CHAPITRE II

Le traitement

Tout comme le traitement de l'hypertension, le traitement de l'hypotension demeure avant tout symptomatique, et l'obscurité étiologique qui subsiste dans notre syndrome empêche d'établir des prescriptions thérapeutiques efficientes et spécifiques. Force nous est d’avouer notre ignorance et de recourir à des médications symptomatiques, dont on connaît l’action hypertensive. Tel est le cas de l’adrénaline. Cependant, celle-ci n’a pas donné les résultats que nous attendions, car son action a été irrégulière, transitoire, éphémère. Chez d’autres sujets, la perturbation assez dette du système neuro-végétatif, à prédominance du vague, nous a laissé entrevoir une thérapeutique active, la belladone nous ayant donné des résultats satisfaisants dans deux ou trois cas.

Gepcndant, notre expérience personnelle ne peut tirer de conclusion de ces quelques faits observés, car ils sont trop rares. Il faut attendre de nouvelles observations.

Néanmoins, il ne faudrait pas croire que nous soyons dépourvus de toute thérapeutique active. Il existe un médicament de tout premier ordre : e*est le sulfate de strychnine. Celle-ci entraîne toujours des résultats constants, manifestes, à condition d’être ordonnée à doses utiles, c’est-à-dire à de fortes doses ; celles de 1/2 à 1 milligramme par jour, si

couramment administrées, sont inopérantes et absolument dérisoires. |

On tâtera d’abord la susceptibilité du malade par des doses faibles, en débutant d'emblée par deux milligrammes. Si le médicament est bien supporté, on portera le lendemain la dose à quatre, puis à six milligrammes. Avec cette dose, prolongée pendant deux ou trois jours, le matade subit une réelle amélioration. 1l est alors inutile d’augmenter la strychnine. On se contentera de poursuivre cette dose pendant trois, quatre, cinq ou six jours : tout dépend de l’état du sujet.

Mais il est des cas, en particulier, dans les poussées aiguës ou paroxystiques, où il faut frapper fort : la dose de quatre milligrammes s'impose alors d'emblée. Très rapidement, on augmentera les doses de trois en trois milligrammes pour arriver à 10 milligrammes par jour. Ensuite, tout dépend de l’état du sujet. Si une amélioration se fait sentir, on continuera la même dose. Si l’asthénie persiste, si les syncopes se produisent encore, il faut augmenter les doses, sans dépasser celle de quinze milligrammes en 24 heures. C’est qu’en effet, sous l'effet de cette thérapeutique énergique, les phénomènes morbides rétrocèdent rapidement, tandis que la tension subit une réascension progressive et parallèle. à

Nous rapporterons ici l'observation d'une malade hypotendue de longue date. Agée de 33 ans, elle se souvient qu'elle avait déjà, il y a plusieurs années, une tension maxima faible, dont elle ne peut préciser le chiffre, mais qui était au-dessous de 11. À l’occasion de surmenage physique, ou intellectuel, cette malade fait des poussées d’hypotension. Ces poussées durent de 12 à 15 jours. Au cours d’une de ces poussées, son médecin lui avait trouvé des tensions très basses, 8, 8 à, de maxima. (Quand nous l'avons examinée, nous Jui avons trouvé une tension de 11/5). I lui avait ordonné deux à trois milligrammes de strychnine par jour, et une potion à base d’arséniate de soude et de quinquina.

Ces poussées d'hypotension n'ont semblé nullement. influencées par cette thérapeutique. C’est alors que, sachant la tolérance de son organisme à la strychnine, nous lui avons conseillé de prendre d'emblée (dès qu’elle sentirait son asthénie s’accroître et qu’elle sentirait ses tendances lipothymiques se produire, les doses suivantes de strychnine |

Cinq milligrammes le premier jour, hüit milligrammes le second, un centigramme le troisième, un centigramme et demi le quatrième.

Dès le cinquième jour, l'amélioration est réelle et si nette que la malade peut vaquer à quelques-unes de ses occupations, alors que les poussées précédentes duraient près de 12 jours. Sa lension, de 8 +, est remontée à ro +.

On poursuit les doses de un centigramme à pendant deux: jours. À partir du septième jour, elles sont abaissées à 6, puis 4, puis 3 milligrammes de strychnine. La tension est remontée à 12/54. Ainsi, cette malade a reçu successivement

5, 8, 10, 15, 15, 15, 6, 4, 3 milligrammes de strychnine, qui ont été admirablement supportés. Nous n’avons pas osé donner en une seule fois les doses fortes de 10 à 15 milligrammes. Nous les avons fractionnées en doses de trois milligrammes à prendre dans le courant de la journée. La voie d'introduction semble avoir peu d'importance, et nos malades ont alternativement essayé la voie buccale et la voie hypodermique. Peut-être la seconde serait-elle plus active ; elle pourrait être recommandée pour cette raison au cours des poussées aiguës.

Certains auteurs, tels que Troisfontaines, Hartenberg prescrivent des doses plus fortes jusqu'au développement d’effets physiologiques. Ils pensent qu'il est nécessaire d’administrer la strychnine à doses massives, c’est-à-dire jusqu'à l'apparition de certains symptômes caractéristiques : ivresse légère, vertiges, raideur de jambe, des mâchoires, etc...

C'est ainsi qu’is arrivent à ordonner à leurs malades des doses de deux, deux et demi centigrammes de strychnine par jour, et en une seule fois.

Nous pensons que la dose de quinze milligrammes est suffisante, comme dose quotidienne maxima, au cours des poussées aiguës, selon la technique employée plus haut.

Dans l'hypotension permanente chronique, la strychnine: est également le médicament de choix : elle agit surtout sur la fatigabilité et l’asthénie, dont elle est vraiment le médicament spécifique. La dose quotidienne de 6 à 8 milligrammes doit être couramment employée, pendant une semaine : tout dépend de la susceptibilité du sujet. Nous recommandons même à nos malades de faire des cures d'entretien tous les mois de ro à 15 jours, à des doses de 4 et 5 milligrammes. Malheureusement, l'effet de la strychnine est éphémère. |

L’arsenic est également un médicament qui nous a permis de soulager quelques-uns de nos hypotendus. Nous n'envisagerons pas ici tous les composés nombreux sous lesquels il peut être ordonné.

Tout de suite nous dirons que ni la liqueur de Pearson, ni celle de Fowler ne nous ont donné des résultats.

Nous conseillons l’arsenie sous forme de novarsénobenzol, ou mieux d’arsénobenzol, par voie buccale. Ge médicament pris à la dose de vingt centigrammes par jour, en deux fois, — et même trente centigrammes, entraîne rapidement au bout de quelques jours une amélioration manifeste. Nous conseillons de faire des séries de dix jours (de 2 à 3 pilules par jour) — repos une semaine — «t reprendre ensuite.

| L'arsenic est en outre un merveilleux stimulant de l’appétit, et de l’état général.

Il en est de même du phosphore.Celui-ci, sous forme de phosphure de zinc, à la dose globale de » à 3 centigrammes par jour, en pilules, nous à semblé le médicament de choix

avec lacide phosphorique, dans Les: | iormies psychasthéniques de notre syndrome.

On peut être surpris de nous voir situer en deuxième plan l'adrénaline et l'extrait {otal de surrénale. Nous plaçant sur le seul terrain clinique — faisant abstraction des considérations pathogéniques — l’adrénaline et l'extrait de surrénal ne nous ont pas donné les résultats que nous étions en droit d’atterfdre de leur part. Quelques-uns de nos malades ont'été soulagés et améliorés par l'adrénaline (ordonnée par voie buccale, à fortes doses, ro0 gouttes en deux fois, ou par voie intra musculaire), mais cette amélioration a été légère, et très éphémère : elle «st loin d’égaler celle qu'entraîne la strychnine.

Quant à l’extrait total de surrénale, nous n'avons pas remarqué qu'il influença l’état de nos hypotendus : nous avons, chez quelques-uns de nos malades, pratiqué des in- Jjections intramusculaires et ordonné des cachets de cet extrait glandulaire, sans que nous ayons remarqué la moindre amélioration de l’état du malade. Cependant, il est des cas où l’adrénaline semble avoir entraîné une réelle amélioration, comme dans l’observation rapportée par Bloch (obs. 27). « Cet auteur institue comme traitement le repos absolu au lit, le régime lacto-végétarien et l’adrénaline en solution au 1/1000, en raison de 30 gouttes, en six doses par jour. La malade, revue trois jours après, se sent déjà mieux. La syncope ne s’est pas reproduite, il n’y a même pas eu de tendance à la lipothymie. Mais la malade reste faible, lasse; la lecture la fatigue rapidement; l'appétit est médiocre, elle conserve une sensation de vide cérébral, ainsi qu’un mal de tête persistant sous forme d'un casque qui lui enserre l’occiput, ainsi que la nuque et les épaules. Elle dort mal, se sent nerveuse. La tension artérielle est à 11-7, le pouls reste instable et s'accélère facilement à loccasion du mouvement et sous l'influence des mouvements respiratoires -accélérés. Nous continuons l’adrénaline sous forme d’injections intramusculaires, à raison de r milli-

a de =

grammé par jour, et la malade, revue au bout de la dixième injection est littéralement transformée. La tension artérielje est à r4-8. Les forces sont revenues ainsi que l'appétit. Elle peut reprendre ses occupations, se livrer à son sport favori, le tennis, et conduire facilement une auto, chose qu'elle redoutait il y a quelques semaines ».

Il est enfin un médicament nouveau, rapporté de Cgine par les Américains et les Allemands : l’éphédpine.

Nous n’en avons actuellement aucune expérience personnelle, mais nous comptons en faire l'expérimentation chez nos hypotendus. Les résultats annoncés par les auteurs qui ont pu en tenter l'essai sont assez contradictoires et il semble que la poussée d’hypertension de l'éphédrine, comme celle de l’adrénaline soit presque toujours suivie d’une phase d’hypotension plus ou moins durable. L'avantage de l'éphédrine est son activité par voie buccale. Mais actuellement cette thérapeutique est trop récente pour que nous puissions nous y étendre plus longuement. En tout cas, c'est une thérapeutique qui mérite d'être étudiée et nous nous promettons d'en faire l’'expérimentation dans lhypotension artérielle permanente d’allure idiopathique.

Certains auteurs, comme M. Dumas, ont essayé avec’ quelques succès, l’ergotine. Nos quelques essais thérapeutiques n'ont été guère encourageants, mais ils sont trop peu nombreux, pour permettre de conclure sur la valeur de ce médicament dans l’hypotension artérielle permanente.

Parmi nos observations, il en est une qui est tout à fait typique : c'est l'observation n° 4. Il s’agit d’un sujet hypervagotonique et hypotendu, à qui nous avions ordonné de l'extrait total de glande surrénale en injections intramusculaires (1 inj. par jour) et 0,50 d’extrait par voie buccale. Pendant 10 jours, ce traitement n'ayant amené aucun résultat, nous avons pratiqué deux injections quotidiennes. Elles n’entraînèrent aucune amélioration. Nous suivimes 10 jours ce malade en cessant toute thérapeutique. Ce n’est qu'après un traitement par la belladone; que l'amélioration survint dans les conditions suivantes : la belladone or- :

donnée aux doses de 60 à 8o gouttes de teinture par jour, en deux fois, à amélioré rapidement les troubles de notre malade, atténuant progressivement sa fatigabilité et son asthénie. Une cure de 15 jours entrecoupée de 5 jours de repos nous à permis de constater une diminution nette de son réflexe oculo- -cardiaque (V. tableau, p. 130) tandis que sa tension ‘remontait à g 1/2. 11. 15:2/24

La malade d'Artom.(obs. 43, tableau, p. 130), qui se plaignait d'une céphalée atroce avait également des signes manifestes d'hÿpervagotonie: un traitement par l’atropine

entraîne, er 10 jours, une amélioration réelle de sa cépha-

lée qui disparaît presque complètement, tandis que la tension artérielle remontait de Mx 8 à Mx 10 1/2.

Dans l'observ. 22, rapportée par Lebée, ia malade présente une T. À. de 11 /9. Elle a une mydriase constante, il existe des signes nets d'hyperorthosympathicotonie. On lui donne de la génésérine ; celle-ci entraîne une amélioration progressive (alors que l’adrénaline n'avait fait qu'aggraver son état). Les vertiges, les éblouissements, les tendances syncopales cessent. Un mois après, la malade qui, à cause de ces malaises, restait auparavant presque toujours alitée, sort et fait des promenades à pied de 4 à 5 kilomètres.

Nous avons tenu à rapporter ces observations pour montrer que dans certains cas on peut agir directement sur le système neuro-végétatif, lorsqu'on peut mettre en évidence une perturbation nette à prédominance du Z ou du X. Cependant, même dans ces conditions, les résultats thérapeutiques sont inconstants, venant ainsi témoigner de la complexité d’une pathogénie, qui au premier abord paraît simple lorsqu'on peut déceler une vagotonie manifeste, évidente, comme dans nos observations.

Enfin, notre maître Lian a essayé l’oxygénothérapie soit par voie sous-cutanée, soit en inhalations, les résultats 6nt été trop variables pour que nous puissions faire rentrer ce mode de thérapeutique dans l’hypotension artérielle perma-

nente. Néanmoins, C. Lian a eu un malade qui semble avoir été très amélioré.

Telle est la thérapeutique de l'hypotension artérielle permanente, Sous son influence, que devient la tension artérielle? Nous avons vu que celle-ci variait avec les troubles: fonctionnels, leur recrudescence s’accompagnant d'une chute de la tension artérielle, leur amélioration d’une ascension. De telles modifications de la tension artérielle sont d'autant plus nettes que la forme de l’hypotension artérielle permanente est plus paroxystique.

Sous l'effet d'une thérapeutique énergique, entraînant une amélioration des troubles fonctionnels, une ascension de la tension artérielle se produit, mais elle est légère. La maxima de 10 passe à 11 1/2, pour atteindre 12.

Nos sujets sont en effet atteints d’une affection chronique permanente, comme leur hypotension, qui en est le témoin . si caractéristique, si facile à déceler et à mesurer. Chez de tels malades, surtout au cours des poussées aiguës, nous pouvons lutter contre leurs troubles morbides, et l’abaissement de leur tension artérielle. Mais cette amélioration n’est que passagère ; car celte affection est avant tout chronique, et, les paroxysmes passés, elle continue à persister avec son cortège de symptômes si caractéristiques d'intensité variable. C’est ainsi qu'il y a quelques mois, nous avons écrit, avec notre maître, C. Lian, « qu’il nous paraissait plus difficile encore d'élever une hypotension artérielle permanente, que d’abaisser une hypertension artérielle permanente ». En effet, l'absence de toute thérapeutique spécifique découle tout naturellement de l'obscurité et de la complexité étiologique, et pathogénique de ces deux grands syndromes. La médication utilisée n’est bien souvent que symptomatique : tel est le cas de la strychnine, dont l’action a lieu électivement sur l’asthénie, la fatigabilité. Les troubles neuro-endocriniens, à part quelques exceptions, sont

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trop obscurs pour que nous puissions directement agir sur celui ou sur ceux qui sont responsables d’un tel syndrome.

Tout comme l'hypertension artérielle, Fhypotension artérielle offre à étudier un des plus vastes et des plus passionnants problèmes (mais aussi un des plus complexes et des plus obscurs) qui puissent exister actuellement : celui des glandes endocrines et du système neuro-végétatif.

Bien connaître cette concaténation neuro-glandulaire, essayer de séparer ce qui relève du domaine nerveux et du domaine endocrinien, rechercher et étudier les altérations physico-chimiques du sang : telles sont, à notre avis, les orientations de l'avenir qui permettront en dépistant les troubles humoraux, de découvrir les causes des modifications ‘de la tension artérielle. C’est seulement ainsi qu'on pourra édifier une thérapeutique active, entraînant des résultats durables, parce qu’elle reposera sur une étiologie et une pathogénie connues, c’est-à-dire sur des bases solides et sûres. ;

Le +

Conelusions

À côté des hypotensions survenant au cours de maladies déjà diagnostiquées, telles que tuberculose, cancer, etc... et dans lesquelles l’abaissement permanent de la tension artérielle n'est qu'un symptôme de second plan, il existe un syndrome d'hypotension artérielle permanente dans lequel l’abaissement de la tension artérielle domine le tableau clinique.

Comme l'hypertension, l’hypotension groupe autour d'elle touts une série d'accidents qui ont des rapports de causalité avec elle. LAN

Ici, l'hypotension ne nous apparaît plus comme un symptôme banal, mais comme un véritable syndrome morbide, et nous intitulons ce syndrome « J’hypotension artérielle permanente d’allure. idiopathique », labaissement de la pression artérielle constituant le pivot autour duquel-gravitent les différents accidents.

Cliniauement, l'H. À. P. se manifeste par une tétrade caractéristique