiques atténuent l’inflammation, après avoir commencé par l’exalter. Dans ces derniers temps, Fuchs1 a émis l’opinion qu’elles provoquent de l’hyperémie et, par cela, une transsudation qui entraîne avec elle les bactéries. Je crois que l’action curatrice de l’hyperémie s’explique d’une autre manière et beaucoup plus simplement, comme je le ferai voir dans le chapitre suivant.

On trouve dans le domaine des maladies cutanées et vénériennes deux exemples typiques que je veux citer : Hebra guérit les eczémas chroniques en lés frottant avec de la potasse caustique et en provoquant ainsi une vive hyperémie et une inflammation aiguë.

La blennorrhagie chronique guérit assez fréquemment après des injections de nitrate d’argent, surtout quand on les fait suivant la méthode de Janet. De même, des irrigations de permanganate de potasse, d’après le système de Janet, réussissent à faire disparaître en quelques jours une chaude-pisse récente. La preuve que ce résultat n’est pas dù à la légère action antiseptique de ces produits, c’est que des substances bien plus désinfectantes n’ont pas d’action dans la blennorrhagie2. Ici encore on peut attribuer la guérison à l’hyperémie inflammatoire puissante et à ses conséquences. De fait, après l’irrigation de Janet, dans la blennorrhagie aiguë, il survient positivement un œdème du pénis et une forte sécrétion séreuse du canal. L’opinion assez répandue, qui veut que ce soit cette inondation séreuse de

1 Fuchs, Lehrbuch der Augenheilkunde.

2 La blennorrhagie fournit un exemple excellent pour démontrer l’inefficacité des antiseptiques dans une affection déjà invétérée. En effet, nous avons affaire ici à un canal de petit calibre, que nous pouvons irriguer à fond et, dans l’urèthre, à un microcoque qui, de l’avis des bactériologistes, est extrêmement peu résistant aux antiseptiques. Et pourtant, il n’y a pas moyen de le tuer par ces substances une fois qu’il a pénétré à une certaine profondeur.

GÉNÉRALITÉS

la muqueuse uréthrale qui entraîne mécaniquement les gonocoques et amène ainsi la guérison, est aussi inexacte que celle de Fuchs, déjà citée, sur Faction des caustiques employés en oculistique. Nous saxons que l’hyperémie seule amène des guérisons étonnantes lors de métastases gonococciques, dans des parties où ce nettoyage mécanique des bactéries ne peut se produire.

On trouverait dans les archives de l’ancienne médecine, toute une série d'autres exemples de tentatives pour guérir une inflammation chronique en produisant une inflammation aiguë par des irritants chimiques. A l’heure qu’il est, il nous arrive souvent d’employer ce procédé sans nous en douter, et le peuple a foi dans ces moyens.

L’hyperémie entre peut-être aussi en jeu dans l’effet de divers remèdes internes.

Nous savons que l’acide salicylique provoque une hyperémie évidente des parties périphériques. C’est ce qui explique les rougeurs de la peau, les sueurs, bourdonnements d’oreille et troubles de la vue qu’on observe lors de son emploi. L’alcool agit d’une manière analogue. Le tartre stibié, pris à l’intérieur produit une hyperémie considérable des muqueuses, à côté des rougeurs de la peau et des éruptions.

Je tiens pour possible, que l'effet favorable de l’acide salicylique dans le rhumatisme articulaire aigu, soit dû à l’action hyperémiante. En effet, nous verrons que Fhyperémie provoquée artificiellement dans les articulations atteintes par cette maladie, fait disparaître également les douleurs et le gonflement. Le fait que l’acide salicylique n'exerce son effet salutaire que sur les affections articulaires, tandis qu'il ne prévient, ni ne guérit les inflammations des organes internes, en particulier les lésions cardiaques, vient à l’appui de notre manière de voir et de l’explication que nous donnons de son action par Fhyperémie des parties périphériques.

J’ai déjà mentionné le fait que le massage et l’électricité produisent Fhyperémie, entre autres effets. Il faudrait tenir compte de ce facteur dans l’explication des effets favorables de ces procédés. De même, je considère également l’enveloppement de Priessnitz comme hyperémiant. J’ai aussi fréquemment émis l’opinion que l’effet favorable de la ponction dans la tuberculose péritonéale, la pleurésie, la méningite, peut être attribué à Fhyperémie provoquée par cette intervention.

DES AUTRES MOYENS DE PROVOQUER L’HYPERÊMIE

En terminant je dois encore m’occuper de la photothérapie du lupus, de Finsen. Suivant Forchhammer l, élève de Finsen, ce traitement produit, à côté d’autres effets, les modifications suivantes : « Immédiatement après un traitement de ce genre, la peau apparaît rouge et tuméfiée ; cette réaction augmente progressivement et atteint son maximum au bout de vingt minutes environ ; d’habitude il se forme une vésicule. Si l’on évite des contaminations extérieures, la réaction se termine au bout de huit à dix jours par une exfoliation superficielle.

« Il subsiste une rougeur très intense, qui ne disparaît complètement qu’après une durée de plusieurs mois. Ce processus inflammatoire a sans doute une grande importance pour le résultat, à côté de l’action sur les bacilles. »

Finsen2 lui-même et son élève Bie3 font jouer un grand rôle à cet effet de la lumière et lui attribuent une part du succès dans le traitement du lupus. Ne savons-nous pas que d’autres processus inflammatoires hyperémiants, par exemple l’érysipèle, peuvent amener la guérison de cette maladie. J’ai vu moi-même 4 des cas de lupus désespérés régresser d’une façon notable et s’épidermiser, à la suite de transfusion de sang hétérogène qui provoquait une hyperémie colossale du lupus.

Les rayons chimiques dans la lumière électrique à arc, employés par Finsen, et les rayons Rœntgen peuvent être comparés à l’hyperémie par stase quant à leurs effets, parce que tous deux exaltent notablement l’inflammation ; les rayons chimiques, même, la provoquent. Par contre les bains locaux de lumière à incandescence agissent comme les bains d'air chaud ; en effet les rayons chimiques font défaut à la lumière par incandescence et elle n’agit que par la chaleur dégagée.

Cette étude rapide n’a pas épuisé le nombre des agents au moyen desquels nous produisons inconsciemment de l’hyperémie dans les foyers morbides.

11 est donc clair que nous avons une foule de procédés pour

1 Forchhammer, Die Finsentherapie und ihr gegenwärtiger Stand in der Dermatologie, Kopenhagen, 1901, et : 7. Kongress der deutschen Dermatologischen Gesellschaft, Breslau, 1901.

2 Finsen, Ueber die Anwendung von konzentrierten chemischen Lichtstrahlen in der Medizin, 1899.

3 Valdmar Bie, L’emploi thérapeutique de la lumière. Traduction allemande de Schramm, 1905.

4 Bier, Die Transfusion von Blut, insbesondere von fremdartigem Blut, und ihre Verwendbarkeit zu Heilzwecken. Münchner med. Wochenschrift, 1901, n° 15.

GÉNÉRALITÉS

faire naître une hyperémie et l'on pourrait me reprocher ma partialité quand je me limite à l'emploi de deux procédés seulement pour la provoquer. Mais,, à la réflexion, on se convainc! que cela était, nécessaire, car ces deux moyens nous donnent non seulement une hyperémie pure, mais encore les extrêmes opposés de l’hyperémie ; dans un cas l’accélération puissante du cours du sang obtenue par l’air chaud; dans l’autre, le ralentissement, aussi considérable qu'on veut l'obtenir, par la bande élastique et les ventouses. Nous pouvons d’une part étudier l’action isolée de l’hyperémie, d’autre part déterminer de la façon la plus claire quand les différentes espèces d'hyperémie ont une action semblable, et quand elles ont des effets différents.

En outre, je ne crois pas qu’il y ait d’autres agents qui permettent d’obtenir des effets aussi puissants dans les deux directions, tout en restant parfaitement inoffensifs. Tous les médicaments qui agissent à la façon des dérivatifs n'exercent leur action qu’indirectement, en altérant les tissus, tout comme dans l’inflammation, et on ne peut pas les doser exactement ; nous ne pouvons pas dire d'avance, par exemple, quelle sera la durée et l’intensité de l'action d'une application de moutarde chez l’homme.

Quant à nos deux procédés, avec un emploi judicieux, ils n’altèrent nullement les tissus et ils sont absolument dosables, tout comme un médicament interne.

DE L’INFLUENCE DES PROCÉDÉS HYPERÉMIANTS SUR LA CIRCULATION LYMPHATIQUE

Il y a une grande importance à élucider cette question : comment nos procédés hyperémiants agissent-ils sur la circulation lymphatique ? Nous laisserons de coté la quest ion discutée de l'origine de la lymphe : est-elle un transsudât ou un produit de sécrétion des endothéliums des capillaires? En effet, elle importe peu pour le sujet qui nous occupe.

Quand on considérait la lymphe comme un transsudât, provenant des vaisseaux sanguins, on admettait que le cours de la lymphe dans une partie du corps était sous la dépendance de la pression et de la masse du sang dans cette partie. On devait,

Influence de l'hyperêmie sur la circulation lymphatique 113

conséquemment, attribuer à toute hyperémie, active ou passive, une accélération du courant lymphatique. Ce fut un travail de Paschutin 1, exécuté sous la direction de Ludwig, qui porta la première atteinte à cette doctrine, il démontra que les hyperémies artérielles, même les plus formidables, qu’il produisait sur la patte antérieure d'un chien, étaient sans aucune influence sur la rapidité du courant lymphatique. Il employait, comme procédé hyperémiant, la section du plexus brachial, et la preuve qu’il se produisait une hyperémie était donnée par une élévation de la température du membre.

Même en ajoutant à la section du plexus brachial celle de la moelle cervicale, et en excitant cette dernière, Paschutin n’observa pas d’augmentation de la circulation lymphatique ; et, cependant, la pression sanguine était de quatre à neuf fois plus forte et, conséquemment, l’hyperêmie artérielle était à son maximum dans le membre paralysé, et s’accompagnait de dilatation des vaisseaux. Il n’arriva pas même à éviter la diminution progressive de la circulation lymphatique, qui se produit toujours, avec le temps, dans des expériences un peu prolongées.

Deux fois seulement, sur de nombreuses expériences, il réussit à provoquer une légère accélération du courant lymphatique, et il reconnut aisément, dans ces cas, que la cause devait en être attribuée à une faute d’expérimentation.

Les recherches de Paschutin ont été confirmées de divers côtés; par Emminghaus2 3, élève de Ludwig également, et par Jankowsky®, qui travaillait chez Gohnheim. Ce dernier trouva que, sur un membre normal, dans lequel on a provoqué l'hyperêmie artérielle par paralysie des vaso-moteurs, l'hyperêmie n’augmentait pas le courant lymphatique ; mais, au contraire, il arrivait qu'elle le ralentit. Par contre, si l’on produit . l’inflammation du membre, ou si l’on rend les animaux hydrémiques artificiellement, la paralysie vaso-motrice accélérait le courant lymphatique.

D’autres auteurs ont trouvé, au contraire, que le courant lymphatique est toujours augmenté et accéléré lorsqu’il y a hyper-

1 Paschutin, Ueber die Absonderung der Lymphe im Arme des Hundes. Bericht der Königl. Sachs. Ges. der Wissensch. Math, physik. Klasse. 1873.

2 Emminghaus, Ueber die Abhängigheit der Lymphabsunderung vom Blutstrom. Arbeiten aus der physiol. Anstalt zu Leipzig. 1873.

3 Jankowsky, Ueber die Bedeutung der Gefässnerven für die Entstehung des Oedems. Virchow’ s Archiv, t. xcm, p. 259.

GÉNÉRALITÉS

émie artérielle. Rogowicz b qui travaillait sous la direction de Heidenhain, prétendit que toute hyperémie artérielle, pourvu qu’elle eût comme conséquence une élévation de température nettement appréciable, augmentait la sécrétion de la lymphe et accélérait le courant. Paralysie des vaso-constricteurs, excitation des vaso-dilatateurs, action des poisons causant l’hyperémie, tous les procédés obtenaient le même résultat. L’expérience qui lui parait la plus démonstrative consiste à injecter dans la veine saphène une solution saturée d’indigosulfate de soude, après avoir hyperémié la moitié de la langue en excitant le lingual. La partie hyperémiée se colorait rapidement en bleu, bien avant les autres parties du corps : la décoloration est également plus rapide du côté hyperémié.

De même Pekelharing et Mensonides 1 2 ont trouvé une notable augmentation de la circulation lymphatique dans une jambe où l’on avait provoqué l’hyperémie artérielle par la section du nerf sciatique.

Chabbas 3 put démontrer que la « sécrétion de l’humeur aqueuse est fonction directe de la pression sanguine ». Il démontra que l'abaissement de la pression sanguine, obtenue par la narcose par l’hydrate de chloral, diminue la sécrétion de l’humeur aqueuse; l’élévation de la pression sanguine, obtenue par la nicotine ou la ligature de l’aorte au-dessus du diaphragme, l’augmente.

Ces observations ont été confirmées par d’autres travaux, exécutés avec encore plus de soin, et Leber 4 a reconnu dernièrement leur exactitude. Mais, pour conclure de ces recherches, que la circulation lymphatique est sous la dépendance de la pression sanguine et de la réplétion des vaisseaux, il faudrait avoir la preuve certaine que l’humeur aqueuse et la lymphe sont identiques. Il me semble que certains observateurs donnent au mot de lymphe une signification qui ne lui appartient pas. C’est

1 Rogowicz, Beiträge zur Kenntnis der Lymphbildung. Pflüqer’s Archiv, 1885, p. 252.

2 Pekelharing et Mensonides, cité d’après Virchow- Hirsch' s Jahresberichten, 1887. Je n’ai pu me procurer le mémoire original.

3 Chabbas, Ueber die Sekretion des Humor aqueus in Bezug auf die Ursachen der Lymphbildung. Pflüger’ s Archiv, 1878, t. xvi, p. 143.

4 Leber, Merkel- Bonnets Ergebnisse der Anatomie und Entwicklungsgeschichte, 1894, p. 156.