C. — Procédé de Muller-Qlénu. — Mais par

Fig. 1)5. — Section do l'étage inférieur du ligament large et abaissement de l'utérus.

fois, lorsque la résistance de Tutérus a l'abaissement est plus grande, l'hémisection antérieure, qui, encore une fois, n'est facilement praticable que lorsque l'utérus s'abaisse bien, ne peut être employée. On pourra alors avoir recours, dans

W YSTIÎHECTOM 1 1: V \ G IN A Li:

certains cas, car dans riiyslérecLomiè vagioale on n'est jamais sûr de pouvoir appliquer régulièrement aucun procédé, quel qu'il soit, on pourra, dis-je, avoir recours au procédé de Malhr-{hwiu(. Ce procédé consiste dans Xhémlsevihm fokde do Tutérus. La section médiane porle non seulement

Fig. m el 97.

sur la paroi antérieure, mais encore sur la paroi postérieure de l'utérus. Après désinser lion du vagin, car les premiers temps de Topération sont toujours les mômes, le col, saisi de chaque côté par une pince à deux dents, est sectionné sur la ligne médiane, aussi bien sur sa lèvre postérieure que sa lèvre antérieure (fig. 96). Sous ImOuence des pinces qui tirent obliquement en bas et en dehors, les deux moitiés du col s*écartent (fig. 97), On

lU

LIIYSTKIIECTOMIE

poursuit la section plus haut, jusqu'au-dessus Je risthme, et plus haut encore si on le peut, en fixant des pinces aussi haut que possible sur les tranches des segments utérins. Dans ces conditions l*utérus tend, non plus a se iléchir en avant comme dans riiémisection antérieure, mais à s'ou-

Fig, 118.

vrir, à s'effondrer pour ainsi dire sur la ligne médiane, en descendant dans Taxedu bassin (fig, 98). Plus les deux segnients ulérins s'écartent en divergeant, plus le fond de Tutérus descend, plus on poursuit la section médiane vers le fond qui se rapproche^ et l'on arrive ainsi, par des prises et des sections successives, à séparer complètement Tutérus en deux moitiés. On agit alors vis-à-vis de chaque moitié comme lorsque, après rexéculion du procédé de Doyen, on a poursuivi la section de

UYSTEREGTOMIE VAGINALE

l'utérus successivement sur le fond, la paroi postérieure et le col. 11 est parfois commode, lorsque la section médiane est terminée, de refouler une des

Fig. 99. — Une des moitiés ulérliies a été irloulôo dans le bassin, pour pouvoir plus t'aciloniont al)aiss(M- l'autre.

moitiés dans le bassin, de façon à pouvoir plus facilement abaisser Tautre (fig. 99) .

D. — Segmentation transversale de l'lt£rls. — Dans certains cas, il est une manœuvre qui peut rendre de grands services. C'est celle que j'ai

un LIIYSTEREGTOMIE

décrite sous le nom de mfmeiilatkm transversale fie fatérus\ Lorsque Tulérus ne s^abaîsse pas et que, môme avec la manœuvre de Muller-Quénu , le fond de Tutérus reste immobile dans le bassin, ou peut parfois parvenir jusqu'à la corne utérine

Fi g, loi).

de la façon suivante. Après seclîoo médiane jusqu'aux deux tiers supérieurs de Tutérus, je suppose, si Ton ne gagne plus de terrain, on peut sectionner transversalement la moitié gauche de Tutérus, par exemple. Le segment constitué par

J. Presse médkak y Î81)(>, p. 7iH.

HYSTÉRECTOMIE VAGINALE 447

les deux tiers inférieurs de la moitié gauche s'écarte alors et on peut, avec une pince introduite de bas en haut le long du bord utérin, aller pincer Fétage supérieur du ligament large jusqu'à la corne utérine. Un coup de ciseaux peut alors détacher cette corne utérine de son insertion au ligament large, et la mobilisation de l'utérus permet de terminer une opération qui semblait jusque-là se heurter à des obstacles insurmontables (fig. 100).

Enfin il est des cas dans lesquels toute manœuvre régulière semble impossible. L'utérus, adhérent de tous côtés, est bloqué dans le bassin, et reste immobile sous l'influence des tractions les plus énergiques. Si celles-ci sont faites d'une façon un peu violente, et si le chirurgien se rend mal compte de la résistance du col, celui-ci, qui est plus ou moins friable suivant l'état physiologique ou pathologique de l'utérus, peut se déchirer. C'est là un accident assez sérieux, car il compromet la réussite de l'opération. Une des conditions nécessaires pour pouvoir mener à bien une hystérectomie vaginale c'est, en effet, la présence d'un col ferme et résistant, sur les lèvres duquel les pinces puissent prendre un appui solide, indispensable pour attirer l'utérus vers le bas. Il faut donc éviter

148 LHYSTERECTOxMIE

de dilacérer le col. Maïs si l'utérus ne descend pas, il est plus facile de provoquer cet accident que de réviter, et, dans ces conditions, Thystérectomie peut devenir extrêmement malaisée.

E. — Morcellement. — 11 faut alors, pour la mènera bien, se livrera des manœuvres de morcellement, telles que celles dont Péan et Segond nous ont surtout donné l'exemple. Avec les ciseaux, avec un bistouri à long manche, courbé sur le plat, on enlève Tutérus fragment par fragment, par morcellement progressif. Ce morcellement demande une expérience particulière de ce genre d'opération. Il faut en avoir vu faire beaucoup et en avoir fait soi-même un certain nombre pour le faire correctement. 11 y a cependant quelques règles dont il ne faut jamais se départir, qui rendent les plus grands services et empêchent de commettre des fautes lourdes. Il faut d'abord ne jamais perdre le contact de l'utérus^ qui doit toujours être maintenu, et qui ne doit jamais être abandonné. C'est ainsi que, lorsqu'on va sectionner un fragment de l'utérus qu'une pince tend à abaisser, il ne faut pa^ le détacher de l'utérus avant d'avoir placé une autre pince au-dessus de lui sur le bloc utérin, de façon à conserver toujours une prise solide. 11 faut ensuite ne jamais s'écarter de la ligne médiane. En

HYSTËRKCTOMIK VAGIN AU: ii\)

restant sur la ligne médiane, on reste on efTel dans le tissu utérin, où, si l'onagit avec prudence, OD est à Tabri des hémorragies et des accidents de toute sorte. Si Ton s'écarte au contraire sur les cùLés, vers les bords de l'ulérus et les ligaments larges, on court au-devant des fausses prises, des déchirures, des hémorragies et de la blessure des organes voisins. Donc /ic Jufmfh perdre le nmlffri de fffii'^rus^ ne jamah' /étfNier de In Iff/ne médiane, telles sont les deux lois fondamentales de toute hystérectomie difficile.

C'est pourquoi il faut, autant que possible, conserver le col qui constitue le meilleur des points d'appui et poursuivre le morcellement audessus de lui, sur la paroi antérieure et sur le fond, quand la chose est possible. Mais quand rutérus est absolument immobile, on peut être conduit à sacrifier le col dès le début. Le mieux est alors de le diviser en deux valves, Tune antérieure, l'autre postérieure, que Ton enlève ensuite, non sans avoir soin de placer une pince sur la tranche supérieure de section, en plein tissu utérin, avant que le fragment cervical, qui sert de point d appui, ne soit complètement séparé. C'est ainsi que procédait Péan {fig. 101), Et Ton peut ainsi parvenir, en gagnant de proche en proche, en pinçant les ligaments larges a mesure que Ton progresse vers le

LIIYSTEREGTOMIE

haut et que l'on remonte le long des bords de Tutérus, à enlever par fragments plus ou moins volumineux, souvent fort petits, la totalité de l'utérus.

Fig. JOl.

Nous verrons d'ailleurs plus loin que, dans bien des cas où il s'agit simplement de pratiquer au centre du bassin une large voie de drainage, l'extirpation complète de l'utérus est inutile, et qu'on peut

IIYSTÉREGTOMIE VAGINALE loi

s'arrêter lorsqu'on est parvenu à ouvrir les poches suppurées péri utérines.

On peut enfin, dans les cas très difficiles, se donner du jour, et beaucoup de jour par Vincislon de la vulve et du vagin, qui seront, après l'opération, reconstitués par des sutures; mais il ne faut avoir recours à cette manœuvre que d'une façon très exceptionnelle.

Je ne dirai pas grand'chosc du morcellement pour fibromes, car j'admets en principe qu'aujourd'hui nous ne devons plus faire de morcellement, et que tout fibrome qui comporte un morcellement quelconque est justiciable de l'hystérectomie abdominale et doit être enlevé par en haut.

Les règles générales qui s'appliquent au morcellement des petits utérus, et que j'ai données plus haut, conservent ici toute leur valeur. Il ne faut pas perdre le contact de l'utérus et il ne faut pas s'écarter de la ligne médiane. Mais on doit ici se souvenir de la disposition des fibromes qui sont presque toujours constitués par des noyaux arrondis, de consistance ferme, de volume variable, disséminés d'une façon très irrégulière dans le tissu utérin, mais qui ne lui adhèrent que fort peu et peuvent en être, en général, assez facilement séparés par énùcléation.

lo2 I/HYSTKRECTOMIE

11 en résulte qu'on devra s'efforcer de faire porter les manœuvres de morcellement et d'extirpation sur les noyaux fibromateux eux-mêmes, plutôt que sur l'utérus qui les renferme. En un mot, on devra autant que possible ne pas toucher à l'enveloppe utérine que l'on gardera pour la fin, et on concentrera ses efforts sur les fibromes qu'elle contient.

Ici encore je conseille d'avoir recours à Thémisection antérieure. Quand le fibrome n'est pas volumineux et quand le vagin est un peu large, l'opération peut être très simple et identique à celle que j'ai décrite plus haut pour un utérus non fibromateux. Mais dès que l'utérus est trop gros pour pouvoir passer à travers la filière pelvienne, l'opération n'est plus aussi simple et il faut morceler.

Autant que possible, je le répète, on évitera de toucher aux parois utérines proprement dites. Dès l'hémîsection des premiers centimètres de la paroi antérieure de l'utérus, on écartera avec des pinces à abaissement les lèvres de Tincision et on ira dans le centre de l'utérus à la recherche du ou des noyaux fibromateux. Quand on en aura trouvé un, ce qui est en général facile, quand il s'agit de noyaux intra-utérins et descendant assez bas, on fera porter le morcellement exclusivement sur lui.

HYSTÉRECTOMIE VAGINALE li)3

S'il est peu volumineux, il pourra être arraché du premier coup avec une pince à abaissement qui le saisit et à laquelle on imprime un mouvement de torsion. S'il est impossible de Tatlirer au dehors sans le morceler, on le fragmentera avec le bistouri courbe, avec les ciseaux, au besoin avec le cylindre emporte-pièce de Doyen, et on Textirpera en plusieurs morceaux.

Dans ces conditions, il pourra être très utile d'employer, pour attirer le fibrome, le tire-bouchon de Segond, et d'agir autour de sa spire en enlevant un fragment utérin par évidement conoïde, avec le bistouri courbe. Quand un noyau est extirpé, on s'attaque à un autre, et ainsi de suite, en restant toujours, si faire se peut, dans Tinlérieur de Tutérus. Quand.il ne reste plus que la coque utérine, même avec un certain nombre de noyaux, elle se laisse attirer facilement au dehors.

Mais si les noyaux fibromateux sont loin du pôle inférieur, ou s'ils sont, pour une raison quelconque, inaccessibles, on peut être contraint de commencer par extirper le tissu utérin lui-même qu'on attaquera au niveau de sa paroi antérieure, en en enlevant des fragments cunéiformes et enpénétrant progressivement dans les parties profondes, jusqu'à ce qu'on rencontre un noyau qu'on extirpe comme je viens de le dire.

45i LHYSTERECTOMIE

C'est presque toujours le début de Topération qui est le plus laborieux. Il arrive bien souvent que, lorsque l'opération est commencée et qu'elle est bien conduite, on enlève des fragments de plus en plus gros, et qu'à la fin on attire à l'extérieur le fond de l'utérus bourré de noyaux et pouvant avoir le volume du poing et même d'une tête de fœlus.

Quand Textériorisation de l'utérus est terminée, on sectionne les ligaments larges comme à l'ordinaire, soit après ligature, soit plus souvent, après le placement de pinces à demeure.

F. — Technique de l'hystéreçtomie dans l'infection PUERPÉRALE. — U cst enfin un dernier cas dans lequel Thystérectomie vaginale demande une technique spéciale. C'est lorsqu'il s'agit d'enlever un utérus en proie à Yinfection puerpérale. Je dirai plus loin ce que je pense des indications de cette opération, et pourquoi je suis convaincu que, si l'on juge bon de faire l'hystéreçtomie au cours de l'infection puerpérale, c'est à l'hystéreçtomie vaginale qu'il faut avoir recours (p. 173).

Mais si l'on veut y parvenir, il faut de toute nécessité modifier la technique et employer celle que je crois avoir été le premier à mettre en œuvre dès le 17 novembre 1897. Cette modification est

IIYSTÉREGTOMIE VAniNArj-: 133

tl'ailleors fort simple : c'est une modification if outillage* Elle consiste essentiellement dans le remplacement des pinces à abaissement ordinaires par des pinces à larges plateaux comme les pinces corn* munément employées pour les kystes de Tovaire (fig. 10:2, 103}.

Si on néglige celte précantion, on a les plus grandes cliances de se heurter à des difficultés insurmontables, et qui ont rebuté un grand nombre de chirurgiens et non des moindres. Dans les premiers jours qui suivent raccouchement, T utérus, et en particulier le col utérin, est d'une très grande friabilité, de sorte que, dès qu'on saisît le col avec des pinces à griffes communes, pour peu qu'on exerce sur lui la plus légère traction, il se déchire.

Une nouvelle prise amène une nouvelle déchirure, et, en quebjues instants, on se trouve en présence d'un col en lambeaux, saignant, dilacéré^ dont on ne reconnaît plus ni la

Fig, lui,

i:.r. L'IlYSTKRKCTONrE

forme ni les limites, qui ne peut plus servir de point d'appui pour attirer l'utérus vers le bas, et qui se différencie si mal des tissus voisins, qu'il est impossible au chirurgien même le plus exercé de savoir exactement où il se trouve. L'opération devient impraticable, et dans ces conditions, il n'est pas étonnant que presque tout le monde l'ait condamnée.

Le remplacement des pinces à griffes par des

pinces à plateaux modifie du tout au tout cette opération, et d'impraticable la rend extrêmement simple. J'en puis parler en connaissance de cause en ayant fait au moins une quinzaine, et toujours avec la plus grande facilité.

La large prise que permettent les plateaux des pinces à kystes empêche le col de se déchirer, l'obstacle insurmontable que constituait la friabilité utérine n'existe plus, et l'on se trouve en revanche dans des conditions particulières qui rendent l'opération singulièrement facile (fig. 104). L'utérus est volumineux, mais il est parfaitement souple, le vagin

IIYSTERECTOMIK VAi;l^A Ul

est d'une largeur iléniesuréLS de sorte que, des la désînserlion vaginale terminée, l'hémisectîon antrrîeure, qui est encore ici le procédé de choix, se

fait facilement. Lli traction sur les lèvres de !a plaie utérine doit se faire très doucement, et toujours avec des pinces à plateaux. L'utérus s'infléchil en avant avec la plus grande facilité, si bien qull faut très peu de temps pour arriver à exté-

1 b8 L'HYSTÉRECTOMIE

rioriser et à enlever un utérus volumineux. Sur les 15 hystérectomies que j'ai faites dans ces conditions, la plus longue a duré un quart d'heure et la plus courte trois minutes à peine. L'opération demande, en moyenne, de cinq à huit minutes. 11 ne saurait en être ainsi si elle n'était d'une facilité singulière !

Maintenant que j'ai décrit les procédés d'hystérectomie qui doivent être connus, il me reste à dire dans quelles conditions ils devront être employés. J'ai forcément, au cours de la description qui précède, indiqué de temps en temps les conditions qui commandent l'emploi de tel ou tel procédé de préférence à tous les autres, de façon à faire comprendre plus nettement les avantages qu'il peut préseijter. Mais il est nécessaire d'en entreprendre maintenant l'étude méthodique.

C'est là un point qui est à mes yeux d'une importance fondamentale, car c'est la façon de conduire une hystérectomie, c'est surtout la façon dont on s'y prend pour attaquer l'utérus qui domine l'opération tout entière, qui la rend facile ou difficile, rapide ou prolongée, et, jusqu'à un certain point, inoffensive ou grave. Et c'est un de mes étonnements que de voir combien peu de chirurgiens obéissent à cette préoccupation. La plupart sont convaincus que le meilleur procédé d'hystérectomîe est celui que l'on connaît bien, dont on a

" >;iJ?imi â^ ût «*• «rrjr. « çbT! silSL par conséçûioc- £ -ta iiiin. r.Dimti» m pocr se tirer à son i -(n^iiir à*r '^zarMSr i*^ LSraLi». (Te^ là une errenr jji^iiifir^ ;•* J ibl -tisr-: iô«L «MiT«nî- 3* Fai dit plus <c«:T'*a:i ■«if!'.:c*t. Mii j** Sot*$^ !«• marrheDt qne jfiiMfriz.'fir: -rt 1^ :it3irrt ■taïKc*' im sioxobre respec- 1Ù!>> c LTTrn*^ zo^xT TicT 5^ Tr^ii&Bilre dcs principes c^iî- jrcsrL 1:? "?**ir:c."i r^ornJïiftr?. passenmt sans i:i.CE:. CfZ^i^ >:»Tr iricr iz^Zi^yEis existiê et pour n'iTCcr \iLZi.£5ï rCr pitfr^ jiiT p^Tsio^me. Or. je ne cor^r.E-'g s:i:r z^t ^zl'K lzizzl^ •rôzizziimScation précise a^îicH-ez^ir i :>rl> rir y il :i:::e* nK-même en 1903. an Gi-ziirrvs c^ Miir^-i. E^cç»;!:*- j'en ai soovent reparle caes -ie !i:=ii-7it-ws*cs Lcipc-îûs cliniques, à la Socièiê de ChîrcLrfi- li*>4 '. dans la Prt4$e Më>ikah li^>l \ ei cii û^t n-r^ élèves. C. Daniel. TÎent de fiîne fîir ce f::-e1 une thèse excellente l9iX5 '. Je ne cousais qu'un chirurgi^i ayant à un de^ avance les niiH-Enes préoccupations. C'est Howard. A. Kelly. Mais je ne sache pas qu'il les ait encore exposées d'une façon méthodique. Et si je prends la peine d'écrire un livre comme

I, buH et Mém. ditla Sy. de Chir. 24 février 1904. p. 223.

t. lt:cliu'u\u*i dfi: rbjstéreclomie abiomioale dans les sappar^tioo^ afinexieiles. Presse MédtC'ile^ 2> jauTier 1904.

3, Ofy^isMiy Daniel. Technique oprra-.oire ie 1 bTétérectomie hiAhtmuHXf, Mi«'%'agîfiale daos les lé2ioo5 bilatérales des annexes, l'^ifi^j lî^i5. G, SteiubeiL

INDICATIONS TM-: L IIVSTLIRECTOMIE

les

celui-ci, ce n'est pas pour exposer une fois de plus des procédés opératoires dont la leclinique commence à se trouver un peu partout, c'est surtout, je lavoue, parce que je crois qu'il est utile d'insister sur ce que j'appellerai la iarfir/ffe de Ihyslé* recfomk, 11 n'y a pas d'opération qui puisse être conduite d'une façon plus régulière, plus sure, plus méthodique. 11 n'y en a pas dans laquelle l'application de règles très simples puisse donner des résultats plus probants. J'en appelle à tous ceux qui m'ont fait Thonneur de venir dans mon service et, avant tous, aiix nombreux internes qui m'ont assisté et qui, au bout de quelques séances, en savent tout autant que moi et, dès l'ouverture du ventre, jugent au premier coup d'œil de la façon dont il faut attaquer l'utérus pour Tenlever avec les moindres diflicultés et, pour poursuivre la meta* phore que j'ai employée plus haut, de la tactique à suivre pour engager la bataille. C'est qu'en effet, il s'agit bien réellement ici de règles tactiques, règles qui changent avec les lésions, et qui d*ailleurs dérivent toutes de cette loi fondamentale sur laquelle j'ai souvent insisté dans les pages qui précèdent, mais sur laquelle on ne saurait trop revenir, parce qu'elle domine toute la technique de Thystérectomie : Viiiértisei les annexes sont beaucoup plm faciles à eulerer lorsquon les ahorde de Inis en haut.

De cette loi fondamentale découle immédiatement le principe suivant : U utérus et les annexes doivent être attaqués par-dessous. Or, pour attaquer pardessous le bloc utéro-annexiel, il faut d'abord pouvoir atteindre son pôle inférieur. La première phase de toute hystérectomie sera donc celle qui aura pour but d'atteindre le pôle inférieur du bloc utéroannexiel. Pour y parvenir, il faudra suivre la voie la plus courte et la moins encombrée. Et comme la voie la plus courte et la moins encombrée n'est pas toujours la même^ il en résulte qu'il faudra, suivant les cas, employer pour y parvenir, des procédés différents. Et voilà comment s'affirme avec évidence, si l'on veut enlever l'utérus et les annexes avec facilité, la nécessité d'employer des procédés différents. Et tout l'art de l'opérateur, dans cette chirurgie si inégale suivant les hommes qui Texercent, est précisément de savoir adapter sa façon de faire aux lésions qu'il rencontre et d'employer le procédé le meilleur pour le cas devant lequel il se trouve.

« Et pourquoi », comme je l'ai dit ailleurs et comme je tiens aie répéter ici, « pourquoi, dans des cas où les lésions sont comparables, tel chirurgien exécute-t-il sans difficulté apparente une opération difficile, alors que tel autre se heurte à des obstacles imprévus, sinon parce qu'ils ont con-

INDICATIONS DE L'IIYSTÉRECTOMIE iG5

duit leur intervention de façon différente, et n'ont pas employé des procédés identiques ^ »

« Nous ne devons pas », répéterai-je encore sans me lasser, « nous ne devons pas, dans le choix des procédés opératoires, nous laisser guider par nos habitudes ou nos préférences individuelles, mais par la nature même des lésions que nous avons sous les yeux, et par la disposition anatomique des parties malades que nous voulons sacrifier* ».

« Il n'y a donc pas de « meilleur procédé », il y a plusieurs procédés qui ont, suivant les cas devant lesquels on se trouve, une inégale valeur. Chacun d'eux peut être, selon les circonstances, le meilleur ouïe pire. 11 faut les connaître tous et savoir, dans chaque cas particulier, se décider pour lebon^».

Et ce que je veux montrer maintenant, ce sont précisément les règles qui doivent nous guider, aussi bien pour la détermination de la voie à suivre, vaginale ou abdominale, que pour le choix de la meilleure technique. Ce sont en un mot, les indications des procédés opératoires à employer, lorsqu'on veut enlever l'utérus, suivant la nature et la disposition des lésions que Ton doit combattre.

1. Technique de rhystérectomie abdominale dans les suppurations annexielles. {Presse Médicale^ 20 janvier 1904).