ANATOMIE

« La prostate, dit le professeur Sappey, est située au devant et au dessous de la vessie, au dessus de l’angle que forme la portion moyenne avec la portion terminale du rectum, en. arrière de la partie inférieure de la symphyse pubienne, à laquelle l’attachent des liens à la fois fibreux et musculaires. » Tillaux la compare pour la forme à une châtaigne : Richet et Sappey à un cône aplati, obliquement dirigé en bas et en avant, dont la base embrasse le col vésical et le sommet correspond à la région membraneuse de l’urèthre. Ce eône présente à étudier deux faces, une antéro-supérieure ou pubienne, l’autre pos- | téro-inférieure ou rectale ; deux faces latérales ou bords, une base et un sommet. Nous reviendrons sur tous ces points lorsque nous nous occuperons des rapports de la prostate avec les organes voisins,rapports qui,avec le développementdela glande, sont une des parties les plus importantes de notre chapitre.

Les dimensions de la prostate varient considérablement selon les auteurs ; le tableau que nous donnons en fait foi:

Senn Dupuytren Richet Thompson Cruveilhier Sappey

. De la base au som. . __» » » 3422 96-30 »

Face pubienne. . RS » 16-18 » » 24 D =Hirectales 2721 129-09 » DRE » 30

— diam.transver. 42-46 42-50 38-42 A4mn 39-40 49 — — ant.-post. 22-24 21-25 25-30 15" 20-25 27

Ces écarts n’ont pas lieu de nous étonner, car les chiffres . varient non seulement avec les auteurs, mais encore avec les prostates ; ainsi Henry Thompson a pris 53 prostates d'adultes

et ilest arrivé aux mesures suivantes : de la base au sommet 33 à 45 millim.; pour le plus grand diamètre transverse, 34 à 51 millim. ; la plus grande épaisseur à ce niveau était de 13 et 24 millim. Le poids moyen d'après Thompson est de 17 gr. 96.

Rapports. — La face antérieure ou pubienne est la plus courte, et elle est en rapport avec les fibres longitudinales antérieures de la vessie et un plexus veineux très riche, le plexus de Santorini. Elle est située à 12 ou 15 millimètres. environ derrière la symphyse pubienne, à laquelle la rattachent les ligaments pubio-prostatiques qui fixent la glande dans sa position et sa direction. Il faudrait cependant se garder de croire que la prostate est dans une immobilité absolue ; ces ligaments lui permettent certains mouvements, peu étendus il est vrai. /

La face postérieure ou rectale est plane. Elle est unie à la paroi antérieure du rectum par une couche celluleuse assez lâche et un feuillet aponévrotique auquel Denonvilliers a donné le nom d’aponévrose prostato-périnéale. Une conséquence pratique et immédiate de ce rapport intime sera de faciliter au moyen du toucher rectal l'examen de la face postérieure de la glande; cet examen donnera des notions précieuses sur les variations de dimensions et de forme de la prostate, la face rectale étant à l’état normal divisée en deux lobes par un sillon médian et échancrée vers la base de la glande, ce qui lui donne un aspect cordiforme. Je cite seulement pour mémoire le lobe moyen que l’on trouve encore sur cette face lisse et régulière à l’état sain.

Les bords sont séparés des muscles releveurs de l'anus par l'aponévrose latérale de la prostate ou pubio-prostatique ; ils sont en rapport avec un plexus de canaux veineux qui entourent presque complètement la glande. La figure 218 du Traité d'anatomie topographique de Tillaux, montre d’une manière très

SET Rs

nette l’espèce de loge fibreuse par laquelle est isolée la pros-

tate des organes avoisinants, en même temps qu’elle nous fait voir sa situation exacte au fond du petit bassin.

= La base de la glande est obliquement taillée en bas et en

avant aux dépens de la face supérieure ; elle est en rapport avec le sommet des vésicules séminales et les canaux déférents,

entourant le col de la vessie sur la face postérieure de laquelle elle se prolonge et s’avançant sur son bas-fond.

Le sommet de la prostate est dirigé en avant: il fait suite à la portion membraneuse de l’urèêthre ; la distance qui le sépare de la symphyse pubienne est de 16 à 18 millim.

Telle est la configuration extérieure de la glande: il nous

faut maintenant parler du canal qui la traverse de la base au sommet, et qui joue un rôle capital dans la production de la

dysurie d'origine prostatique. Le canal dont nous nous occupons n’est pas, comme on pourrait le supposer, parallèle à l’axe de la glande; il est plus près en haut de sa face antérieure et plus en bas, de la postérieure ; en outre il n’est pas rectiligne : en effet, chez les jeunes hommes, sa courbure à concavité antérieure est peu prononcée, elle suit le développement du lobe moyen sous l'influence de l’âge. Il est renflé dans sa partie moyenne; son diamètre, qui à l'état ordinaire est de 5 millim., acquiert 7 à 8 millim. au moment de la micüon ; il peut être porté jusqu'à 12 et 45 millim. par le cathétérisme.

Le canal prostatique est divisé en trois parties : une supérieure, formée par le sphincter de la vessie et le lobe moyen de

la prostate; une antérieure, qui constitue la paroi antérieure du

canal, constituée par le sphincter de la portion prostatique de l'urèthre et des glandules logées dans l'épaisseur des faisceaux museulaires ; une partie postérieure, comprenant dans sa constitution anatomique des fibres musculaires lisses et des glandules plus larges que celles que l’on trouve dans la paroi anté-

rieure. De cette façon, la prostate forme non pas une gouttière

Re Me

ouverte en avant, dans laquelle serait placé le canal de l’urèthre, mais bien un anneau complet doué de propriétés contractles.

Si l’on pratique une coupe de la prostate qui divise la glande en deux parties, l’une antérieure et postérieure et qui permette d'étudier le canal que nous venons de décrire, on remarque sur la paroi antérieure et sur les bords du canal, une quantité innombrable d’orifices microscopiques représentant l’embouchure desglandules correspondanteset sur la paroi postérieure, en procédant de haut en bas, des orifices glandulaires plus développés que ceux dont nous venons de parler, deux gouttières latérales se dirigeant de hauten bas etd’arrièreen avant, le verumontanum, petite crête de 12 millimètres de longueur, arrondie en arrière, mince en avant, et sur le verumontanum, l’utricule prostatique, à droite et à gauche duquel on voit l'embouchure des conduits éjaculateurs.

Structure de la prostate. — Le tissu qui entre dans la constitution des organes est d’un gris blanchâtre et d’une consistance ferme ; 1l se rapproche du tissu fibreux, car, quand on l'incise, il crie sous le scalpel ; il est de plus excessivement résistant. On y trouve des glandules, du tissu musculaire strié, du tissu musculaire lisse, des fibres élastiques, du tissu conjonctif, des vaisseaux sanguins et lymphatiques, des nerfs. Les glandules prostatiques sont très nombreuses ; elles se dirigent vers le canal prostatique; elles ne peuvent être comparées entre elles ni pour la forme, ni pour les dimensions ; les culsde-sac glandulaires, au lieu d’être appendus par groupes à l'extrémité des canaux excréteurs, s’abouchent isolément sur les conduits par lesquels se fait l’excrétion, à intervalles inégaux et relativement assez grands ; c’est le seul caractère qui soit commun aux glandules prostatiques. Sappey a compté jusqu'à quarante-cinq et cinquante orifices sur les parois de la por-

cu RE tion prostatique de l’urêthre et, ajoute-t-il, il en existe probablement davantage.

Le tissu musculaire entre pour les deux tiers environ dans la formation de la prostate; on trouve des fibres striées, décrivant . une Courbe à concavité postérieure, dans les faces antérieure et latérales de la prostate ; la face postérieure est composte de fibres musculaires lisses, à direction transversale. Il y.a en outre des faisceaux en fibres irrégulièrement entre-croisées, sur lesquelles nous n'avons pas à insister. D'ailleurs nous ne faisons que citer ces diverses fibres musculaires sans entrer dans plus de détails sur le rôle qu’elles jouent dans l’éjaculation ou | l'émission de l'urine.

Les fibres élastiques et le tissu conjonctif se retrouvent ici avec leurs caractères ordinaires et ne nous arrêteront pas ; ils unissent les faisceaux musculaires les uns aux autres.

Les artères viennent de l’hémorroïdale moyenne, des vésicales, notamment de la vésicale inférieure ; les veines se rendent dans les plexus veineux abondants, que l’on trouve tout autour de la glande. |

Les lymphatiques ont été, en 1834, l’objet d'une étude toute spéciale de la part de M. le professeur Sappey, qui en a décrit quatre troncs principaux : deux latéraux, deux supérieurs. C'est dire que ces vaisseaux sont très nombreux ; en effet, 1ls partent des parois de chaque glandule et se répandent vers la surface de la prostate, affectant principalement une direction vers la face inférieure. |

Les éléments nerveux sont abondants dans la prostate ; chaque filet est composé, en général, de # à 6 tubes minces, accompagnés de fibres lamineuses et de fibres de Remak, qui en forment la masse la plus importante ; ils suivent le trajet - des artères et vont ensuite se perdre dans les faisceaux musculaires. Ils proviennent du plexus hypogastrique. Ces nerfs donnent à la muqueuse prostatique une sensibilité très vive et spé-

ÉTIOLOGIE

« Soumettez tous vos note à la plus minutieuse enquête ds et vous arriverez à ce résultat décourageant qu'il est impossible d’accuser, avec preuves suffisantes, aucune des causes le plus habituellement invoquées. Lorsqu'il s’agit d’ex- -pliquer l'apparition de telle ou telle complication ou même les variations d'intensité que peuvent offrir les symptômes, vous trouverez sans peine, de la façon la plus nette, la plus positive, l'influence de causes variées, faciles à préciser; vous ne la retrouverez pas lorsque vous vous demanderez Te est lavéritable origine de la maladie elle-même.

Ces paroles de l'éminent chirurgien : l’hôpital Necker nous montrent combien il est malaisé d’ arriver au point de départ exact de la dysurie prostatique. C’est bien la glande qui est la cause de tout le mal ; mais quelles sont les causes vraies de l’hypertrophie de la prostate? Nous entrons ici dans le champ de l’hypothèse. Cependant il faut que nous recherchions dans quelles conditions la glande se trouve plus favorablement disposée à acquérir un volume tel que la miction en éprouve une gêne cousidérable, sinon un empéchement.

J.-L. Petit regardait la syphilis comme la cause la plus ordinaire de l'hypertrophie de la prostate, et il instituait le traite-

PReute mereuriel à à outrance, sans succès.

Civiale, dans son remarquable Traitépratiquesur les maladies des organes génito-urinaires, accuse toutes les circonstances qui déterminent une excitation plus ou moins vive sur la vessie et la prostate, les calculs vésicaux, les rétrécissementsde l’urèthre,

does le passage fréquent des instruments dans le canal, les uréthrites etles prostatites.

Toutes ces causes n’ont aucune influence ; certains auteurs, Mercier entre autres, pensent que les calculs, les rétrécissements uréthraux, amènent plutôt une atrophie qu'une hypertrophie : la compression excentrique produite dans le canal par le calcul ou l'urine accumulée expliquerait la disparition d'une partie de la glande. Ce raisonnement ne repose sur aucune base sérieuse ; le nombre des rétrécis et des calculeux est considérable, et on note soigneusement les cas d’atrophie de la prostate. Pour ce qui est des calculs vésicaux, M. le professeur Guyon se refuse à les regarder comme la cause de l’hypertrophie prostatique ; il s’éppuie sur l’autopsie d’un homme de quarante-trois ans, incomplètement débarrassé d’un calcul par la lithotritie, atteint en outre de pyélo-néphrite suppurée et d’irritation vésicale intense, d’inflammation violente de la région prostatique due à la présence du calcul ; l'examen le plus attentif démontra que la prostate n’offrait pas la moindre hypertrophie. Donc, les calculs vésicaux n’entrent pour rien dans l’augmentation de volume de la glande.

Les rétrécissements ne sauraient produire à eux seuls l’hypertrophie. Si l’on consulte les auteurs qui se sont occupés de la question et que l’on note à quelle période de la vie les rétrécissements sont les plus fréquents, on voit que cette maladie survient principalement dans l’âge adulte ou même dans la jeunesse. Trouve-t-on des prostatiques de trente à quarante ans ? Et si cet obstacle permanent et progressif au cours des urines entrait pour une part, si faible fût-elle, dans l’étiologie de l'hypertrophie prostatique, on ne serait pas encore à chercher un malade adulte atteint de dysurie prostatique. N'y en auraitil que cinq sur cent, ce serait déjà quelque chose : il n’y en a pas un seul. Au contraire, Guyon prétend que « les rétrécis-

sements de l’urèthre, loin d’être une cause prédisposante de

De Ne Re

l’hypertrophie, sont souvent une sauvegarde pour ceux que l’âge doit plus tard rendre prostatiques », par suite d’une hypertrophie compensatrice du muscle vésical.

Nous trouvons la même influence négalive pour les prostaütes, les diverses manœuvres que nécessitent les maladies de la vessie, les excès alcooliques, les excès de table, les excès vénériens. ' Are

Ce qu'on a dit des professions est également controversable. L'équitation, serait, pour E. Home, une cause favorable au développement de l’affection qui nous occupe : elle agirait en produisant une espèce d’apoplexie des capillaires sanguins. Il faut reconnaître que cette explication.est plus facile à donner qu’à prouver. Velpeau fait remarquer avec juste raison que les secousses et la compression réitérées du périnée paraissent plus propres à activer la circulation qu'à l'entraver ; il ajoute que, d’autre part, l'observation ne démontre pas que les hypertrophies prostatiques soient plus fréquentes chez les cavaliers que chez ceux qui n’ont jamais monté à cheval.

D'un autre côté, on ne voit pas plus de malades atteints de dysurie prostatique parmi les cordonniers, les tailleurs et en général tous ceux qui exercent des professions sédentaires que chez les individus qui ont l'habitude de rester longtemps debout, tels que, par exemple, les serruriers, les menuisiers,

dette

La cause vraie n'étant pas parmi toutes les affections que nous venons de passer en revue, affections qui toutes sont accidentelles, ikn’y a rien de surprenant que l’on se soit tourné du côté des influences diathésiques, ce mot qui cache dans beaucoup de cas une ignorance absolue de ce que l’on croit savoir, et l’on a tour à tour incriminé la scrofule, la tuberculose, la goutte, le rhumatisme, l’arthritisme. Cette idée de la diathèse n’est pas nouvelle, puisque nous avons déjà vu Jean-Louis- Petit rechercher dans la syphilis l’origine du mal.

CO Le

Un raisonnement de quelques instants suffit pour démontrer l'inanité de pareilles causes. La scrofule, par exemple, que nous citons en premier lieu, la scrofule est, d’après Jaccoud, une dystrophie constitutionnelle à produits polymorphes, dont les manifestations, de nature inflammatoire pour la plupart, occupent les ganglions Iymphatiques, la peau, les muqueuses, ete. Eh bien! cette dystrophie qui frappe surtout les enfants ne crée jamais chez eux d’hypertrophie prostatique : loin de là, leur prostate est rudimentaire. Ne voit-on pas des vieillards: parfaitement conservés atteints de dysurie prostatique ? Qu'on leur demande s'ils ont eu des manifestations de scrofules dans leur jeune âge et 1ls répondront négativement.

La tuberculose prostatique n’est pas du tout accompagnée d'hypertrophie, car la glande a plutôt une tendance à se détruire, à subir une fonte purulente. Gross, qui a fait intervenir la goutte et le rhumatisme, ne peut pas appuyer son assertion sur des bases sérieuses. Nous répéterons ce que nous avons dit au sujet des rétrécis et des scrofuleux ; pourquoi ces divers malades, qui présentent des manifestations de leur état dans l’âge adulte, n’offrent-ils pas en même temps la dysurie dont ils souffriront à une certaine période avancée de leur vie ?

On enseigne, en embryologie, que les organes génitaux internes de l’homme dérivent essentiellement du corps de Woiff et de son canal excréteur, qui constituent le testicule, les vésicules séminales et enfin les canaux éjaculateurs; en un mot, tout l'appareil qui s'étend depuis la glande séminale jusqu'à la portion prostatique du canal de l’urèthre. L'organe de Muller (il va sans dire que nous supposons connues toutes les parties dont nous parlons) l'organe de Muller s’atrophie complétement chez l’homme ; il n’en reste comme trace que ses deux extrémités : la périphérique, qui formera l’hydatide pédiculée de Morgagni, et la centrale, qui constitue, par sa réunion à celle du côté opposé, l’utricule prostatique.

Chez la femme, les conduits de Muller persistent et forment notamment la matrice par la fusion des deux parties inférieures des conduits de chaque côté, de la même manière que se ee forme chez l’homme l’utrieule de la prostate : l'utricule prostatique et la matrice seraient donc deux organes entièrement homologues.

De là cette conception étiologique : l'utérus est fréquemment. le siége de tumeurs à texture musculaire et charnue désignées sous le nom de myomes ou léio-myomes (Virchow), tumeurs à fibres musculaires lisses ; l'hypertrophie de la prostate est due pour une grande partie à l’aceroissement du tissu musculaire qui entre dans sa composition ; puisque les deux organes sont. homologues, pourquoi les maladies qui dérivent de leur composition anatomique ne le seraient-elles pas aussi et pourquoi l’hypertrophie ne serait-elle pas identique au myome utérin ?

lei se place une objection : la période de la vie dans laquelle on constate le plus les tumeurs utérines est la période active de la vie génitale; Courty prétend que les myomes apparaissent à tout âge, avant 20 ans et après 80 ; ce sont là des exceptions. L'hypertrophie prostatique survient dans la vieillesse. Autre chose : grâce à un traitement bien dirigé et rigoureusement suivi, On à obtenu la résolution naturelle de la tumeur utérine, sa disparition au moyen des fondants, préparations d'or, de brome, d'iode, les alcalins, le traitement arabique ; nous verrons au chapitre du traitement de la dysurie prostatique le peu de prise que fournissent les moyens médicaux sur l'hypertrophie. Le

Donc deux points principaux séparent le myome utérin de l'augmentation de volume de la prostate : en premier lieu, l'époque où l’une et l’autre maladie se montrent, en second lieu la tendance à la régression de l’une sous l'influence de la ménopause, des soins hygiéniques, de l'électricité, des médi-

caments altérants, la persistance, la ténacité et la résistance de l’autre aux divers moyens médicaux et chirurgicaux.

Nous arrivons à l'influence de l’âge sur la production de l'hypertrophie prostatique.

« L'influence de l’âge, dit Guyon, est absolument nécessaire. Il faut avoir, en moyenne, au moins Cinquante-cinq ans pour avoir le droit de devenir prostatique. Jamais, à moins de circonstances tout à fait spéciales, vous ne rencontrerez un homme de quarante ans, par exemple, atteint d’une hypertrophie vraie. L'influence de l’âge est donc très remarquable, mais est-elle suffisante ? Tout individu qui arrive à la soixantaine est-il fatalement condamné à être prostatique ? Non, fort heureusement. Il est un grand nombre de vieillards qui arrivent à l'âge le plus avancé sans offrir aucun des symptômes de la maladie. Il est même à remarquer qu’on ne devient plus que rarement prostatique au-delà d’un certain âge, de 70 ans, par exemple,dût-on atteindre une longévité exceptionnelle. L’hypertrophie n’est donc pas un corollaire obligé de la vieillesse. » Ainsi l’âge est une condition nécessaire, mais non suffisante, puisque Henry Thompson, qui s’est livré à ce sujet à des recherches fort instructives, a trouvé, sur 175 individus compris entre soixante et quatre-vingt-quatorze ans, 56 prostatiques seulement.

» En résumé, l’hypertrophie ne survient que chez environ 34 p. 100 des hommes de soixante ans et au-dessus et elle n’entraîne de signes positifs que chez 15 ou 16 d’entre eux. Elle est à peu près complètement inconnue avant cinquantecinq ans, ne devient fréquente qu'à partir de la soixantaine et n'apparait plus guère après soixante-dix ans. »

Donc toutes les causes qu’on a invoquées au sujet de l’hypertrophie de la prostate peuvent se réfuter les unes après les autres; une seule doit rester, l’âge, et nous terminerons ce chapitre de l’étiologie en disant que l’hypertrophie est une maladie de la vieillesse.