ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET DESCRIPTION CLINIQUE

Nous venons de voir que l’époque à laquelle apparaissentces irido-cyclites purulentes tardives, est tout à fait variable. Par contre, les symptômes observés sont assez semblables dans la grande majorité des cas.

1° Forme purulente. — Le début est le plus souvent brusque et se manifeste par de violentes douleurs qui empêchent le malade de dormir ; il y a de la photophobie, du larmoiement.

. L'inflammation évoluant détermine en quelques heures de l'injection conjonctivale et périkératique, de l’œdème de la paupière supérieure puis inférieure.

La cornée perd de sa transparence. L’humeur aqueuse se trouble et le symptôme qui atuüre notre attention, l’hypopyon jaunâtre, apparaît plus ou moins envahissant, pouvant arriver à combler entièrement la chambre antérieure. L'iris décoloré perd son dessin normal et se recouvre d’exsudats purulents.

La pupille est devenue irrégulière grâce aux adhérences contractées avec les masses cristalliniennes et

LA la cristalloïde postérieure. Sa forme exacte n'est d'ailleurs pas toujours facile à apprécier car elle est encombrée de masses purulentes qui se continuent avec l’hypopyon et cachent ainsi une bonne partie du plan irien.

La tension oculaire appréciée au palper ou à l'aide d’un tonomètre est presque toujours diminuée du côté malade.

On peut constater une légère élévation de la température du sujet : 1 degré environ.

Abandonnées à elles-mêmes, ces irido-cyclites n'ont pas de tendance à la guérison. Morax signale, au contraire, la rapidité avec laquelle ces inflammations se propagent au corps vitré et aux membranes profondes. L'évolution normale se fait au milieu des plus vives douleurs vers la panophtalmie et oblige à pratiquer l'énucléation.

À côté de cette forme purulente de l'irido-cyclite tardive que nous venons de décrire longuement, nous devons, pour être complet, signaler deux autres formes distinguées par Duverger et reconnues après lui par les différents auteurs.

M. le Professeur Rollet insiste sur l'absence de lésion cornéenne, pas d'uleère comme dans la kératile banale à l'hyÿpopyon. La cornée saine ne prend pas les colorants, bleu de méthylène ou fluoresceine.

2° Forme plastique maligne. — L'allure en est plus insidieuse; c'est par petites étapes et peu à peu qu'on arrive aux phénomènes douloureux et inflammatoires violents que nous avons décrits.

es (ARE

L'hypopyon, notre symptôme principal, est presque nul. Par contre, les déformations pupillaires sont considérables : la pupille est très rétrécie malgré l’atropine à forte dose; elle est attirée en haut vers la partie supérieure de la cornée et affecte la forme d’une fente pupillaire étroite.

L'acuité baisse vite. La projection d'abord bonne disparaît souvent dans tout un secteur du champ visuel, preuve que la rétine est partiellement décollée.

Non traitée, la maladie évolue vers l’atrophie du globe.

L'ophtalmie sympathique est particulièrement à redouter dans ces formes où elle est fréquente : au bout de quelques jours l’inflammation apparaît dans l’autre œil et se met à évoluer de la même manière que dans

l'œil opéré.

3° Forme bénigne. — Le début ressemble à celui de la forme plastique, mais au bout de deux à trois jours les différences s’accusent et les signes s’atténuent.

L’acuité visuelle diminue mais la projection est bonne et le tonus peu modifié. L’inflammation ne persiste pas et on peut bientôt porter un pronostic favorable.

Enfin, quelquefois, l’irido-choroïdite bénigne peut être à rechutes ou à reviviscences. Ulhrich en a donné des exemples bien nets.

Qu'il s'agisse de la forme purulente ou de l’une des deux formes accessoires que nous venons de décrire, la cicatrice limbique de l’ancienne opération de cataracte est particulièrement intéressante à étudier.

pe rl

Elle peut, extérieurement et à l'œil nu, ne présenter aucune anomalie, mais il faut l’examiner à la loupe et à l'éclairage oblique, ou à l’aide du microscope cornéen, ou bien, si l’occasion en est fournie par l’évolution défavorable de l'affection, il faut faire des coupes sériées au niveau de la cicatrice.

Dans tous les cas ainsi minutieusement observés, la cicatrice ancienne a toujours été trouvée défectueuse.

Défectuosités de la cicatrice. — Klles résultent toutes d’une solution de continuité permettant la communication de la chambre antérieure avec la surface conJonctivale.

Les premières observations faites par Wagenmann, Berka, confirmées par Duverger et M. Dupuy-Dutemps, ont montré qu’on trouvait interposés entre les lèvres de la plaie cornéenne des tissus étrangers qui empêchent une coaptation parfaite.

C'est le plus souvent du tissu irien qu'on voit former une véritable hernie ou un léger pincement, ou bien il s’agit de masses cristalliniennes restées adhérentes au moment de l’énucléation du cristallin.

Le tout est bien recouvert d’épithélium, mais il est démontré (par les coupes qu’on a pu pratiquer) que ce revêtement est irrégulier, présente de petits pertuis et, dans des coupes régulièrement suivies (25 # dans un cas de Besredka), on finit par trouver ces sortes de fistules épithéliales. M. Dupuy-Dutemps, en suivant les lèvres de la plaie avec un fin bistouri pour pratiquer, suivant sa méthode, le recouvrement conjoncival de la cicatrice, déclare qu'il a senti plusieurs fois une dépression très nette, une lacune dans le tissu cor-

— Fo — néen au niveau d'un pincement irien ou de l'implantation d’un filament. Et ces constatations furent faites à propos de plaies parfaitement coaptées en apparence.

Un certain nombre de signes positifs ont été décrits par M. Dupuy-Dutemps pour permettre d'acquérir, sinon la certitude, du moins une forte présomption en faveur de l’existence d’une cicatrice vicieuse :

a) Érosion de l’épithélium sur la ligne de cicatrice, avec ou sans dépression visible:

b) Filament flottant partant de la cicatrice;

c) Fins vaisseaux superficiels du limbe plongeant brusquement dans la cicatrice, qu'ils traversent de part en part pour pénétrer dans la chambre antérieure, et qui peuvent se poursuivre dans l'iris et les exsudats;

d} Foyer inflammatoire au niveau du trajet fistuleux ;

e) Douleur au contact du pertuis présumé ;

f) Injection périkératique au pourtour du même point ;

g) Enfin la déformation pupillaire qu’entraîne un pincement de l'iris.

Nous verrons qu’un ou plusieurs de ces signes sont habituellement signalés dans les cas que nous publions et qu'ils doivent, par conséquent, être retenus.

Fréquence des cicatrices vicieuses. — Ce n’est pas seulement lorsqu'il s’est produit une irido-cyclite tardive qu’on peut rencontrer une coaptation imparfaite de la cicatrice limbique. Ces imperfections sont des plus fréquentes chez tous les anciens opérés de cataracte, et ce dont il faut s'étonner, avec Morax et M. Dupuy-Dutemps, c’est de ne pas voir plus souvent

BOAT ces accidents infectieux tardifs. Les examens méthodiquement pratiqués par Wagenmann lui ont montré que souvent, dans la région des angles surtout, la lèvre sclérale et la lèvre cornéenne étaient imparfaitement réunies, par suite de l'interposition de tissus étrangers, de tissu irien principalement.

La rareté relative de ces complications infectieuses tardives s'explique de la façon suivante : si la fistule cicatricielle et la perméabilité des tissus interposés semblent une cause suffisante pour provoquer l'iridocyclite, il n’en est pas moins vrai qne nous étudierons au chapitre de l’Etiologie l'importance de certaines causes adjuvantes, et en particulier, pour signaler le fait de suite, le mauvais état des voies lacrymales.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE

Les recherches au sujet de la cause déterminante de ces infections tardives — la pullulation microbienne — ont été l’objet de différentes hypothèses.

1° Microbes à incubation longue. — Cette théorie a été formulée par Axenfeld et reprise par Morax. Ces auteurs pensent qu’il pourrait s'agir d’infections spéciales dont les symptômes ne se manifestent qu'après une période de latence inhérente au caractère de végétabilité des microbes : « Ne savons-nous pas qu'entre le jour où nous inoculons le tréponème de la syphilis et l’apparition des premières réactions macroscopiques de la peau, il s'écoule un minimum de douze jours chez l’homme, de quinze jours chez le chimpanzé.

De même, lorsque nous introduisons sous la peau du cobaye des cultures de bacille de Koch ou des produits contenant ce bacille, la formation du nodule induré ne se produit guère avant le cinquième ou sixième jour.

Si l’inoculation a eu lieu dans la chambre antérieure, la réaction de l'iris produite par la prolifération du bacille tuberculeux ne devient manifeste qu'après un temps égal. Et, précisément, Axenfeld suppose que les agents microbiens de ces infections tardives, ainsi que

ceux de l’ophtalmie sympathique, ont les plus grandes analogies avec ceux du groupe de la tuberculose,

En l'absence de données précises, il est inutile d'insister sur cette hypothèse qui appelle de nouvelles recherches.

2° Localisations d'infections endogènes au cours de maladies aiguës. — Les métastases oculaires au cours des différentes maladies infectieuses sont loin d'être une rareté, même lorsqu'il s'agit d’yeux normaux ; à plus forte raison, semble-t-il, si nous avons affaire à un œil précédemment traumatisé. Des faits de ce genre ont été l’objet de travaux déjà nombreux, C'était le cas du malade de Wopfner : une suppuration secondaire de l’œ1l survint quatre jours après l'extraction du cristallin, en même temps que s'affirmaient les signes d’une affection pulmonaire; les examens microscopiques et les cultures lui démontrèrent qu’il s'agissait du pneumo-bacille de Friedländer.

Une discussion s’est ouverte entre les différents auteurs pour savoir si le traumatisme opératoire était capable d'appeler sur l'œil une infection circulant dans le sang ; des expériences ont été entreprises avec différents bacilles. Il en résulte que l'opinion que nous venons d'émettre ne s'impose pas. Moll, Panas, et avec eux Wagenmann, tout en reconnaissant que les « métastases oculaires » sont extrêmement « fréquentes », affirment qu’elles se produisent aussi souvent chez les animaux dont les yeux sont irrités et chez ceux où ils ne l’ont pas été.

3° Localisations d'infections endogènes au cours de maladies chroniques. — Il est évident qu'un syphilitique ou un tuberculeux pourra faire des localisations sur ce lieu de moindre résistance que présente l’incision scléro-cornéenne.

Pourtant, ce phénomène possible est certainement très rare, étant donné le nombre considérable de sujets Ltuberculeux ou syphilitiques journellement opérés de cataracte.

Mais, à côté des grandes infections générales chroniques, toujours connues lorsqu'on prend la peine de faire un bon examen étayé par les recherches de laboratoire, il existe des affections atténuées: intestinales, pulmonaires, urinaires ou utéro-ovariennes qui peuvent, elles aussi, produire une localisation sur un œil traumatisé.

Duverger, dans sa thèse, a attiré l’attention sur ce point, et nous nous sommes demandé, à propos du malade de notre observation IV, s'il ne s'agissait pas de la localisation à distance d’une infection urinaire légère, cet homme étant un prostatique.

4° Infection exogène. — Si les théories que nous venons d'exposer peuvent être envisagées pour expliquer certains cas particuliers, il ne faut pas lenr attribuer une importance qu’elles n’ont pas. C’est presque toujours l'infection exogëne qui doit être mise en cause. La preuve en a été faite par Wagenmann et Ulbrich. Des examens bactériologiques systématiquement pratiqués ont montré d’abord la pullulation des germes au niveau de la cicatrice, puis dans la chambre antérieure et le pus de l’hypopyon.

Ce sont ordinairement des espèces banales, staphylocoques, streptocoques, pneumocoques, bacille de Pfeiffer ; il s'agissait dans un cas d’Ulbrich de bacillus subtilis. Tous ces microbes sont très répandus à la surface des téguments et dans les sécrétions ; leur apport au niveau de la cicatrice s'explique sans peine et leur développement s’opérera facilement parce qu'ils se trouveront là sur un terrain de moindre résistance, au niveau de solutions de continuité entre la surface conjonctivale et la chambre antérieure.

CAUSE FAVORISANTE : Septicité des voies lacrymales. — Dans nombre de cas cependant — et le fait ne nous semble pas avoir été suffisamment mis en évidence — nos opérés de cataracte atteints d'irido-cyclite tardive présentent, de par un mauvais fonctionnement habituel des voies lacrymales et une infection chronique du sac conjonctival, une cause adjuvante de premier ordre au développement de l'infection.

Parmi les neuf observations que nous avons recueillies à la Clinique de M. le professeur Rollet, trois fois nous avons trouvé noté un larmoiement ancien, antérieur à toute intervenlion.

M. Dupuy-Dutemps a souligné également le fait dans l'observation II de son rapport à la Société française d'Ophtalmalogie en mai 1910.

Dans la thèse de Duverger, il est rapporté un cas d'iritis purulente survenu quatre ans après l'opération du cataracte «à la suite de chagrins » au cours desquels la malade avait probablement beaucoup pleuré.

Dans les cas précités, on a noté le larmoiement exagéré, la dacryocystite, la conjonctivite chronique,

LR DNE parce que les symptômes de ces affections étaient tout à fait manifestes.

Mais — et M. Ch. Lafon a attiré l'attention sur le fait — que de fois voit-on des malades qui n’ont ni reflux à la pression, ni sécrétion muco-purulente, chez lesquels l'épreuve du bandeau est négative, mais qui accusent cependant un larmoiement léger au vent et à l'air froid, qui ont les conjonctives sillonnées de quelques vaisseaux et un peu hyperhémiées.

À l'appui de son affirmation que ces symptômes vagues sont l'indice d’un certain degré d'infection, M. Lafon a fait des examens cytologiques de la sécrétion conjonctivale. Il signale qu’on trouve souvent une quantité exagérée de leucocytes polynucléaires chez des sujets qui paraissent normaux.

C’est à la lumière de ces connaissances qu’il faut, croyons-nous, examiner un certain nombre de cas où l’on voit se répéter les accidents infectieux à propos ‘ de différentes interventions, soit sur le même œil, soit sur chacun des deux yeux. Hess a nettement signalé cette répétition des accidents infectieux, Morax a vu, tant après l'extraction du cristallin qu'après la discission faite à cinq mois de distance, se développer chaque fois une 1rido-cyclite.

Nous avons insisté à dessein sur cette notion de la fréquente septicité des voies lacrymales à cause de l'orientation du traitement à pratiquer : il paraît bien que maintes fois 1l ne sera plus suffisant n1 raisonnable de s'occuper uniquement à restaurer une cicatrice défectueuse.

Re

OBSER VATIONS

Nous publions neuf observations encore inédites, recueillies à la Clinique ophtalmologique de M. le professeur Rollet, à Lyon.

Nous reproduisons à peu près in extenso les cas observés par M. Dupuy-Dutemps, où nous trouvons systématiquement appliquée une méthode de traitement qui lui a fourni une série d'heureux résultats. En dernier lieu, nous rappelons les observations publiées par Wagenmann.