Péan et Urdy. — « Hystérotomie ». Paris

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s’il y était forcé, il n'aurait pas de grandes difficultés à vaincre à cause de la laxité du tissu cellulaire à ce niveau.

Une fois certain de ne point perforer la vessie, il traversera le col de l’utérus au moyen de deux tiges droites, rigides, dans deux directions réciproquement perpendiculaires, par exemple de bas en haut et de gauche à droite, puis de bas en haut et de droite à gauche.

On ne saurait donner de règles précises sur le point dans lequel il convient d’enfoncer ces tiges; tout dépend de l’allongement subi par le col, de son intégrité et des rapports qu’il affecte avec la tumeur; il faudra donc s’inspirer de chaque cas en particulier.

Cependant, il est une limite minima qu’il ne faudrait pas dépasser, car il est nécessaire de se ménager un pédicule suffisamment long pour qu’on puisse le fixer à l’angle inférieur de la plaie sans exercer .sur lui des tiraillements trop forts. Ces tiges auront un double avantage : elles serviront à fixer le pédicule, c’est-à-dire le col lui-même, et en second lieu à diriger l’aiguille au milieu de laquelle on passera les fils pour la ligature. Celle-ci sera faite ainsi :

On commence par traverser le col d’avant en arrière avec l’aiguille à manche. On a soin d’ailleurs de l’enfoncer perpendiculairement à l’axe de l’utérus et de la faire ressortir du côté opposé immédiatement au-dessus de la tige supérieure. Cela fait, on engage une anse de fil métallique dans l’encoche, puis on retire l’instrument en lui faisant parcourir un chemin inverse; de cette façon, l’anse entraînée par l’aiguille parcourt toute l’épaisseur du col et vient ressortir à la partie antérieure. Dès lors, en coupant cette anse à son sommet, il est facile de voir que les fils qui la constituent pourront être ramenés latéralement et servir à faire des ligatures étreignant chacune une moitié du pédicule, c’est-à-dire du col.

Depuis longtemps déjà nous employons pour faire ces ligatures un admirable petit instrument inventé par notre excellent ami M. Cintrât. Ce ligateur >

serre-nœud, comme il l’a appelé, nous rend tous les jours de grands services, f

Habituellement on peut se contenter de deux ligatures; cependant, si les tissus étaient très vasculaires, il serait bon de placer au-dessous des tiges une troisième ligature comprenant la totalité de l’épaisseur du col et faisant office de ligature de sûreté au cas où les premières viendraient à manquer.

Toute hémorragie étant ainsi conjurée, le chirurgien peut hardiment exciser le corps de l’utérus ainsi que la tumeur située dans ses parois. Il doit avoir pris soin préalablement d’entourer le pédicule d’éponges ou de serviettes toujours dans le but d’absorber les liquides qui vont s’écouler par suite de la section, et d’empêcher leur pénétration dans la cavité du péritoine. Il est bien entendu qu’à ce moment un aide maintiendra rapprochés, aussi exactement que possible, les deux bords de l’incision. Ici se place une remarque importante. Il arrive fréquemment que la section au milieu des tissus œdématiés amène le relâchement de ligatures placées sur le col; on en est averti par

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l’écoulement sanguin qui se produit au niveau de la section. 11 faut alors recourir au serre-nœud que l’on a dû laisser en place, et augmenter la constriction pour que l’hémorragie s’arrête.

Telle que nous venons de la décrire, l’amputation sus-vaginale du corps de l’utérus entraîne toujours l’ablation des ovaires et des trompes.

Jusque vers 1878, sous l’influence des succès de Kœberlé et de Péan, les chirurgiens pratiquèrent l’hystércctomie supravaginale avec ligature en masse et, depuis Péan avec pédicule externe. C’est alors que Mikulicz et Schrôder, reprenant en somme la technique de Kimball et de Bellinger, essaient la ligature isolée des artères utérines. Mikulicz1, le 2 Avril 1878, jette une triple ligature sur les ligaments larges, puis va à la recherche des artères utérines et les lie séparément.

Schrôder2, au Congrès des naturalistes allemands, tenu à Baden- Baden, en 1879, recommande la ligature des quatre principaux vaisseaux utérins et des ligaments ronds au cours de la myomectomie.

Poser en principe que les artères doivent être liées séparément était un grand progrès. Il en restait un second à réaliser : supprimer le pédicule externe et l’enfouir dans le hassin, sous le péritoine, et ce fut Schrôder qui eut tout l’honneur de ce perfectionnement.

Schrôder3, en 1881, a donné de l’hystérectomie supravaginale une description à laquelle il n’y a guère à ajouter aujourd’hui. La ligature isolée des utérines , la confection de deux petits lambeaux sur le col, la suture du col , la réfection du péritoine par-dessus le moignon, tous ces temps sont indiqués.

Fait digne de remarque, cette description est donnée en son entier par Emmet4 dans son Traité de gynécologie de 1884; c’est dire qu’elle se trouvait dans un des livres les plus classiques d’Amérique. L’édition française d’Emmet5, fort peu connue d’ailleurs, la reproduit à son tour.

En décrivant son procédé, Schrôder ajoutait qu’il l'avait appliqué cinq fois avec quatre succès.

1. Mikulicz. — « Ueber die Totalextirpation des Utérus ». Wicn. med. Woch ., 1880, n°s 47, 48, 52.

2. Schroeuer. — « Zur Teclinik der Extirpation von Abdominaltumoren ». Tageblatl der 52 Versamml. deut. Naturf. u. Aerzt. in Baden-Baden , 1879, n° 8, p. 308; Arch. /. Gyn., 1880, Bd XV, p. 271.

3. Schroeder. — « Ueber die theilweise und vollstândige Auschneidung der carcinomatôsen Gebârmutter ». Zeit. f. Geb. u. Gyn., 1881, Bd VI, p. 213.

4. Emmet. — « The Principles and Practice of Gynæcology », 3e édit., London, 1885.

5. Tii. A. Ejimet. — « La pratique des maladies des femmes ». Traduction de la 3e édition par Adolphe Olivier, Paris, 1887, p. 529.

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Cette description est pourtant restée inconnue de la très grande majorité des chirurgiens; la cause en est due à la mort prématurée de Schroder, et aussi à l’indication que donnait Schroder à ce procédé d’hystérectomie : l’amputation pour tumeurs malignes du corps de l’utérus (sarcomes, épithéliomes).

Pour les fibromes, Schroder faisait plutôt une amputation haute de l’utérus qu’une hystérectomie subtotale ; mais il n’en est pas moins évident qu'il savait pratiquer l’amputation basse de l’utérus, ainsi qu’il résulte clairement du texte suivant publié en allemand en 1881, en anglais en 1885. en français en 1887 \

Die Amputation des Uteruskôrpers in der Gegend des inneren Muttermundes durch die Laparotomie führe ich in folgender Weise aus :

Nachdem die Bauohdecken durchschnitten worden sind, wird der Uteruskôrper mit einer, Muzeux’schen oder Nélaton’schen Zange, oder clem vonFreund zu diesemZweck angegehenen Instrument gefasst und kraftig so nacli vorne und oben gezogen, dass sich sowohl die Scheide wie die sàmmtlichen Uterusanhange anspannen. Dann wird die Umstechung der Spermatikalgefasse an beiden Seiten vorgenommen. Um dieselbe auszuführen ziebt man die Tube und das Ovarium der betreffenden Seite an wodurch sich das Lig. infundibulo-pelvicum stark anspannt. Hait man dasselbe gegen das Licht, so sieht man dicht am freien bande das starke Gefassbündel verlaufen, auch kann man die Arterie deutlicb pulsiren fühlen, wenn man mit der starken Zerrung, bei der der Arterienpuls

Je pratique de la façon suivante l'amputation du corps de Futérus au niveau de l’orifice interne, parla laparotomie.

Après l’incision de la paroi abdominale, le corps de Futérus est saisi à l’aide de la pince de Museux ou de Nélaton, ou bien par l’instrument préconisé à cet effet par Freund, et tiré fortement en avant et en haut de façon à ce que, aussi bien le vagin que les annexes utérines soient tendus. On fait alors la ligature des vaisseaux spermatiques des deux côtés. Pour cela, on tire fortement sur la trompe et l’ovaire d’un côté, ce qui tend considérablement le ligament infundibulo-pelvien. Lorsqu’on le présente à la lumière, on voit, tout près du bord libre , courir le gros paquet vasculaire; on peut même sentir distinctement la pulsation artérielle, si l’on diminue un peu la tension qui a pour effet de faire disparaître le pouls artériel.

On peut alors très facilement, en

1. Schroder. — « Ucber die theilweise und vollstândige Ausschneidung der carcinomatôsen Gebârmutter ». Zcit. t‘. Geb. u. Gyn ., 1881, VI, p. 213. Traduit en anglais in Emmet. « The Principles and Practice of Gynæcology », 1885, p. 532. Traduit en français in Emmet. « La pratique des maladies des femmes », traduction Olivier, Paris, 1887, p. 529.

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verschwindet, etwas nachlâsst. Mit Leichtigkeit kann man dann, indem man dicht neben dem freien Rande des Ligamentum einsticht, das ganze Gefâssbündel mit einer Ligatur umfassen und mit voiler Sicherkeit die gesammte Blutzufuhr, welche die Genitalien von hier aus erhalten, abschneiden.

Sind die Spermatikalgefàsse auf beiden Seiten umstochen, so verfàhrt man mit den beiden A. A. uterinæ ebenso. Doch ist dies weit schwieriger und weniger sicher. Ist der Cervix sclilecht zugànglich und dabei nicht sehr dick so ist es am bequemsten ein starke mit einem festen Doppelfaden armirte Nadel von binten her durch die Mitte des Cervix so zu stossen, dass sie im Grunde der etwas nach unten gedrangten Excavatio vesico-uterina wieder herauskommt, und dann rechts und links nach einander je einen Faden, etwa 1 Ctm. vom Seitenrand des Cervix entfernt, durch die Basis des Ligamentum latum nach hinten wieder durchzuführen. Ist der Cervix nicht zu dick und knotet man fest, so schliesst man mit jeder Ligatur die Uterina der betreffenden Seite. Besser aber ist es, an jeder Seite für sich die Uterina zu umstechen , indem man im Douglas’schen Raum eine Nadel, die vorn in der Excavatio vesico-uterina wieder herauskommt, so einsticht, dass sie gerade nocli den Seitenrand des Cervix durchbohrt. Nachdem man sie dann in der vorhin angegebenen Weise nach hinten zurückgeführt hat knotet man sie hier und bringt das Lumen der Arterie hierbei sicherer zum Schluss, als

liant tout près du bord libre du ligament, embrasser avec une seule ligature le paquet vasculaire tout entier et couper en toute sécurité les vaisseaux afferents réunis que les organes génitaux reçoivent de ce côté-ci.

Lorsque les vaisseaux spermatiques ont été liés des deux côtés, on agit de la même façon avec les artères utérines. Cependant cette ligature est beaucoup plus difficile et moins sûre.

Lorsque le col est difficilement accessible et, de plus, pas Irès épais, le mieux est de passer en son milieu d’arrière en avant une forte aiguille armée d’un double fil solide , de façon à ce qu’elle réapparaisse au fond du cul-de-sac vésico-utérin, repoussé un peu en bas, et de la conduire ensuite en arrière, à droite et à gauche successivement, à distance de 1 centimètre environ du bord latéral du col, à travers la base du ligament large. Si le col n’est pas trop épais et si l’on noue fortement, on oblitère avec chaque ligature l’utérine du côté correspondant.

Mais il vaut mieux lier de chaque côté l’artère utérine séparément, en passant dans le cul-de-sac de Douglas une aiguille qui revient en avant dans l’excavation vésico-utérine de façon à ce qu’elle prenne le bord latéral du col de l’utérus. Après l’avoir conduite, de la façon indiquée ci-dessus, de nouveau en arrière, on la noue là et on oblitère de cetle façon la lumière de l’artère plus sûrement que si le fil embrassait en même temps la moitié du col.

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wenn der Faden den halben Cervix mit umschliesst.

Allerdings ist die Umstechung der Uterina schwieriger auszuführen als die der Spermatica, und sie schützt auch in der zuletzt angegebenen Weise nicht ganz so sicher vor Blutung. Denn zunâchst ist die Umstechung nur ausfülirbar bei starkem Anziehen des Utérus, wobei der Arterienpuls verschwindet, man filhlt also nicht sicher, ob dieselbe auch in die Ligatur hineinkommt, und muss sich auf die anatomische Kenntniss ihrer Lage verlassen.

Dann aber schützt auch ihre gesicherte Unterbindung nicht vor jeder Blutung, da sie schon tiefer Aeste abgiebt, die nicht mitunterbunden werden. Bei ganz normalen dünnen und durchsichtigen breiten Mutterbàndern empfielt es sich unmittelbar nach der Umstechung der Spermatica, die Ligamenta lata bis dicht an den Gervix zu durchschneiden. Man kann dann den Utérus weit mehr anziehen und sich die Umstechung der Uterinae sehr erleichtern. Sind die vier zuführenden Arterien umstochen, so kann man getrost die breiten Mutterbander und den U teruskorper in der Gegend des inneren Muttermundes abschneiden. Man wird nicht leicht unbequeme Blutungen aus dem Stumpf eintreten sehen. Am leichtesten blutet der Cervixstumpf etwas und die Ligamenta rotunda, doch lassen sich diese Blutungen durch Schieberpincetten und Ligaturen, oder im Cervix durch tiefe Nahte stillen. Hat man sich durch Untersuchung des ampu-

Toutefois, la ligature de l’utérine est plus difficile à faire que celle de l’artère spermatique ; pratiquée comme il a été indiqué, elle ne garantit pas tout à fait sûrement contre l’hémorragie.

Car d’abord la ligature ne peut être faite qu’en tendant fortement l’utérus, ce qui fait disparaître le pouls artériel, et on ne peut alors être parfaitement sûr que l’artère est bien prise ; aussi est-on obligé de se baser pour la lier sur les connaissances anatomiques que l’on possède de sa situation.

Mais même encore, la ligature ne garantit pas absolument contre toute hémorragie, car déjà à ce niveau l’artère donne des rameaux profonds qui ne sont pas compris dans la ligature.

Lorsque les ligaments larges sont tout à fait normaux, fins et transparents, il est à recommander de les inciser jusque tout près du col, à partir de la ligature de l’artère spermatique. On peut alors tirer l’utérus plus en haut et faciliter ainsi de beaucoup la ligature des utérines.

Lorsque les quatre artères afférentes sont liées, on peut couper hardiment les ligaments larges et le corps de l’utérus au niveau de l’orifice interne. On ne verra pas facilement survenir des hémorragies gênantes du moignon.

Le moignon cervical et les ligaments ronds saignent souvent un peu, mais ces hémorragies se laissent facilement maîtriser par des pinces hémostatiques et des ligatures ou bien, pour celles du col, par des sutures profondes.

tirten Kôrpers und des Cervixstumpfes überzeugt, dass mit Sicherheit ailes Krankhafte entfernt ist, so schneidet inan ans dem Cervixstumpf noch einen seichten Trichter heraus und legt dann die Naht am besten in folgender Weise an : das durchschnittene Peritoneum, welches sich regelmâssig am Stumpf etwas zurückzieht, fasst man zunàchst nicht mit, sondern naht, indem man tiefgreifende Nâhte an der liinteren Wand des Cervix einsticbt, sie im Cervikalcanal resp. seitwàrts von ihm im Grunde des Trichters wiedererscheinen lâsst, sie sofort wieder durch die vordere Cervixwand führt und vorne dicht unter der Schnittflâche abermals ohne das Peritoneum zu berühren, herausführt durch eine Reihe durch die Cervixwânde gehender, ganz tief liegender, fesler Nâhte vordere und hintere Cervixwand fest zusammen. Ist dies geschehen, so steht die Blutung vollstândig. Man sieht die etwas unregelmàssige (was sich bei den tiefen Nâhten nicht vermeiden lasst) aber doch eng zusammenliegende Schnittflâche des Cervix nach vorne und hinten umgrenzt von den noch klaffenden Schnittràndern des Peritoneum. Mit Leichtigkeit lassen sich die letzteren jetzt durch feine Nâhte über dem Stumpf zusammenziehen, so dass der ganze Cervixstumpf mit Peritoneum, dessen feine Vereinigungslinie man kaum bemerkt, gedeckt ist. Es bietet dies den Vortheil, dass der ganze Cervixstumpf subperitoneal liegt und in die Bauchohle nur die feinen Nâhte des Peritoneum hineinsehen. Die Schnittflâchen derLigamenta lata sind

Lorsqu’on s’est assuré, par l’examen du corps amputé et du moignon cervical, que tout le tissu malade a été sûrement extirpé, on incise encore du moignon cervical un coin peu profond et on fait alors la suture de la façon suivante : le péritoine incisé, qui ordinairement se rétracte un peu sur le moignon, n’est d’abord pas compris dans la suture; on passe des points profonds allant de la lèvre postérieure à la lèvre antérieure, et cheminant sous toute la surface avivée. Les points ressortent en avant juste au-dessous de la surface de section du péritoine sans le comprendre.

Une rangée de sutures solides, profondes, unissent ainsi les parois antérieure et postérieure du col. Ceci fait, toute hémorragie est parfaitement maîtrisée. On voit les surfaces de section du col un peu irrégulières (ce qui dans les sutures profondes est inévitable), mais quand même s’adaptant bien exactement, limitées en avant et en arrière par des lambeaux péritonéaux encore flottants. Ceux-ci se laissent maintenant facilement réunir par des sutures fines au-dessus du pédicule, de sorte que le moignon cervical tout entier est couvert par le péritoine dont la ligne de réunion très fine est à peine perceptible.

Ce procédé présente cet avantage que le moignon cervical tout entier se trouve sous-péritonéal, et on ne voit dans la cavité abdominale que les sutures fines du péritoine. Les surfaces de section des ligaments larges sont étroites et ne bâillent que lorsque les feuillets péritonéaux antérieur et postérieur n’ont pas été inci-

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sclimal und klaffen nur, wenn vordere und hintere Bauchfellplatte in ungleiclier Hôhe durchschnitten sind. In diesem Fall kann man sie ebenfalls leiclit durch einige feine Nàhte zusammenziehen. Durch diese Méthode lasst sich die Blutung mit Sicherkeit in Schranken lialten, und man erlialt eine kaum bemerkbare, vollendet schon aussehende Amputationsnarbe.

Ist man nach dem Durchschneiden des Cervix nicht ganz sicher, dass man im Reinen amputirt liât, sieht also die Cervixschleimhaut an der Amputationsstelle noch verdâchtig aus, so muss man, ehe man die Cervixwunde schliesst, die ganze Cer vixschleimhaut auschâlen, wass mit einem dünnen, scharfen Messer selir leicht gelingt. Allerdings kann man dies nur dann machen , wenn man jede Uterina fur sich unterbunden hat, da man den mitten durch den Cervix geführten Doppelfaden natürlich dabei durchschneiden würde.

sés à la même hauteur. Dans ce cas, on peut également les réunir avec facilité par quelques points de suture fins. Par cette méthode, l’hémorragie se laisse maîtriser avec sûreté et on obtient, après l’amputation, une cicatrice à peine perceptible ayant très bon aspect.

Lorsque, après la section du col, on n’est pas très sûr que l’on a amputé dans le tissu sain, lorsque, par suite, la muqueuse cervicale paraît suspecte à l’endroit amputé , il faut, avant de fermer la plaie, exciser la muqueuse cervicale tout entière, ce qui réussit très facilement lorsqu’on emploie un couteau mince et tranchant. Toutefois, cette manœuvre ne peut être réalisée que lorsqu’on a fait la ligature de chaque artère utérine séparément, car, dans le cas de ligature en masse, on couperait forcément le double fiï traversant le col , au milieu.

Il semble, d’après cette description, que si le procédé d’hystérectomie subtotale par section primitive des ligaments larges, ligature isolée des deux utérines et enfouissement sous-péritonéal du moignon doit porter un nom d’auteur, c’est bien celui de Schrôder qui mérite d’être donné. Sans doute, nous coupons ordinairement le col environ un centimètre ou deux plus bas que ne le faisait Schrôder, mais ce n’est pas ce détail très secondaire et sans importance qui peut imprimer une. caractéristique à un procédé. Schrôder a pratiqué l’amputation basse, la ligature isolée des artères, la suture du col, l’enfouissement du moignon cervical sous le péritoine reconstitué; bien plus, il y a vingt-cinq ans, il a eu quatre succès sur cinq opérations!

En vérité, ses successeurs auraient eu peu à trouver, si sa technique était devenue classique... mais elle ne le devint pas.

Spencer Wells, vers la même époque (1881), pratiquait des hystérectomies supra- vaginales à peu près de la même manière ; il ne donne

L'HYSTÈREC TOMlE ABDOMINALE SUBTOTALE POUR FIBROME 17

pas toutefois de technique précise1. « J’ai enlevé, dit-il, toute la portion supra-vaginale de l’utérus, et, après avoir lié soigneusement tous les vaisseaux, je réunis les deux bouts péritonéaux de la paroi utérine sectionnée. »

Dans un cas de tumeur fibreuse de 25 livres, après hémostase, il réunit les lambeaux péritonéaux par une ligne de suture ininterrompue, de manière à recouvrir le moignon utérin.

11 faut remarquer que Spencer Wells avait pratiqué, à cette époque, des ovariotomies par centaines2 3, et il n’est pas illogique de conclure que le grand chirurgien anglais regardait la ligature isolée des vaisseaux et la réfection du péritoine sur le moignon utérin comme des actes opératoires naturels.

La lecture des diverses observations d’hystérectomie supra-vaginale pratiquées depuis l’opération princeps de Ileath jusqu’à la description de Schrœder et la pratique de Spencer Wells montre que tous les points principaux de technique ont été exécutés.

Kœberlé8 en 1863 a pratiqué Y amputation basse de ï utérus. Il dit nettement : « Après avoir décollé la matrice de la vessie jusqu’au vagin, je traversai le col en avant sur la ligne médiane, au niveau de la partie sus-vaginale... »

La ligature isolée des artères a été exécutée par de nombreux opérateurs. Kimball4 (1855) dit expressément avoir lié les artères utérines et Bellinger5 * s’est même servi d’ « animal ligatures ».

Le pédicule interne est le seul connu jusqu’à Péan. Mais les ligatures qui le serrent ne sont pas perdues et les fils sont amenés dans la plaie. Avec Kœberlé apparaissent les fils métalliques serrés par un instrument spécial, dit serre-nœud, et qui reste en place avec le fil jusqu’à la chute de ce dernier.

1. Spencer Wells. — « Observations on recent improvements in the mode of removing uterine tumours ». The Brit. med. Journ., 1881, I, p. 909; voir aussi : « Lectures on the diagnosis and surgical treatment of abdominal tumours ». The Brit. med. Journ., 1878, II, p. 129. « On the removal of uterine tumours by abdominal section ». The Brit. med. Journ., 1880, II, p. 365.

2. Spencer Wells. — « Two hundred additionnai cases completing one thousand cases of ovdriotomy with remarks on recent improvement in this operation (200 nouvelles opérations formant avec les précédentes un total de 1.000 ovariotomies). Medico chirurgical Transactions, 1881, LXIV.