COI

Fijf, 71»,

commissures latérales. La prise doit «Mre solidu et porter sur toute T épaisseur des commissures.

iiiS L HYSTÉRKCTOMIE

L'utérus est abaissé, et dans les cas faciles il arrive souvent sans efforts jusqu'à la vulve.

On procède alors à la désinsertion vaginale.

FiK. 80.

Pour cette manœuvre rien ne vaut les gros ciseaux courbes, admirable instrument dont l'emploi n'est pas assez répandu.

iEfiî

Fig. 81.

Le col doit être attaqué par la partie postérieure droite. Pendant que la main gauche, tirant sur les pinces, le porte en avant, les ciseaux vont mordre à

Fi-. 8l>.

Lanic <lc bistouri courbe.

droite du col, à gauche de l'opérateur, à deux centimètres environ de l'orifice cervical et, en quelques coups, incisent la tranche vaginale postérieure (fig. 84j. Souvent le cul-de-sac de Douglas est ouvert

IIYSTEREGTOMIE VAGIiNALE li'9

dans cette manœuvre, mais il peut fort bien ne pas Têtre, ce qui n'a aucune importance. Au moment où les ciseaux arrivent sur le côté gauche du col, la main gauche manœuvre de façon à bien exposer la partie latérale, puis la face antérieure du col, et les ciseaux contournant le col en sectionnant toujours l'insertion vaginale, leur extrémité appliquée sur l'utérus, tranchent peu à peu l'insertion antérieure

OÎB^

Fig. 83.

du vagin, puis viennent à la gauche de l'opérateur rejoindre l'incision première à son point de départ. La desinsertion vaginale est terminée (fig. 85).

Il faut, dans la section de l'insertion vaginale antérieure, agir prudemment, de façon à éviter la blessure de la vessie. Si Ton a quelque doute sur sa situation exacte, on fera bien de la repérer avec une sonde introduite par l'urèlhre. Mais en se tenant à quinze ou dix-huit millimètres de l'orifice du col lorsque celui-ci est normal, on ne risque rien.

L'incision circulaire du vagin étant terminée, on

L'IIYSTKREGTOMIE

libère avec le doigt la région de Tisthme utérin. Souvent, je viens de le dire, le cul-de-sac de Douglas a été ouvert dès les premiers coups de ciseaux. Lorsqu'il ne la pas été, il est bon, dès ce moment, de Touvrir. Rien n'est plus simple, si Ton

Fi^. 8'* el 85.

a soin de se tenir contre la face postérieure du col. Le doigt n'a qu'à la suivre pour arriver rapidement à effondrer le péritoine, lorsqu'il tient encore en ce point.

Pendant que la main gauche attire progressivement l'utérus vers le bas, le pouce de la main droite, suivant de bas en haut le tissu utérin, sur la face antérieure de l'utérus, dissocie le tissu cel-

de-sac vésîco-ulérin, qu'on aperçoit Irancliant par sa blancheur sur le tissu cellulaire voisin, Oa Touffe d'un coup de ciseaux, on agrandi! rouverture

^vec lïndex et on introduit dans la ravité pth'iloi^^^leune valve étroite et longue, destinée a proté- '?^rla vessieet à empêcher qu'elle ne soit blesHéo P^QdaDt la fin de l'opération.

\:\2 L'HYSTl'RECTOMIE

Quand Tutérus descend moins bien, la recherche et Touverture du cul-de-sac péritonéal antérieur peut n'être pas aussi simple. Il faut alors, ou bien dissocier les tissus avec Textrémité des ciseaux courbes, toujours en contact avec T utérus, mais évitant d'intéresser le tissu utérin lui-même, ou bien remettre l'ouverture du cul-de-sac péritonéal à plus tard, et, tout en protégeant la vessie avec l'extrémité d'une valve, commencer la manœuvre de Doyen, qui constitue l'originalité et la supériorité de ce procédé, et qui permettra, au cours de son exécution, d'ouvrir le cul-de-sac péritonéal que l'on n'a pas encore atteint. Cette manœuvre si précieuse, c'est la section médiane de la paroi antérieure de l'utérus, Vhém'isection antérieure de rittërus^ comme on dit plus brièvement.

D'un coup des ciseaux droits, dont la branche postérieure est introduite dans le col, on sectionne la lèvre antérieure jusqu'à l'isthme et parfois même un peu plus haut, exactement sur la ligne médiane (fig. 87). Sur chaque lèvre de l'incision ainsi faite, aussi haut que possible, on fixe une pince à abaissement et on tire progressivement vers le bas. On a ainsi sur la face antérieure de l'utérus une prise solide, et d'autre part, la partie inférieure de l'utérus, grâce à cette incision, devient plus souple et plus malléable, si bien qu'en tirant sur les pinces

Jgne médiane, et les pinces qui avaient tout à Theare saisi les lèvres de rincision sont reportées un peu plus liant, près du point oîi celle-ci se termine maintenant. La lace antérieure de Tutérus smflécliit encore et s'abaisse de plus en plus. Si le cul-de-sac péritonéal antérieur n'a pas été ouvert au début, comme je Tai dit plus haut, il est en général ouvert au cours de rhémisectioo^utérieure, au deuxième ou au

L'HYSTEREGTOMIE

ciseaux. On place alors la valve sous-vésicale et on poursuit rhémisection. Nouveau coup de ciseaux médian, nouvelle prise de pinces, nouvel abaissement, et ainsi de suite, jusqu'à ce que, sous Tînfluence d'une traction à la fois douce, énergique

Fig. 90.

et progressive, on aperçoive, glissant sous la valve vésicale, le fond de Tutérus, qui s'extériorise en entier (fig. 89).

Mais il est encore retenu par les ligaments larges qui, insérés sur toute la hauteur de ses bords, plongent dans les profondeurs du bassin et le rattachent aux parois pelviennes.

IIYSTERECÏOMIE VAGINALE

La partie inférieure de ces ligaments larges, qui contient Tartère utérine, est située près du col où on l'aperçoit dès le début de l'opération. Quant à la partie supérieure, on la voit maintenant, partant des cornes utérines et remontant obliquement en haut et en dehors pour disparaître dans le bas-

Fi- 91.

sin. Ce bord supérieur est constitué par la trompe, à laquelle est fixé l'ovaire. Quand ces organes sont libres, ils sont faciles à voir et à attirer au dehors, avec des pinces appropriées, ou simplement avec les doigts (fig. 90) . Mais lorsqu'ils sont adhérents, comme il arrive dans un grand nombre d'annexites, il peut être difficile et parfois même

LHYSTKRECTOMIK

dangereux de les attirer vers le bas. Nous verrons plus loin, dans ces conditions, ce qu'il convient de faire.

Quand les annexes sont mobiles et facilement abaissables, le reste de lopéralion n'est plus qu'un jeu. Une pince à mors courts et puissants, engagée de bas en haut contre le col utérin, saisit la moitié inférieure du ligament large gauche, dans laquelle se trouve Tartère utérine (fjg. 91).

L'index et le médius de la main gauche, introduits de haut en bas derrière Tutérus, vont écarter les intestins, déjà protégés d'ailleurs par une compresse montée, et reconnaître le mors postérieur de la pince, de façon à le guider et à éviter tout accident.

Une pince identique, engagée cette fois de haut en bas, en dehors des annexes, saisit la moitié supérieure. Les mors des deux pinces doivent chevaucher Tun sur l'autre, de façon à ce qu'il n'y ait entre elles aucune partie du ligament large exempte de pression (fig. 92). En quelques coups de ciseaux donnés entre les pinces et le bord de l'utérus, on

Fi». 92. — Destinée à inonlicr le ohevauohoniont des ])inces.

nySTLIREGTOMÏE VAr,lNAi:E Ul

coupe Iti ligciment large gauche, j^ulérus, qu'il est maÎDlenant facile de porter en tous sens, ne lient plus que par le ligament large droiï. Deux pinces chevauchantes sont mises comme précédemment, Tune sur la moitié inférieure, raiilrc sur la moitié

Fiu

supérieure du ligament large, en dehors des annexes. Le hgameot large est sectionné et Topération est terminée (fig. 03i.

Il ne reste plus qu'à vérifier avec soin Thémostase, et a garnir le vagin de mèches stérilisées pour éviter i'issuu des intestins et pour protéger

138 LUYSTÉRECTOMIK

les parois vaginales contre la meurtrissure des pinces.

Je considère les pinces à demeure comme supérieures aux ligatures perdues. Elles sont d'un usage plus facile et plus général, car dans les cas où Tutérus s'abaisse mal, elles sont souvent seules applicables. Mais dans les cas très faciles où les ligaments larges se laissent distendre et où ils sont encore assez souples, je n'ai aucune objection ù faire à la méthode des ligatures. Dans ces conditions, dès que l'utérus est extériorisé, au lieu de mettre des pinces sur le ligament large, on place successivement, avec une aiguille passant dans l'intérieur des tissus, pour éviter tout glissement, deux ou mieux trois ligatures étagées. Tune en bas sur l'utérine, l'autre en haut sur le pédicule utéroovarien, la troisième au centre et chevauchant sur les deux précédentes, sur l'étage moyen du ligament large.

Les catguts de droite peuvent être ensuite réunis à ceux de gauche, de façon à rapprocher transversalement les deux ligaments larges et à constituer au fond du vagin un plan résistant qui le ferme dans une certaine mesure, s'oppose à l'issue des intestins et contribue à la restauration fonctionnelle ^ du plancher pelvien.

IIYSTERECTOMIE VAGINALE 13V)

Telle est la marche d'une hystérectomie vaginale par hémisection antérieure dans un cas type. Quand Tutérus est très mobile, quand il se laisse abaisser sans difficultés, quand il n'y a aucune adhérence des annexes aux parties voisines, cette opération peut se faire en deux minutes à peine. Parfois même elle est encore plus simple que je ne l'ai dit, et l'hémisection antérieure peut être inutile. Une pince, saisissant à même la paroi utérine antérieure au niveau de sa partie moyenne, suffit à fléchir Tutérus et à Textérioriser.

Mais il est bien plus commun de rencontrer des difficultés plus ou moins grandes et qui tiennent soit au volume de Tutérus, comme dans les fibromes, soit à ses adhérences profondes, comme dans les annexites et les suppurations pelviennes, soit enfin à sa friabilité, comme dans le cancer ou l'infection puerpérale.

Il faut alors connaître d'autres manœuvres, d'autres procédés, parfois même d'autres artifices, et savoir les employer, de façon à pouvoir toujours mener à bien cette opération qui, dans cerlains cas, peut accumuler toutes les difficultés, et devenir peut-être celle de toute la chirurgie qui demande le plus d'énergie, de patience et d'habileté.

Quand l'utérus, bien que s'étant laissé extério-

110 L'ilYSTEREGTOMIE

riser, comme je Tai dit plus haut, s'arrête, lorsqu'il descend mal et qu'on éprouve des difficultés à introduire derrière lui les doigts qui vont rechercher les annexes et guider les mors des pinces, il est souvent utile de compléter la section de l'utérus en divisant, de haut en bas cette fois, la paroi postérieure jusqu'au col. Lorsque lutérus est ainsi coupé en deux, chacune des moitiés attenant au ligament large correspondant se laisse plus facilement attirer, mobiliser en tous sens, et l'isolement des annexes et le placement des pinces peut devenir beaucoup plus facile. C'est une manœuvre simple et excellente.

D. — Procédé de Second. — Lorsque l'utérus ne se laisse pas abaisser à cause des adhérences pathologiques intra-pelviennes, les difficultés augmentent. On s'en rend compte dès le début de l'opération. On peut alors faciliter la descente par le procédé de SegomL Celui-ci augmente la brèche vaginale par une petite incision transversale, d'ailleurs souvent inutile, et qui tombe de chaque côté du col sur l'incision circulaire. Il isole alors avec soin, de chaque côté du col, les tissus péri-utérins qui contiennent en même temps l'étage inférieur du ligament large avec l'artère utérine, et la partie inférieure du ligament utéro-sacré du même côté.

IIYSTEREGTOMIK VAGINALE 141

Ce sont bien souvent ces ligaments utéro-sacrés, plus ou moins enflammés et rétractés, qui s'opposent à l'abaissement de Tutérus. Une pince à mors courts saisit les tissus de chaque côté du col et un

il/..:.

Fig. 94. ^ Pincement de l'étage inlLTieui' du ligament laigc et de l'artère utérine.

coup de ciseaux les tranche entre le col et la pince (fig. 94, 95). Souvent, sous Tinfluence de cette simple section, le col utérin s'abaisse de deux ou trois centimètres et l'opération se poursuit dans des conditions bien meilleures. C'est donc une manœuvre qu'il faut connaître et qu'il faut

142 L'HYSTEREGTOMIE

employer lorsque, dès le début de Topération, après la désinserlion du vagin, l'utérus s'abaisse mal.