MORTIMER

Les travaux de MORTIMER ont orienté les études de l'hyperostose frontale interne et des symptômes qui l'accompagnent vers des voies nouvelles. Ce fut surtout BARTELHEIMER, qui se servit de ces données pour établir une pathogénie spéciale, endocrinienne, mais où prédominent surtout les troubles métaboliques (diabète\,

Hector MORTIMER (Montréal, Canada) dans un très important travail parü dans «Radiology» (Official Journal of the Radiological Society of North America : 1937) montre l'influence des extraits hormonaux pituitaires sur la formation d'un épaississement crânien chez le rat. L'auteur commence son étude par l'examen des crânes de rats hypophysectomisés. Chez ces animaux, MORTIMER constate une atrophie des sinus et un amincissement général des os du crâne. Le même phénomène se rencontre chez des chiens

placés dans les mêmes conditions d'expérience. L'auteur a de plus constaté qu'après traitement par l'hormone de croissance, les rats hypophysectomisés et qui ont présenté une atrophie des sinus et un net amincissement du crâne, augmentaient lentement l'épaisseur de leurs os et la grandeur des sinus, sans pourtant atteindre les mesures que l'on rencontre chez l'animal intact.

Ces constatations portaient sur 21 rats hypophysectomisés et traités par l'hormone somatotrope (Hormone de croissance purifiée). L'effet maximum du traitement hormonal se situe entre le 30" et le 40" jour, et celà un assez long temps après l'hypophysectomie. Si l'on poursuit trop longtemps les injections hormonales, la croissance s'arrête et l’on obtient une assez nette décalcification. On a l'impression alors qu'il se forme une anti-hormone (Facteur «Q» de COLLIP), s'opposant à l'action du principe somatotrope.

Si l’on traite des rats hypophysectomisés avec de l'hormone de croissance alcaline {crude alkaline growth extract), on constate que la résistance des animaux à la décalcification après épaississement des os du crâne est plus grande mais que les animaux deviennent très gras. MORTIMER remarqua de plus que l'hormone parathyroïdienne produisait une sclérose mais que le facteur thyréotrope inhibait cet effet. Une sclérose du crâne était aussi produite par une administration prolongée d'extrait antéhypophysaire alcalin. Chez l'animal intact cette sclérose est minime ou absente, alors qu'elle est nettement développé chez le rat hypophysectomisé. Elle se présente alors comme une sorte de mode de résistance, lorsque l'animal n'est plus sensible à l'effet cétogénique de telles hormones ; dans ces cas, la sclérose est associée à une forte obésité. Il semble, écrit MORTIMER, que ce phénomène pourrait expliquer la formation de sclérose crânienne que l’on rencontre souvent chez les femmes obèses.

Dans un second travail qui a paru l'année suivante, Hector MORTIMER applique à la clinique les données qui lui ont été fournies par l'expérimentation.

Dans cette intéressante publication (Baltimore, 1938), l'auteur montre l'influence de l'hypophyse antérieure sur la forme et la structure du crâne, ainsi que la signification des dysplasies crâniennes en ce qui concerne le diagnostic clinique. Pour ce qui est de l'épaississement du crâne surtout localisé à l'os frontal et respectant en général les autres os, il constate que ce trouble se rencontre spécialement chez les femmes (5 hommes sur un total de 71 malades), et que ces dernières sont particulièrement grasses et atteintes en général de troubles génitaux (surtout aménorrhée). Cette « dysplasie»” crânienne n’est autre semble-t-il que l'hyperostose frontale interne. MORTIMER estime qu’elle correspond tout particulièrement à ce quil a pu obtenir chez le rat hypophysectomisé en le traitant avec l'extrait hypophysaire (alcalin) de croissance.

MORTIMER estime que dans ces cas d'épaississement surtout du frontal et d’adiposité, il se produit une série de troubles métaboliques (effet cétogénique) qui créeraient l'adiposité et s'opposeraient à la résorption secondaire des épaississements.

BARTELHEIMER reprendra cette théorie de MORTIMER en 1939, et montrera l'importance des troubles métaboliques dans le syndrome de MORGAGNI.

BARTELHEIMER:

Une importante contribution à l'étude de l'hyperostose frontale interne et de ses troubles associés nous est fournie en 1939 par les travaux de BAR- TELHEIMER. Cet auteur publie tout d'abord dans la « Wiener Medizinische Wochenschrift» un article intitulé « Hyperostose frontale interne et diabète hypophysaire». Dans ce travail, il montre la ressemblance entre les deux types de syndrome: le syndrome de MORGAGNI et le syndrome de STE- WART-MOREL. Après une analyse assez précise, il conclut que dans les syndromes d’hyperostose frontale interne, il s’agit, avant tout, d'une hyperactivité du lobe antérieur de l'hypophyse et de troubles diencéphaliques. L'auteur fait un rapprochement avec la maladie de Cushing : Dans le syndrome de MORGAGNI-MOREL, comme dans cette dernière affection, il existe une augmentation du nombre des cellules basophiles hypophysaires.

La coexistence d’un diabète insulino-résistant et d’un syndrome de MOR- XAGNI-MOREL, semble être pour BARTELHEIMER d'une signification capitale, et confirmer l'hyperactivité hypophysaire et les troubles diencéphaliques.

L'auteur rapporte ainsi un cas assez curieux. Il s’agit d'une femme hospitelisée pour diabète hypophysaire. Cette femme âgée de 32 ans avait un poids de 106 kg. pour une taille de 1 m.64. Elle présentait un diabète peu intense d’'allure plutôt centrale. Orienté par quelques troubles diencéphaliques, son médecin décide de faire une radiographie du crâne : cette dernière a montré une très nette hyperostose frontale interne.

L'aspect extérieur de la malade présentait, à côté d’une très forte adiposité, une certaine allure cushingienne (visage rond, cyanosé ; stries abdominales) et des signes assez nets de virilisme.

Pour ce qui est de la pathogénie du syndrome de MORGAGNI, BARTEL- HEIMER reprend les travaux de MORTIMER. De même que l'injection d'hormone cétogène du lobe antérieur hypophysaire, détermine chez les rats une adiposité très forle accompagnée d’une hyperostose interne de l'os frontal (Mortimer), de la même façon l'hyperactivité antérieure de l'hypophyse peut être rendu responsable des divers symptômes qui se rencontrent dans le syndrome de MORGAGNI. Ce même processus, estime BARTELHEIMER, est à lorigine des ostéophrytes de grossesse, Dans la ménopause, il en est encore de même, car à cette période de la vie, l'hypophyse est plus active.

Pour ce qui est d'autres syndromes d'hyperpituitarisme, on connaît bien la fréquence des troubles osseux crâniens de type hyperostosique que l'on rencontre associés à ces affections (acromégalie).

Evidemment, S'il n'est pas aisé de déterminer quel est le principe actif quil faut rendre responsable de ces anomalies osseuses, on peut pourtant se demander si cette hormone cétogène est seule responsable. Cela ne paraît

| pas très plausible, car dans ce cas, l'hyperostose frontale interne devrait accompagner beaucoup plus souvent les troubles métaboliques d'origine hypophysaire (diabète etc.).

Reprenant au cours de la même année cette étude, BARTELHEIMER montre dans une autre publication que, si le diabète hypophysaire peut s’accompagner d'hyperostose frontale interne, c'est surtout la présence de cette hyperostose qui permet de faire le diagnostic de diabète «hypophysaire »

CARR avait déjà montré l'assez forte tolérance pour les hydrates de carbone, chez les malades atteintes d'hyperostose frontale interne. C'est précisément parce que cette tolérance est plus forte que chez le normal, que diabète et hyperostose interne du frontal ne sont pas toujours associés. De plus, n'y a-t-il pas une coïncidence entre l'augmentation de fréquence des diahètes après la ménopause et la plus grande fréquence de l’hyperostose frontale interne et de ses symptômes associés, à cette époque de la vie?

: Les travaux de BARTELHEIMER élargissent de beaucoup le cadre de l'étude du syndrome mais ils posent de nombreux problèmes jusqu'ici non encore résolus.

ROSSIER et SECRETAN:

ROSSIER et SECRETAN font paraître en 1940 une intéressante publication « À propos de l’hyperostose frontale interne » (syndrome de MORGAGNI- MOREL). Après avoir procédé à des radiographies du crâne chez les malades atteints de troubles endocriniens, de céphalée d'origine inconnue ou de crises d’épilepsie, il leur a été permis de dépister un assez grand nombre d'hyperostoses frontales internes au début. Ces malades ont ensuite été examinés très attentivement.

Les travaux de ROSSIER et SECRETAN ont surtout porté sur le système infundibulo-hypophysaire. Reprenant les travaux de LICHTWITZ, PLAUT, KRAU, GUIDO, BRUNI, RICHARD, RETTING, SZARKA, MARK, TANN- HAUSER, et les appliquant à des malades présentant une hyperostose frontale interne et les symptômes associés, ils ont procédé, dans le plus de cas possible, à l'examen de l’action spécifique dynamique des protéines (technique de C. de MONTMOLLIN). Ils ont de plus contrôlé les valeurs du calcium et du phosphore dans le sérum sanguin, dosé la cholestérine et les phosphatases. Ce travail portant sur 39 cas a tout d’abord montré que les anamnèses des malades sont la plupart du temps caractérisées par la grande fréquence des céphalées, de l'insomnie et de troubles fonctionnels amenant presque infailliblement le médecin à parler « d’hystérie ». La dysfonction endocrinienne est peu marquée mais cependant nette. L’aménorrhée intermittente et l'adiposité étaient tout spécialement rencontrées. L'âge des malades examinés par ROSSIER et SECRETAN variait entre 18 et 78 ans. La plus grande fréquence se rencontrait dans la quarantaine (12), 2 cas étaient âgés de moins de 20 ans et 3 avaient entre 20 et 30 ans ; 11 avaient plus de 56 ans.

Dans les 39 cas examinés, ROSSIER et SECRETAN ont rencontré de nombreux troubles endocriniens. Les troubles d'ordre génital étaient les plus

fréquents (dysménorrhée, aménorrhée, troubles ovariens). L'adiposité s'est présentée 14 fois, alors que le virilisme pilaire se montrait plus rarement (7 fois). Les courbes de glycémie provoquée ont pu être dressées dans 24 cas. Chez 10 malades, l’hyperglycémie provoquée était nettement trop faible, mais | la plupart du temps, la courbe gardait une configuration normale, tout en | restant un peu aplatie. On peut, estiment ROSSIER et SECRETAN, rappro- | cher ces constatations de celles de LICHTWITZ, qui trouve un aplatissement | de la courbe de glycémie provoquée lors d’adiposité endogène, de maladies du diencéphale et d'états parkinsoniens.

En général, le métabolisme de base se maintenait dans les limites physiologiques. L'action spécifique dynamique des protéines se situait presque toujours dans les limites inférieures de la normale. Pour ce qui est des valeurs du calcium, du phosphore et des phosphatases dans le sang elles ont été normales, alors que la cholestérinémie était souvent plus élevée (8 cas sur 11 dépassaient de beaucoup la normale et variaient entre 242 et 446 mg). Les auteurs rapportent des cas où il leur avait été possible de suivre les progrès de l'hyperostose. Alors qu'en 1928 une malade présentait un léger épaississement frontal interne, la même malade revue 10 ans après montrait une irès forte progression de l'affection (11 mm en 1928, et 16 mm en 1938).

Il est remarquable de constater, estiment ROSSIER et SECRETAN, qu'aucune des malades jeunes ne présentait d'adiposité ; que sur 5, 4 souffraient de céphalées et que 2 étaient envoyées pour déterminer l'origine de crises épileptiques ; 4 d’entre elles donnaient l'aspect très net de névrosées, mais les tests endocriniens ne montraient que des troubles légers. Ces examens contrastent avec ceux de MOORE qui prétend que plus les malades sont jeunes, plus les troubles endocriniens sont marqués.

Après l'examen de leurs 39 cas, les auteurs en arrivent à une conception de l'hyperostose frontale interne et de ses troubles associés, s'écartant pas sablement de celle de HENSCHEN et se rapprochant davantage des idées de STEWART-MOREL-MOORE.

Pour ROSSIER et SECRETAN donc, l'hyperostose frontale interne n'est pas simplement due à la vieillesse ni à une vieillesse prématurée, mais il s’aägit d'un trouble pathologique accompagné d'un cortège de symptômes assez constants. La céphalée d'origine inexpliquée, les insomnies tenaces, l'aménorrhée, les troubles endocriniens, des symptômes névrosiques doivent

déjà cliniquement permettre de soupçonner l’hyperostose et inciter à faire une radiographie crânienne.

En faveur de l'étiologie endocrinienne on peut invoquer de nombreux arguments. Les analogies que l'on peut rencontrer entre le syndrome hyperostosique et la dystrophie adiposo-génitale, la maladie de Cushing, les ostéophytes de grossesse font penser à un trouble hypophysaire. Mais comment expliquer alors les résultats des recherches histologiques qui, presque toutes ont montré une hypophyse normale 2. Nous pensons, écrivent les auteurs, que la question peut être en Partie résolue si l’on admet qu'il s’agit non pas d'un trouble hypophysaire mais d'une lésion ou d’une dysfonction du système infundibulo-hypophysaire.

À l'appui de cette conception, les auteurs invoquent des arguments théoriques et des faits objectifs :

Au point de vue théorique on doit faire remarquer qu'une dysfonction de cette région peut expliquer l'ensemble de la symptomatologie présentée par les malades, c’est-à-dire la coexistence de troubles endocriniens, neurovégétatifs et psychiques. En effet, ainsi qu'on le sait, la région infundibulohypophysaire est le centre par excellence de la régulation endocrinienne. Elle contient en outre, des noyaux importants concernant l'équilibre neuro-végétatif. Enfin, il n'est pas exclu, ainsi que le fait remarquer LESCHKE, que cette région ait une action sur les impulsions les plus vitales, les plus constructives de la personnalité. Un fait reste néanmoins obscur, estiment Rossier et Sécrétan, c'est le mécanisme du processus hyperostosique lui-même, le pourquoi de la localisation si souvent frontale (Rossier et Sécrétan).

| het Amen

ARR *-ROUÉ EI, ntsake wa 4 tr reg # she À a

5 Bitv

* D # k. os LA: | ge Fee FAURE MES EN si Th AS

C) Troisième Période

À partir de 1940 les publications sur l'hyperostose frontale interne et ses symptômes associés deviennent de plus en plus nombreuses. Les premiers travaux de ceux que l'on a pu considérer comme les «classiques» dans l'étude de l’hyperostose et des syndromes qu’elle détermine, commencent à se faire connaître dans la littérature médicale. On rentre ainsi dans une troisième période qui se caractérise par deux points essentiels: d’une part par le grand nombre de cas publiés et d'autre part par les tentatives d’explication de la pathogénie des syndromes.

ROGER, SCHACHTER et BOUDOURESQUES publient en 1940 «Un nouveau cas de syndrome de MORGAGNI (obésité, virilisme et hyperostose frontale interne), chez une mélancolique». Par ce titre déjà on voit que les auteurs veulent faire le lien entre les deux théories, celle de HENSCHEN et celle de STEWART-MOREL.

L'observation clinique concerne une femme de 61 ans, atteinte d'un syndrome médullaire complexe (hématomyélie) dû à une hémorragie par hypertension artérielle ou à un ramollissement. L'examen radiologique a montré une hyperostose frontale interne nette, et l'examen clinique a permis de constater un virilisme pilaire et une forte adiposité (97 kg 500). La malade, de plus, était atteinte de dépression mélancolique, avec totale indifférence. Dans cette observation nous constatons l'hyperostose frontale interne, le virilisme, l’adiposité, les troubles neuro-psychiques ; donc les deux formes de MORGAGNI et de STEWART-MOREL associées.

ROGER, SCHACHTER et BOUDOURESQUES soulignent la ressemblance plus que frappante de ce syndrome avec certains autres syndromes hypophysaires. La coexistence d'une obésité généralisée avec un virilisme pilaire, une hypertension artérielle, paraîssent rapprocher le syndrome de MOR- GAGNI des deux autres syndromes d'hyperfonctionnement anté-hypophysaire, l’acromégalie et l'adénome basophile de Cushing(!) et il semble, écrivent ces auteurs, que l’on doive considérer le syndrome de MORGAGNI, comme étant le troisième syndrome d'hyperfonctionnement anté-hypophysaire.

Dans un autre travail paru en août de la même année, ces auteurs reprennent leur cas clinique en développant davantage l'étude des symptômes et en insistant sur le diagnostic différentiel de l'hyperostose frontale interne. Il faut surtout d’après eux, la distinguer de l’hyperostose endofrontale de la tuberculose crânienne, de la forme hyperostosante de la syphilis, de l'ostéosarcome frontal, des tumeurs méningées, de la maladie de Paget, des images hyperostosantes de l’anémie érythroblastique infantile, des condensations triangulaires du frontal (dans la race noire) et de l'hémicraniose.

Le travail de ROGER, SCHACHTER et BOUDOURESQUES est peut-être un peu trop affirmatif en faisant du syndrome de MORGAGNI un syndrome d'hyperfonctionnement anté-hypophysaire, comme la maladie de Cushing (1!)

et l'acromégalie. Toutefois, l'observation de ces auteurs, semble faire le lien. entre les deux variétés de HENSCHEN et de STEWART-MOREL, et mettre. en évidence l'atteinte diencéphalo-hypophysaire. | La malade de ROGER et ses collaborateurs est le 6% cas de syndrome. de MORGAGNI publié en France. À partir de cette époque, les observations vont se multiplier considérablement. |

En 1941, MOLLARET et LE BEAU rapportent le cas d’une femme de 60 ans ayant depuis 7 ans des céphalées, une névrite optique, des troubles de la mémoire et du caractère, des crises épileptiques, une calvitie, mais pas d'adipose. La radiographie montre une image typique d'hyperostose frontale interne et la ventriculographie un processus typique d’atrophie corticale. Une trépanation faite il y a 4 ans avait mis en évidence une atteinte régionale osseuse dure-mérienne et parenchymateuse.

Les troubles infundibulo-tubéro-hypophysaires envisagés déjà par MOREL, puis par ROSSIER et SECRETAN, ROGER, SCHACHTER et BOUDOU- RESQUES, BARTELHEIMER et par d'autres auteurs, ont été tout spécialement étudiés par BERBLINGER, qui élargit les cadres du problème. T'outefois les relations anatomo-physiologiques qui existent entre le diencéphale et l'hypophyse et les liens fonctionnels qui unissent l'activité de l'hypophyse à celle d'autres glandes endocrines ne permettent pas d'attribuer exclusivement à l’un ou à l’autre de ces éléments la cause du syndrome de l'hyperostose frontale interne.

Formes familiales et héréditaires

On en est venu ainsi à considérer le syndrome comme conditionné par l'action synergique de troubles endocriniens, ou neuro-endocriniens. Si l'existence de cas familiaux ou héréditaires de syndromes de MORGAGNI confirment en partie cette conception, ces cas signalés surtout par de MONTMOL- LIN, COMPOS, DONINI, MUSSIO-FOURNIER et d'autres, compliquent davañtage le problème en posant même celui, comme le montre de MONT- MOLLIN d'une ecto-endodermose à déclenchement endocrinien. Les travaux, comme nous allons le voir, peuvent s’étendre beaucoup plus loin et peuvent même aller jusqu'à faire entrevoir une plus ou moins semblable explication pour des affections totalement différentes telles que la maladie cutanée de RECKLINGHAUSEN, les angiomatoses et les malformations congénitales.

La publication de MONTMOLLIN est, à ce point de vue, très curieuse. Elle comprend l'observation de deux malades, la mère et la fille, toutes deux atteintes de syndrome de MORGAGNI-MOREL. La mère, âgée de 81 ans entre à la clinique pour désorientation complète dans le temps et dans l'espace. À l'examen on constate chez elle une très nette hyperostose frontale interne. La malade, maigre jusqu’à 40 ans, était devenue très obèse. Elle présentait de plus de nombreuses petites tumeurs cutanées disséminées sans ordre sur la face,

la poitrine, l'abdomen et le dos. Ces tumeurs jaunâtres, ovalaires, à peine Saillantes mesuraient de 6 à 10 mm de long et n'ont apparu que lors de la 50m année. Dans les antécédents de la malade on note une opération pour goitre à 72 ans.

La fille de cette femme de 81 ans est venue consulter l’auteur pour dépression, anxiété : elle craint de « devenir folle». Cette demoiselle de 54 ans présente, tout comme sa mère, de nombreuses tumeurs cutanées sur le dos, la poitrine, et la partie supérieure de l’abdomen. Ces tumeurs, jaunâtres, sont tout à fait semblables à celles qui ont été constatées chez sa mère. C’est surtout vers l’âge de 50 ans qu'elles ont frappé l'attention de la malade. On ne constate chez elle pas d'obésité, mais les hanches, les cuisses et les fesses, ainsi que le bas-ventre, montrent une sorte de matelassage adipeux qui donne à ces régions un volume contrastant avec celui des autres parties du corps. Cette adiposité particulière est apparu vers la quarantaine. La radiographie a montré chez elle aussi une hyperostose frontale interne.

Dans cette double observation il est curieux de constater d’une part la notion d'affection familiale ou héréditaire, à propos d’un syndrome d'hyperostose frontale interne et d'autre part, des altérations cutanées également héréditaires qui compliquent ce syndrome (De MONTMOLLIN). Ce qui est frappant dans ces deux cas, c’est l'aptitude particulière de la peau à former des tumeurs bénignes multiples et le caractère héréditaire et homochrome de cette

réaction cutanée anormale.

De MONTMOLLIN s'est par la suite demandé si cette réaction cutanée pouvait être identifiée avec. une affection connue en clinique dermatologique. D'après le professeur RAMEL (Directeur de la clinique dermatologique de Lausanne, 1941), il se serait agi de verrues séborrhéiques ou verrues séniles. Ces éléments, à apparition tardive, sont épidermiques et susceptibles de disparaître spontanément dans certains cas ; ils restent bénins (contrairement à l'acanthosis nigricans). Ces verrues séborrhéiques sont enfin parfois familiales.

Il est évidemment remarquable, écrit de MONTMOLLIN, de voir évoluer parallèlement chez deux malades, un syndrome de « MOREL » familial et un syndrome cutané aussi familial, et on ne peut s'empêcher de se demander quel rapport il peut y avoir entre ces deux affections qui traduisent une atteinte de deux feuillets embryonnaires, mésoderme et ectoderme.

Ces cas publiés par de MONTMOLLIN posent à nouveau le problème de l'origine du syndrome de l’hyperostose frontale interne ; point très discuté !

Si certains, estime l'auteur, voient dans le syndrome une affection purement endocrinienne à l'origine, tandis que d’autres voient son point de départ dans les altérations purement nerveuses, diencéphaliques, infundibulo-tubériennes notamment, ni les uns ni les autres n'ont fournis jusqu'ici de documents contraignants absolument probants, à l'appui de leurs thèses respectives. Du point de vue endocrinien, poursuit de MONTMOLLIN, on constate dans presque tous les cas des lésions de l'hypophyse, de la thyroïde, des ovaires ; ces lésions sont de type banal, et, prises isolément, elles n'éclairent pas le mécanisme d'apparition du syndrome.

Pour terminer sa publication, de MONTMOLLIN attaque la théorie de HENSCHEN sur l’hyperostose. S'il existe un syndrome de MORGAGNI (type

HENSCHEN) c'est là simplement une des modalités cliniques du syndrome que MOREL a décrit.

Si les formes familiales et héréditaires ne sont pas fréquentes on en rencontre pourtant quelques cas dans la littérature médicale mondiale. À côté des observations de MONTMOLLIN, il convient de citer les cas rencontrés par KNIES et LE FEVER, PENDE, HEMPHILL, DONINI, STENGEL, SAM- SON, MUSSIO-FOURNIER, RAVAUT et GUINET, MACH, et JEANNERET.

Une très curieuse suite de syndrome de MORGAGNI est celle qui a été rencontré par HEMPHILL et STENGEL dans une famille où on la trouve dans trois générations. À côté de ce fait assez unique, il convient de mentionner celui cité par KNIES et LE FEVER dans leur travail sur «Métabolic craniopathy, hyperostosis frontalis interna» (1941).

11 s’agit ici de forme familiale, mais ce qui est spécialement curieux dans cette publication c'est qu’elle concerne des enfants.

Les auteurs rapportent l'histoire d’une femme de 41 ans chez laquelle ils ont rencontré, à côté de troubles génitaux, une hyperostose frontale interne typique (décellée par la radiographie). Les trois enfants de cette femme présentaient les mêmes troubles de l'os frontal. L’aîné, âgé de 19 ans montrait radiologiquement un léger épaississement de la table interne de l'os frontal : une des filles (16 ans) présentait une hyperostose frontale interne développée et l’autre (13 ans) un début d'hyperostose du même os. Les deux aînés étaient psychiquement en retard tandis que la plus jeune était atteinte d’un léger hypothyroïdisme.

Les auteurs estiment que, contrairement à l’idée généralement admise et qui veut que les troubles du syndrome de MORGAGNI dérivent d’une dysfonction ovarienne datant de la ménopause, l'hyperostose frontale interne et

les troubles qui l'accompagnent se manifestent en général avant la 30" année,

par suite d'une dysfonction ovarienne.

Après la publication de CAMPOS (Buenos-Aires 1943) sur un cas familial, celle de MUSSIO-FOURNIER (Montevideo) nous rapporte l'histoire clinique de deux sœurs atteintes toutes les deux d’un syndrome de MORGAGNI.

Dans cette communication faite à la Société médicale des Hôpitaux de Paris en 1947, MUSSIO-FOURNIER, BAZZANO et PROTO insistent sur le caractère familial de l’affection et estiment qu’il convient d'y voir une origine génétique.

Il s'agit de deux sœurs. La première (Observ. N° 8610) âgée de 30 ans, mariée, sans enfants, était assez maigre jusque vers l’âge de 16 ans, elle a, depuis ce moment, considérablement grossi (actuellement 114 kg). Depuis 4 ans la malade présente des céphalées surtout frontales et un virilisme pilaire (face, extrémités). Les menstruations sont très abondantes et prolongées (6—10 jours). À l'examen, à côté de l’adiposité et de l'hirsutisme, on constate une très forte hyperostose frontale interne (radiographie du crâne)

La sœur de cette malade présente une observation assez semblable : Elle est âgée de 28 ans, mariée (un enfant) ; son poids est actuellement de 115 kg, alors que dans son enfance elle était plutôt grêle ; pilosité faciale, aménorrhée depuis quelques mois; hyperostose frontale interne (Observ. N° 8516). Ces

deux syndromes de MORGAGNI, chez deux sœurs, sont d'une ressemblance étrange et l’on ne peut qu'être frappé par l'aspect familial que prend ici cette affection.

Ces formes de syndrome de MORGAGNI à type familial, ont intrigué 2 auteurs de Lyon, RAVAULT et GUINET, qui estiment que de ces considérations découle l’importante notion d’un facteur constitutionnel. Quel que soit le facteur en cause, écrivent-ils (en 1948) qu'il soit acquis, peut-être à la faveur du remaniement physiologique de la ménopause, ou héréditaire, le syndrome de MORGAGNI-MOREL apparaît avant tout comme un processus dystrophique à localisations multiples (tissu osseux, métabolisme des graisses de surface, glandes endocrines, fonctions cérébrales).

Faut-il considérer les syndromes de MORGAGNI à type héréditaires de la même façon que les endocrinopathies et les malformations congénitales ? I! est difficile de répondre. Les travaux de MARANON, RICHET et RYMER sur l'atteinte in utero d'un centre trophique et sur la constitution des malformations congénitales pourraient peut-être expliquer quelque chose, si ces données elles-mêmes n'étaient pas tellement hypothétiques. Ces auteurs estiment en effet, qu'une atteinte encéphalique primitive (du bloc hypophysohypothalamique) et consécutive à une intoxication, une infection, ou un traumatisme, marquent profondément le fœtus. Par un phénomène de mutation, ces anomalies passeraient à la forme héréditaire.

Cette notion d'atteinte antérieure d’un ou des centres du diencéphale, créant ainsi chez l'individu une sorte de débilité endocrino-végétative, si elle pouvait éventuellement, et, passant sur pas mal d'inconnues, expliquer le mécanisme des malformations congénitales, et de quelques endocrinopathies héréditaires, n’est pas nécessairement applicable au syndrome de MORGAGNI familial. Les auteurs d'ailleurs ne mentionnent pas le syndrome, mais semblent considérer les endocrinopathies en général, surtout celles qui sont héré-

ditaires.

Mellgren et l'étude histologique

Nous avons vu précédemment qu'HENSCHEN considérait le syndrome de MORGAGNI, comme une sorte de trouble de Ja ménopause. Cette conception a été reprise par Jan MELLGREN en 1945. La triade constituée par l'hyperostose frontale interne, l’adiposité et le virilisme et que l’on rencontre le plus souvent chez les femmes, après la ménopause, doit être regardée, estime cet auteur, comme une sorte de variante de l'habitus cushingoïde ménopausal et celà tout spécialement en ce qui concerne l’hyperostose, symptôme principal.

MELLGREN se base sur les données de HENSCHEN et tout spécialement eur les statistiques de cet auteur.

fl estime comme exact de considérer le syndrome de MORGAGNI comme une affection féminine : HENSCHEN en effet, sur un matériel d'autopsie de 1006 femmes et 700 hommes, n’a-t-il pas rencontré l’enostose frontale 100 fois plus souvent chez les premières que chez les seconds. Si, comme l'affirmait

HENSCHEN, l'hyperostose se rencontre chez 40 % des femmes ménopausées, on peut dire que dans 11 % des cas cette forme de l'os frontal est particulièrement développée. Considérant donc le syndrome de MORGAGNI comme essentiellement de type féminin, l’auteur étudie parallèlement diverses affections telles que les syndromes adrénogénitaux, la maladie de Cushing et les syndromes de ménopause (habitus cushingoïde, et syndrome de Morgagni !) et montre, qu'entre elles, ces affections ont un lien commun, ce sont les modifications de l'hypophyse. Dans cette dernière en effet MELLGREN rencontre dans ces divers syndromes et maladies, un aspect assez identique : une basophilie légère, des cellules spéciales, sans doute d'origine basophile (cellules basophiles hyalines et cellules amphophiles hypertrophiques). L'auteur constate de plus une faible diminution des cellules chromophobes à petit noyau avec parallèlement une faible augmentation des cellules chromophobes à gros noyau. L'image anté-hypophysaire se complète par une sorte de processus d'hyalinisation de cellules, sans doute aux dépens des cellules chromophobes.

Get aspect n'est donc pas spécifique du syndrome de Morgagni mais semble correspondre à une sorte de réaction générale de l'organisme (adaptation ?).

En comparant les données fournies par des antéhypophyses d'individus normaux (et de même âge) et celles obtenues après l'examen des mêmes glandes chez des malades atteints de syndromes cortico-surrénaliens, adréno-génitaux, de maladies de Cushing et de syndromes de ménopause, MELLGREN a constaté que dans les derniers cas (syndromes de MORGAGNI et Habitus cushingoïde - qui n'est d'ailleuxs, pour lui, qu'un syndrome de MORGAGNI sans l'hyperostose frontale interne -) l'aspect hypophysaire antérieur était semblable à celui des autres affections, mais moins intense. La ressemblance des images anté-hypophysaires dans les diverses affections envisagées est assez curieuse. On retrouve encore un aspect identique dans l'examen histologique des hypo-. physes d'individus qui ont souffert d'hypertrophie de la prostate.

MELLGREN dans son étude anatomo-pathologique a pesé de nombreuses hypophyses humaines et a montré que si les poids des glandes variaient avec l’âge, ces poids étaient aussi variables selon les affections.

En général le poids moyen est chez la femme non encore ménopausée et saine, de 755 mgr. Après la ménopause le poids moyen est de 827 mgr. Dans les syndromes de MORGAGNI il est encore plus élevé et atteint un poids moyen (11 cas) de 976 mgr. Soit une augmentation de 20 %.

En aucun cas, on ne trouve d'atrophie hypophysaire. Ceci semble confirmer la théorie d'hyperhypophysisme. Il en est de même de la surrénale. MELLGREN a déterminé le poids de la glande chez 20 individus. (Syndrome de MORGAGNI - €t habitus cushingoïde) et cela comparativement avec 126 surrénales d'individus normaux, et de même âge (65 ans). Ce poids chez les is = Te ne Rue de 65 ans était de 5gr. 26; alors que

: yenne de 6,39. Ici encore pas d'hypotrophie, mais une augmentation du poids normal de 20 %. L'auteur a ensuite recherché les variations d'épaisseur de la glande.

2 es. + LUGADOU et LIEBEGOTT constitue D deu ue ière, a ors que la moëlle ne fait que 10 %, une * e due à une hyperplasie de la moëlle se verrait

microscopiquement très aisément, car ne représentant que 10 % du total, il faudrait que la moëlle soit fortement augmentée pour donner une augmentation pondérale totale de 10—30 %. Or une telle hyperplasie médullaire n’a pas été rencontrée. L'épaisseur moyenne du cortex surrénalien normal est de 1,32 mm (chez la femme ménopausée, normale) alors que dans les syndromes de MORGAGNI, MELLGREN a trouvé une moyenne de 1,70 mm, soit une augmentation de 15—30 %.

Des travaux de MELLGREN il ressort que l'hypophyse ainsi que la corticosurrénale sont hypertrophiées dans les syndromes de MORGAGNI. Les autres glandes ne présentent pas de particularités spéciales.

Si ces travaux sont un peu catégoriques en ce qui concerne la place faite au syndrome de MORGAGNI, que l’auteur classe, une fois pour toute, dans les syndromes de ménopause, ils montrent toutefois une parenté assez curieuse entre diverses affections et donnent une assez intéressante étude anatomopathologique. MELLGREN estime que dans les diverses affections qu'il étudie, une sorte de «dénomination commun» se rencontre, c’est la cellule de CROOKE. Cette cellule, sans doute dérivée des éléments basophiles hypophysaires est surtout caractérisée par son hyalinisation.

Il semble de plus que dans les syndromes adréno-génitaux, comme dans la maladie de Cushing, l’habitus cushingoïde et le syndrome de Morgagni, la surrénale joue un rôle capital.

Si cela est certain, pour quelques affections comme des cas de puberté précoce et de virilisme, il semble que dans le syndrome de Morgagni, la participation de la glande est plutôt secondaire.

Syndromes de Morgagni et troubles gynécologiques

Si la plupart des auteurs sont d'accord pour reconnaître que le syndrome de MORGAGNI est une affection surtout et avant tout de la femme, très peu se sont préoccupés de rechercher dans ce syndrome les troubles d'ordre gynécologiques. Le travail le plus important, et que nous verrons par la suite, est celui de WARTER, dans lequel l'auteur montre que l'hyperostose frontale interne et ses signes associés se caractérisaient surtout par hyperfolliculinisme. Dans de nombreuses publications les auteurs mentionnent des troubles génitaux dans les antécédents de leurs malades. Ainsi, GIROIRE et LEMAIRE rapportent un cas d'une femme de 33 ans ménopausée chirurgicalement et chez qui, peu de temps après l'intervention, on eonstatait une hyperostose frontale interne et des symptômes associés. Chez la malade de MUSSIO-FOUR- NIER, on rencontre une aménorrhée de plusieurs mois. DELMAS-MARSALET rapporte un cas de syndrome de MORGAGNI chez une femme hystérectomisée, KNIES et LE FEVER signalent 23 cas avec troubles ovariens. Il en est de même dans les publications de ROSSIER et SECRETAN, de MOLLARET, de LUCHERINI, de KLAER, ROTH NATHAN. Les troubles ovariens s'ils ne sont pas capitaux, n’en sont pourtant pas moins nets ei on les rencontre d’une façon à peu près constante. HENSCHEN a fait du syndrome de MORGAGNI

un syndrome de ménopause parce qu'il la rencontré surtout à cette époque de la vie. Il n'explique pourtant d'aucune façon pourquoi ce trouble ne frappe que certaines femmes. Il semble, comme l’a pensé WARTER que l'hyperfolliculinie joue un rôle capital dans le déclenchement de la triade et dans sa pathogénie ; nous y reviendrons plus tard.

Le syndrome chez l’homme

Les cas masculins de syndromes de MORGAGNI ne sont pas fréquents mais assez riches d'enseignement. Les principaux auteurs qui en rapportent ont été JUSTIN-BESANÇON, et CHEVALLIER, LUCHERINI, ABELY et STREM.

Ce qui est assez curieux dans ces observations, c'est le manque précisément de virilité chez les malades. Les organes génitaux souvent sont atrophiques et l'aspect général est plutôt de type féminoide. Dans presque toutes les observations on retrouve, du moins en partie, cette hypomasculinité des malades. Ainsi, dans le cas publié par LUCHERINI on constate l'absence d'un testicule et l'on devine l’autre dans le canal inguinal. Le malade avait un aspect eunuchoiïde.

Dans l'observation d'ABELY et DELMONT, le malade avait passé par une phase d’impuissance.

Signalons encore le deuxième cas publié par HUET et STREM. II s'agit ici d’un jeune homme de 16 ans présentant une hypertrophie staturale avec bypogénitalité (1950).

Syndrome de Morgagni et diencéphale

Les travaux de HAYNAL, GRAF et MATSCH (IIS clinique médicale de l’Université de Budapest) sur le rôle du système hypophyso-hypothalamique dans la pathogénie de l'érythrémie (maladie de Vaquez), montrent (ce que de nombreux auteurs avaient déjà entrevu), l’action des centres diencéphaliques dans le syndrome de MORGAGNI. Il est d’ailleurs généralement admis, sauf quelques exceptions, que dans ce syndrome il existe-un hyperfonctionnement de l'hypophyse (HENSCHEN, MELLGREN, ROGER, SCHA CHTER, BOUDOU- RESQUES, WARTER,. BARTELHEIMER, PENDE, MOORE, MOREL).

Get hyperfonctionnement se traduit pas des Manifestations secondaires (virilisme, des troubles métaboliques, et des troubles endocriniens. Il est, de plus constatable histologiquement Par une hyperplasie de type basophile, (certains auteurs disent acidophiles), par des cellules dites «cellules spéciales » (cellules de CROOKE) qui ne seraient d'ailleurs qu'une variante basophile (hyalinisée). Les auteurs de Budapest, insistent tout spécialement sur les rapports entre

les affections avec hyperfonctionnement hypophysaire et des syndromes diencéphaliques.

Dans le syndrome de MORGAGNI, comme l'ont montré les nombreuses publications, on sait bien qu'à côté de troubles pituitaires, on rencontre très souvent des troubles à localisation hypothalamique. Les troubles les plus fréquents sont ceux du sommeil (ROSSIER, SECRETAN, MOREL, WARTER), des métabolismes, de la régulation thermique (WARTER), des activités sexuelles, des relations psycho-somatiques, de la régulation tensionelle et parfois du nombre des globules. HAYNAL et ses collaborateurs se sont surtout intéressés à ces derniers. Ils se basent sur des travaux expérimentaux surtout sur ceux de DODDS, NOBLE, SMITH qui ont réussi à provoquer avec l'hormone bypophysaire, dans des expériences sur les animaux, outre un ulcère, une très nette polyglobulie. HAYNAI, GRAF et MATSCH ont étudié les courbes de glycémie provoquées dans les érythrémies et dans les syndromes de MOR- GAGNTI. Ces courbes sont plus hautes et plus élargies que normalement avec une phase terminale négative. Les études de KYLIN, LICHTWITZ, BREMS, . LUCKE ont d’ailleurs montré que de telles modifications sont caractéristiques dans les syndromes d'hyperfonctionnement de l'hypophyse de même que la diminution de la sensibilité à l'insuline. De plus, les courbes d’hypertension adrénalinique, faites chez ces mêmes malades sont restées assez plates et n'ont montré qu'une élévation faible et tardive. L’adrénaline, en effet, élève peu la tension artérielle, comme l’a démontré KYLIN, dans les syndromes hypophysaires de type hyper, et cela chez des malades souffrant d'hypertension hypophysaire, comme cela se rencontre parfois dans les syndromes de MORGAGNI.

Pour mieux montrer l’action de l'hypophyse et l'atteinte fréquente de l'hypothalamus dans ces syndromes de MORGAGNI et d'hyperglobulie, HAYNAL, GRAF et MATSCH rapportent les résultats obtenus par l'injection intra-musculaire d'un centimètre-cube de liquide céphalo-rachidien, pris à des malades atteints de syndrome de MORGAGNI ou de maladie de VAQUEZ et faite à des rats. Cette injection a été suivie d’une augmentation de la courbe de glycémie chez ces animaux.

Les auteurs estiment qu'il faut considérer cela comme produit par une concentration plus élevée de l'hormone glycorégulatrice dans le liquide céphalo-rachidien des malades atteints de ces syndromes.

Ce travail des auteurs de Budapest, s'il montre l'hyperactivité de l’hypophyse dans certaines affections comme le syndrome de MORGAGNI, permet aussi de comprendre comment peuvent se former des troubles diencéphaliques. Il est aussi intéressant pour la pathogénie des érythrémies qui, comme on a tendance à le considérer actuellement, semblent avoir une pathogénie diencéphalique.

Certains auteurs avaient pensé que dans le syndrome de Morgagni, les troubles hypothalamiques étaient primitifs et que consécutivement se formaient les autres manifestations. Il semble bien pourtant que les syndromes diencéphaliques doivent être considérés comme contemporains de l'hyperpituitarisme, qui lui même est déjà déterminé par un autre trouble comme on le verra plus loin (dans la théorie de Warter). Des études de HAYNAL et de ses collaborateurs, on pourrait, peut-être, tirer des données utiles en ce qui concerne la localisation de l'hyperostose frontale interne, ceci nécessiterait de

nombreuses expérimentations.

Syndrome de Morgagni et affections associées

Individualité du syndrome

Si certaines publications, telles que celles de RAVAULT et GUINET (Lyon 1948) ; BERT et GODLEWSKI (Paris 1942); CHARLIN et CLAUDEL (1948) ; R-N. HERSON (British medical journal : 1947), GIROIRE (1941), ANDREW 1942) ; CAMPOS (1943) ; GAVAC et REINSTEIN (1941) ; GUICHARD et COUR- JON 1946); JACOBSON, NIiELSEN, LEMAIRE, LOUW, MONIZ, MADER. PENDARIES, PETIT-DUTAILLIS, MESSINY, RIBADEAU-DUMAS, XAM- BEU, TORRE, Mlle QUARANTE, MOLLARET, SAMSON, SALZER, SOTO, STERTZ, MATHIEU, TRELLES et MENDEZ, TANTURRI, URECHIA, VA- QUIER,. Van STEENBERGEN et Van der NOORDAA, rapportent des cas de syndromes de MORGAGNI, la plupart pourtant des auteurs insistent sur des particularités spéciales, se rencontrant en même temps que la triade. IL s’agit par exemple de syndromes de Morgagni associés à des épisodes terminaux d'ailure névraxique (BERT et GODLEWSKI), ou de manifestations auriculaire (TANTURI), d'hypertension artérielle (Lucherini), d'amyoplasie congénitale ; ou encore en association avec des troubles osseux (ostéomalacie, protrusion acétabulaire, ostéite fibro-kystique) (GUICHARD et COURJON) ou encore avec des malformations telles que la bradydactylie, le polyphalangisme, la microcéphalie, les malformations du métacarpe (GAVAC et REINSTEIN), ou encore des affections endocriniennes telles que la maladie de Basedow, le diabète, et d'autres troubles (cutanés, nerveux, métaboliques, visuels, psychiques...) Nous ne pouvons évidemment pas entrer dans le détail pour toutes ces observations et de nombreuses autres qui nous sont fournies par la littérature médicale.

D'ailleurs ce travail fastidieux, ne nous apporterait pas beaucoup de renseignements nouveaux, si ce n’est que l’hyperostose frontale interne peut plus cu moins s'associer avec de nombreux troubles et de nombreuses affections, surtout des troubles neuro-psycho-endocriniens. Ceci ne nous surprend pas spécialement puisque nous n'ignorons pas les possibilités d’interréactions et de complexité, que présentent les affections des glandes endocrines et tout spécialement l'hypophyse, ainsi que les répercussions que de telles atteintes peuvent avoir sur le cerveau et spécialement sur le diencéphale. Nous renvoyons pour ces nombreuses publications à notre bibliographie.

Evidemment dans ces nombreux écrits les auteurs ne se sont pas uniquement contentés d'exposer leurs observations, mais très souvent ils ont essayé de les interprêter. Certains, comme PEDERSEN, estiment que l'hyperostose . frontale interne est un phénomène assez banal et que l'existence d'un syndrome type est plutôt douteux. Cet auteur a rencontré l’hyperostose associée à de nombreuses affections mais ne semble pas avoir entrevu la complexité du problème. Cependant Sa recherche des 17-cétostéroïdes urinaires dans diverses affections avec ou sans hyperostose interne du frontal a montré que, lorsque cette dernière était présente, le taux des dérivés andro-

géniques était nettement diminué. WARTER et ses collaborateurs comme, on le verra plus loin, trouveront de semblables résultats, en ce qui concerne la diminution du taux de ces: 17-cétostéroïides. Pour GILBERT-DREYFUS, comme d’ailleurs pour d’autres auteurs, le syndrome de MORGAGNI n'aurait pas une individualité propre, il ne constituerait qu’une sorte de variante «acidophile » de la maladie de Cushing. Ceci ne répond pas aux données histologiques, ni biologiques d'autant plus que si les deux affections peuvent avoir des ressemblances, elles diffèrent totalement par un signe capital: l'hyperostose frontale interne que l'on ne trouve d’ailleurs que dans le syndrome de MORGAGNI, pour ne citer que cela.

Une très importante contribution à l'étude du syndrome de MORGAGNI a été faile par les travaux de l'école de Strasbourg, dont le but a été avant tout de trouver à la triade une pathogénie logique et d'adapter à l'affection une thérapeutique efficace. C'est sans conteste le plus grand ensemble de travaux suivis qui, en France, a été effectué sur la question. Ces travaux ont été dirigés par le Professeur J. WARTER (directeur de la clinique médicale A.) et se sont poursuivis pendant plusieurs années. WARTER et ses collaborateurs (Mile FITZENKAM, MOISE, SCHWARTZ, ROUILLARD, Mile BLOCH, Mlle PIVEL, DELVAUX). ont ainsi examiné de nombreux cas de syndromes de Morgagni.

WARTER a, avant tout, été surpris par l'imprécision des nombreuses pathogénies que les auteurs avaient appliquées au syndrome de l'hyperostose frontale interne. Trop d’'inconnues se trouvaient dans les nombreux problèmes que posaient les divers aspects de la triade, ses aspects séméiologiques, sa délimitation clinique, son déterminisme étiologique, sa pathogénie et son traitement. Il fallait, avant tout, voir clair dans ce complexus, éliminer l'accessoire et dégager les faits importants.

Dans une première étude, où WARTER, FITZENKAM et ROUILLARD exposent tout d'abord l'incertitude des théories actuelles, dans l'application d'une thérapeutique ad hoc, ils rapportent l'observation d'une femme de 56 ‘ans et insistent sur certaines particularités radiologiques et cliniques que d'autres auteurs n'avaient guère mentionnées jusqu'ici. Il s'agit surtout de la coéxistence avec l’hyperostose frontale interne, d'un épaississement de la paroi, d’une calcification de la faux du cerveau et d'un ostéophyte rétrosellaire,

À ces particularités radiologiques, les auteurs ont ajouté des remarques cliniques (absence de virilisme, obésité peu marquée, intensité de l'asthénie et des troubles vestibulaires). Ils ont, tout particulièrement été frappés, par les aspects osseux du crâne et les troubles vestibulaires, et estiment assez légitime de rapprocher ces anomalies du labyrinthe, des détails de structure crânienne qu'ils ont signalés. Ils entreprennent alors une thérapie par irra: diation de l’hypophyse, qui leur donne d'assez bons résultats (nous reviendrons là-dessus dans la 2° partie de cet ouvrage).

Dans une autre publication, parue la même année (1948), WARTER et ses collaborateurs, rapportent une nouvelle observation de syndrome de MOR- GAGNTI. Il s’agit d'une femme de 46 ans, normalement règlée, présentant une obésité considérable et une hyperostose frontale interne, ainsi que de nombreux signes diencéphaliques (trouble du métabolisme de l'eau, trouble du sommeil, poussées fébriles). L’obésité s'était installée très rapidement, lors d'une période de boulimie, consécutive à une encéphalite léthargique, à l’âge de 19 ans. Les auteurs sont ici particulièrement frappés par les signes diencéphaliques et se demandent s’il y aurait un rapport entre l’encéphalite et le syndrome de Morgagni.

Dans cette observation, où un syndrome de MORGAGNI 5e rencontre chez une femme de 46 ans, avec une encéphalite léthargique dans les antécédents, les auteurs estiment comme fort important de noter qu'au point de vue séméiologique, la malade n'avait pas de virilisme, ni de troubles cérébraux. L'hyperostose frontale interne était nette ainsi que l’adiposité (114 kg) et contrairement aux idées de HENSCHEN, la femme était normalement règlée. WARTER, FITZENKAM et MOISE reprendront ultérieurement ces données qu'ils joindront à d’autres et qu'ils exposeront dans une nouvelle publication (1949). Dans ce nouveau travail, les auteurs rapportent un certain nombre de considérations qu'une trentaine d'observations leur avait permis de dégager.

Ces considérations sont basées sur des analyses de laboratoire, des tentatives expérimentales et ont trait, comme le dit lui-même WARTER, d’une part à la nosologie du syndrome de MORGAGNI et spécialement à l'importance qu’il convient d'attribuer à l’hyperostose frontale interne et d'autre part à la pathogénie de ce syndrome.

Si, comme on l'entend classiquement, le syndrome de MORGAGNI se caractérise par un groupe séméiologique comprenant essentiellement une obésité accentuée, du virilisme, parfois des troubles cérébraux, et un signe radiologique : l'hyperostose frontale interne ; le tout se rencontrant dans le sexe féminin, après la ménopause, il est absolument indéniable que, sur le plan clinique, l'hyperostose frontale seule est caractéristique et que les autres signes sont, soit inconstants, soit non spécifiques du syndrome. L'hyperostose frontale interne, seule, en est le fait capital. Mais, si elle se rencontre souvent associée avec les autres symptômes, ou avec l’un ou l’autre seulement, elle

n'est pourtant pas rare à l’état isolée, sous forme d'hyperostose solitaire.

WARTER montre d'ailleurs encore que, si elle est solitaire, elle peut même se rencontrer chez des femmes maigres, chez des femmes jeunes et chez des femmes normalement règlées. Donc pas uniquement sous forme de « syndrome

de ménopause» comme le prétendait HENSCHEN, ni nécessairement associée

à des troubles neuro-psychiques comme le pensait MOREL.

À Gette distinction est capitale et va permettre, comme on le verra plus loin, dédifier une théorie nouvelle. En somme, il ressort surtout de ces travaux

(1948—1949) de WARTER, et de ses Collaborateurs, que l’hyperostose peui

exister à l’état solitaire et qu’elle n'est pas forcément liée au virilisme, à l’adi-

posité, aux troubles psychiques. Il y à hyperostose frontale isolée et il y a Syndrome de MORGAGNI-MOREL. De plus, Warter montre que l’hyperostose

nest pas liée à la ménopause mais qu'elle se rencontre fréquemment chez la

femme jeune et non uniquement dans l'âge critique. Chez la femme jeune, cette hyperostose se présente souvent de pair, avec un cycle menstruel tout à fait régulier.

L'examen clinique des femmes atteintes de syndrome de Morgagni, ou d’hyperostose frontale solitaire, a de plus montré, que souvent, on rencontrait des manifestations ou des troubles que l’on a coutume de metre sur le compte de l'hyperfolliculinie. Les dosages des 17-cétostéroïdes urinaires ont donné des chiffres souvent nettement diminués (2,5 mgr-3, 5 mgr). L'hyperostose frontale interne est indépendante de la grossesse. La calcémie est variable et souvent normale.

De cet ensemble de constatations dégagées par WARTER, des nombreux cas examinés, il à pu tirer comme conclusion, que le syndrome de MOR- GAGNI et l'hyperostose frontale interne ne sont ni des troubles qui dépendent de la ménopause, ni des variantes pathologiques de syndromes psychiques. L'auteur a montré l'individualité de l’hyperostose, et l'individualité du syndrome dans lequel elle est le signe capital. Ces données ont comme conséquence que le vieil édifice de «syndrome de ménopause » construit par HEN- SCHEN et ses élèves n’est peut-être plus entièrement valable. il en est de même du syndrome à prédominence psychique isolé par MOREL.

Ces constatations capitales vont permettre aux auteurs strasbourgeoïis, comme on le verra dans la suite, non seulement d’édifier une pathogénie, coherente et logique, mais encore et surtout d'appliquer une thérapeutique convenable et efficace. Dans deux publications successives, parues en 1950, WARTER aidé de Mlle BLOCH, de MOISE et de Mlle PIVEL, exposent précisément la théorie de l’hyperfolliculinie dans le syndrome de Morgagni. Cette théorie, que nous verrons en détail dans la deuxième partie de cet ouvrage, est basée sur la constatation de signes d’hyperfolliculinie rencontrés chez les malades atteintes d'hyperostose frontale interne solitaire ou de syndrome de MORGAGNI.