II. — DIAGNOSTIC DE LA MALFORMATION HYPERTENSIVE

L'étude de la symptomatologie conduit à distinguer des signes urologiques et des signes d’H.T.A. Dans les deux cas, la symptomatologie est souvent très floue et l’H.T.A. peut n'être pas reconnue de prime d’abord.

Il peut done se présenter deux éventualités :

A) Malade présentant des signes de la série urologique :

Nous avons vu leur extrême diversité ; mais ils auront une valeur d'orientation lorsque l’urologiste découvrira l’H.T.A. La conduite diagnostic sera facilitée si le rapprochement est fait (ce n’est pas tou-

jours le cas) entre l’H.T.A. et, par exemple, une albuminurie ou des signes de cystite.

B) Malade présentant des troubles de la série hypertensive :

Ils peuvent être au maximum — à type d’encéphalopathie hypertensive — ou discrets — simples céphalées. Parfois même l’H.T.A. n’est découverte que lors d’un examen systématique. De toute facon le praticien sera devant le problème d’une H.T.A. en apparence isolée dont il convient de préciser l’étiologie avant de prescrire un traitement.

Devant toute H.T.A. permanente, le rein est l’organe qui doit être exploré en premier lieu et il faut chercher des signes d'atteinte rénale et prouver la relation de causalité. En fait, s’il est fréquent de découvrir au cours des lésions ou malformations rénales des signes de souffrance du parenchyme, il est bien plus malaisé, voire même impossible de déterminer par une méthode valable si le rein est bien redevable de l’hypertension.

1) Examens classiques.

a) Nous avons souvent relevé l’existence au cours des hypoplasies rénales hypertensives, d’une albuminurie à des taux variables. Il s’agit là d’un signe extrêmement banal et qui peut être souvent interprété comme une albuminurie fonctionnelle orthostatique. D'autre part, cette protéinurie peut ne pas exister ou n'être trouvée qu’à quelques examens. Il est donc difficile de lui accorder une valeur.

b) L’examen cytobactériologique des urines peut être parfaitement normal ; il existe parfois des signes d’inflammation du rein, leucocytes altérés et groupés en amas, parfois pyurie, mais il ne s’agit pas là d’une découverte fréquente, bien au contraire.

c) D'autre part, l’azotémie a été rarement signalée très élevée. Dans les cas de la littérature, les plus fortes teneurs signalées sont de 0,60 (Carmara) et de 0,57 (Duran BRUNI). En général, il s’agit de taux légèrement supérieurs à la normale, oscillant autour de 0,40 g par litre. Nous rapportons cependant l’observation d’une fillette de 10 ans et demi, qui fut amenée par ses parents lors de la découverte d’une azotémie à 1,78 g (obs. n° 2), mais cinq jours après, l’azotémie

était retombée à 0,31 g et ne fut jamais retrouvée à des taux, supérieurs à 0,50 g. |

Dans une autre de nos observations (obs. 27), l’azotémie fut constamment supérieure à 2 g par litre, mais l’examen nécrospique fit découvrir une hypoplasie bilatérale où s'était greffé un processus de néphrite chronique.

d) Les épreuves fonctionnelles rénales sont tout aussi peu indicatrices. Epreuves de Volhard, constante d’Ambard, sont fréquemment trouvées dans les limites de la valeur normale. L'’élimination de la phénol-sulfone-phtaléine est, par contre, plus souvent perturbée dans le sens d’une diminution légère, aux environs de 40 % en 70 minutes. On note parfois une baisse de l'élimination urinaire de l’urée et des chlorures.

Tous ces signes sont inconstants et, même existants, ne permettent pas d’affirmer la relation rein-H.T.A. et nous revenons à la mise en garde formulée en 1913 par GERACHTY et PLAGGEMEYER : «un rein malformé peut sécréter une urine parfaitement normale ». Il faut done demander à d’autres épreuves de fournir la preuve de la malformation rénale et de son rôle dans la génèse de l’H.T.A. Il s’agit là d’examens urologiques.

2) Examens urologiques.

La première place revient sans conteste à l’urographie intraveineuse, qui a une double valeur, morphologique et fonctionnelle.

Du point de vue morphologique, elle précise le diagnostic en montrant le pyélogramme atrophique, et peut permettre de suspecter l’origine congénitale de cette petitesse de voies excrétrices lorsqu'elle dessine de malformations des calices et des bassinets. C’est là, écrivait MARION, qu’il faut rechercher les preuves de la congénitalité de la malformation. On découvrira surtout une diminution du nombre des calices, une réduction du volume du bassinet, mais parfois aussi une hydronéphrose. Mais dans la majorité des cas, l’urogramme sera illisible, car aucune trace du produit de contraste ne pourra être décelée sur la radiographie. Le rein est fonctionnellement exclu.

Du point de vue fonctionnel, done, cette absence d’élimination du produit de contraste est de haute valeur ear elle indique que le rein

est ischémié, qu’il n’y a plus excrétion urinaire et que, par conséquent, le rein est dans les meilleures conditions pour sa transformation en

rein endocrine comme le prouve GUILLEMIN dans sa thèse inspirée par H. Sexe.

L’absence d'élimination d’un rein en présence d’une H.T.A. a donc une valeur pathogénique, mais ne permet pas de préciser l’étologie.

Les examens endoscopiques sont alors nécessaires. La eytoscopie montre le plus souvent une muqueuse vésicale normale, et il faut alors s'attacher à découvrir les orifices urétéraux. Lies anomalies de ces orifices sont d’une grande valeur indicatrice en faisant penser à une anomalie urinaire sus-jacente. La cytoscopie doit en outre faire examiner l’éjaculation urinaire dans la vessie et les différences de volume émis par chaque uretère dans le même temps. On peut également, sous cytoscopie, pratiquer une épreuve d'injection intraveineuse d'’indigo carmin et noter le délai d’apparition de cette substance colorante dans la vessie au niveau de chaque uretère. En outre, il faut cathétériser les uretères, ce qui permet de déceler les anomalies possibles (obstruction, imperforation, dilatation), de recueillir les urines séparées et far conséquent de mesurer le volume excrété par chaque rein, de rechercher les anomalies de concentration des produits éliminés (urée, chlorures) et de soumettre les échantillons à l’analyse cytobactériologique.

Le dernier temps de.l’examen endoscopique sera l’injection intraurétérale de produit de contraste qui permettra de déceler radiographiquement les modifications morphologiques des voies excrétrices.

3) Enfin, certaines épreuves ont été proposées en vue d’objectiver les altérations de la fonction rénale, nous voulons parler des épreuves de clearance qui ont été particulièrement étudiées dans le but de mettre en lumière une ischémie rénale au cours des H.T.A. associées à une néphrite. Rappelons brièvement les données classiques et les chiffres normaux exprimés en ec/minute.

— Clearance glomérulaire par insuline (Ci) ou mannitol (Cm) : chez l’homme : 117 + 15 ; chez la femme : 131 + 21.

— Flot plasmatique rénal par élimination du diodrast avec taux sanguin peu élevé. FPR chez l’homme : 697 + 135 ; chez la femme : 594 + 102.