PARTIE .SPÉCIALE

publiées récemment par Keppler1, on peut se représenter assez bien les divers cas qui nous sont parvenus et l’on acquerra la conviction qu’ils nous sont arrivés à tous les degrés de gravité, depuis les plus légers jusqu’aux plus sérieux.

Nous ne terminerons pas ce sujet sans étudier brièvement la question des petites incisions que nous avons pratiquées pour évacuer le pus. Cela nous paraît d’autant plus indiqué, que l’on a recommandé depuis fort longtemps des incisions de ce genre et qu’elles ont joui d'une grande faveur sous le nom « d’incisions de Wilde». Mais on a reconnu, depuis longtemps, que leur valeur avait été surfaite et la plupart des opérateurs ont renoncé à ces interventions économiques. Körner, dans son ouvrage bien connu sur les affections suppuratives du temporal, admet les incisions de Wilde tout au plus dans les mastoïdites des petits enfants ; or, dans ces cas, il ne s’agit pas du tout d’une ostéite suppurative, mais on a affaire, dans la plupart des cas, à un empyème de l'antre qui peut se faire jour à fravers la fissure mastoïdienne écailleuse et qui peut, simuler une affection osseuse. Dans ces cas, l’incision ne fait que remplacer l’ouverture spontanée de la peau ; pas plus que celle-ci, cette opération ne suffit à amener la guérison. Quand l’incision de Wilde a guéri le malade, Körner ne trouve pas qu’on ait donné la preuve qu’il s’agît véritablement là d'une fonte purulente de l’os ; au pis aller, il s’agissait d’un exsudât dans les cellules osseuses saines, susceptible d’être résorbé. Il admet qu'il doit s’agir, dans la plupart des cas, d’erreurs de diagnostic assez lourdes (abcès souscutanés, périostite, ganglions lymphatiques suppurés accompagnant des furoncles du conduit. Il faut cependant reconnaître que d’autres auteurs ont vu des abcès dans la mastoïde, bien caractérisés, régresser après l’incision de Wilde ; mais ce sont là des exceptions qui prouvent simplement, comme le dit Politzer, que, dans certaines circonstances, des processus destructifs dans l'apophyse mastoïde peuvent guérir sans intervention opératoire. Du reste, on ne peut pas comparer nos incisions à celles de Wilde, qui sont plus étendues et qui agissent sans doute par la saignée produite, n’ayant pas d’autre action curative. Pour nous, nous n’avons fait ces petites ouvertures que pour nous opposer à la progression de la suppuration ; elles

1 Keppler, Die Behandlung eitriger Ohrerkrankungen mit Staiumgshyperämie. Zeitschrift für Ohrenheilkunde, 1905, t. l, 3* fase.

n’ont pas d’autre effet que celles que nous ayons pratiquées en présence d’abcès des membres.

Donc, si nos petites incisions n’ont eu qu’un effet palliatif, c'est bien à l’hyperémie que revient le rôle d’agent curatif ; la preuve en est donnée par ces cas de mastoïdite parfaitementavérés, dans lesquels nous sommes arrivés à la guérison en employant purement et simplement le traitement par la stase, sans aucune intervention.

Nous possédons, jusqu’à ce jour. 28 observations d’otites moyennes non suppurées ; 17 sont arrivées à la période aiguë, tandis que le restant avait déjà passé à l'état chronique. Je reconnais que le classement en cas aigus et cas chroniques est assez arbitraire dans les suppurations de l’oreille et qu’il n’est pas possible d’établir une séparation tout à fait précise, puisque la forme aiguë passe à l’état chronique. Nous avons considéré comme cas chroniques tous ceux qui persistaient depuis deux mois et qui ne présentaient plus de signes bien marqués d’inflammation : tous les cas plus récents et qui avaient des symptômes inflammatoires accentués, sont comptés comme cas aigus.

A l’exception d’un seul, tous nos cas, aigus ou chroniques, étaient compliqués d’inflammation mastoïdienne.

A l’avance, nous avions présumé que ces complications n'assombriraient pas le pronostic et ne seraient pas un obstacle à la guérison ; nos prévisions théoriques se sont trouvées confirmées par les faits.

Dans aucun cas, ce n’a été le fait que la mastoïde était intéressée ou non, qui a décidé du résultat final. L’issue de la maladie a été déterminée bien plutôt par la période de la maladie à laquelle nous avons commencé le traitement. Des 17 cas de mastoïdite aiguë que nous avons observés, 16 ont guéri dans un délai moyen de trois semaines, • ce qui est certainement une marche extrêmement favorable ; j’ajoute qu’à une exception près, l’ouïe était parfaitement conservée ; dans ce cas unique, il y avait, d’après Eschweiler, une affection ancienne du labyrinthe.

Tous ces cas, sauf celui que j’avais vu en consultation, nous avaient été adressés pour l’opération. Sans cela, nous ne voyons pas pourquoi on les aurait envoyé à une clinique chirurgicale. Ils présentaient tous les indications exigées pour l'opération.

Quant aux cas chroniques, nous en voyons deux guérir par la stase hyperémique, avec intégrité de l’ouïe. Dans l’un de ces

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cas, il s’agit d’une mastoïdite récidivante, cliez |un individu qui avait été trépané lors de la première atteinte ; dans l’autre, nous avions affaire à une otite moyenne chronique, avec formation de polype (c’est le seul cas non compliqué de mastoïdite). Le polype avait diminué de moitié par la stase, mais il resta ensuite stationnaire et on dut l’enlever avec l’anse galvanocaustique. Ces deux cas ne démontrent donc rien, car le premier aurait guéri probablement sans l’hyperémie, par le repos, et le second, par l’ablation du polype.

Pour les neuf autres, il y en a un où l’affection datait de neuf mois et était consécutive à la scarlatine ; il y avait de gros séquestres ; dans trois autres, des cholestéatomes. Il est évident que l’opération était indispensable dans ces quatre cas. L’hyperémie fut employée seulement parce qu'on n’avait, pas fait le diagnostic exact au début. C’est quand la stase eut complètement échoué que nous conclûmes à l’existence de ces complications. Des cinq cas restants, il y en a deux où la mastoïdite chronique régressa et resta guérie, tandis que la suppuration de l’oreille moyenne persistait. Il faut dire que les enfants dont il s’agit ici, nous furent repris trop vite, avant la fin du traitement. Nous estimons qu’en recommençant un traitement par la stase hyperémique, avec lavages, soins hygiéniques, nous arriverions à guérir ces cas, maintenant que la complication a disparu.

Dans deux autres cas, nous n’avons pas pu continuer non plus le traitement par la stase, jusqu’à guérison complète. Dans l’un d’eux, des circonstances indépendantes de notre volonté nous obligèrent à interrompre le traitement trop tôt ; dans l’autre, les renseignements anamnestiques nous engagèrent à intervenir, de bonne heure, par une opération. C’était un garçon qui avait eu la scarlatine quelques semaines auparavant et nous pouvions présumer qu'il y avait un séquestre.

Nous tenons à signaler l’état de l’os constaté à l’opération. Après une stase assez prolongée, l’os paraissait extraordinairement sanguin et, dans quelques cas, particulièrement dans ceux de cholestéatomes, on pouvait observer une délimitation extrêmement nette des parties malades. Mais le fait qui nous a surtout frappés, c’est que la durée du traitement consécutif a été notablement abrégée par l’hyperémie préalable.

Un dernier malade atteint de mastoïdite, compliquée d’abcès du cerveau, a succombé. Voici son histoire :

67. Un ouvrier carrier, âgé de 20 ans, nous dit que, depuis son enfance, il souffre de suppurations intermittentes de l’oreille droite ; mais, à part un léger degré de surdité, il n’accusait aucun symptôme depuis quelques années. Le 6 février 1906, il survient brusquement des douleurs violentes dans l’oreille droite, avec de la fièvre, de violents maux de tête ; les jours suivants, l’état général s’améliore et les symptômes s’atténuent.

Mais, le 11 février, il y a de nouveau aggravation de l’état, avec sensation de faiblesse et vomissements à deux reprises ; le malade se décide à entrer à la clinique chirurgicale. A l’entrée, il se plaint de nausées et de maux de tête, qu’il ne localise pas exactement.

Le 12 février, l’état du malade est le suivant : pâleur du visage ; de l’oreille droite, s’écoule du pus grisâtre, fétide, en quantité abondante. L’apophyse mastoïde correspondante est sensible à la pression, mais il n’y a pas d’autres signes d’inflammation.

L’examen otoscopique montre un conduit auditif externe hyperémié et tuméfié dans son entier ; le tympan, qui n’est visible qu’en partie, est également fortement enflammé.

Les nausées et les douleurs céphaliques nous font penser à la possibilité d’un abcès cérébral; mais, comme il n’y avait pas d’autres’ symptômes d’abcès cérébral, le diagnostic de probabilité que nous posons est celui de cholestéatome ancien. Dès le 12 février, on institue le traitement par la stase pendant 22 heures .

Dès lors, la température tombe aux environs de 37°5, tandis que le 11 elle était au-dessus de 39°. Le jour suivant, le malade est tout à fait à son aise et reste hors du lit toute la journée. Il n’y a pas de modification de l’état local, non plus que de l’écoulement fétide.

Cet état satisfaisant persiste jusqu’au matin du 17 février. La température est à peu près normale et le malade circule toute la journée. Mais, le 17 au matin, survient une aggravation frappante de son état. Il parait accablé, soucieux et accuse une douleur dans la tête, qu’il ne peut pas localiser exactement. La température était normale et le pouls comptait 63 pulsations à la minute.

Bien que nous n’eussions pas d’autres signes d’abcès cérébral, nous nous décidons cependant à opérer, quelques heures après le début de ces symptômes.

La mastoïde est fortement sclérosée, sans cavité ; l’oreille moyenne est envahie par du tissu de granulations purulentes. Le sinus n’est pas modifié. On ouvre la fosse cérébrale moyenne et on évacue un gros abcès dans le lobe temporal. Il s’écoula 20 cc. de pus vert, fétide. On ouvre largement l’abcès et on introduit un drain.

Le malade meurt le 19, après une forte élévation de température : 38°3 le matin, 40°3 le soir.

A l’autopsie, on ne trouva pas d’autres lésions que la cavité de l’abcès du lobe temporal ; elle est bien ouverte et tout à fait vidée.

Je ne crois pas qu’on eût pu affirmer plus tôt le diagnostic d’abcès cérébral. Jamais le chiffre des pulsations ne descendit au-dessous de 60 la minute, pendant toute la durée de l’obser-